老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的現(xiàn)況及其影響因素調(diào)查

楊娜

全髖關節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床治療股骨頸骨折等疾病的重要術(shù)式，能改善受損髖關節(jié)功能，具有較好的臨床療效[1-2]。THA雖能實現(xiàn)對病變關鍵部位的替換，但功能恢復仍較大程度依賴于康復訓練，胡闖等[3]研究顯示，初次全髖關節(jié)置換術(shù)患者臨床療效受多因素影響，包含術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復鍛煉等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后患者多伴有不同程度的運動恐懼心理，導致術(shù)后康復訓練延遲，機體處于“病廢”狀態(tài)，術(shù)后康復進程緩慢[4]。為緩解老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者對術(shù)后康復運動的恐懼情緒，本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析，篩選老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的影響因素，并確定護理策略。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取我院2021年4月—2022年3月收治的全髖關節(jié)置換術(shù)患者為調(diào)查對象，根據(jù)粗略抽樣法計算研究樣本量，即樣本量為變量因子的5～10倍，研究人員通過對患者臨床資料的分析、整理，結(jié)合同類研究所涉變量因子，確定納入研究變量數(shù)為13個，樣本范圍65～130例，考慮失訪對研究結(jié)果的影響，按20%的失訪率校正樣本量，則有（65～130）（1+20%）=78～156例，確定樣本量為176例，符合要求。納入條件：符合全髖關節(jié)置換術(shù)適應證；年齡≥65歲；單側(cè)、首次手術(shù)患者；手術(shù)過程順利，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；患者具備基礎的閱讀、理解能力；術(shù)前TSK評分小于37分；患者對研究知情，自愿參與。排除條件：伴有重要臟器功能異常；合并其他骨科疾??；既往有下肢手術(shù)史；研究期間再行外科手術(shù)；既往有精神疾病史；臨床資料缺失。

1.2 調(diào)查方法

（1）成立調(diào)查組：小組成員4名，工作年限大于5年，護師及以上職稱，熟悉調(diào)查問卷或量表，具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析能力且對研究有興趣。護士入組后，組織開展規(guī)范化培訓，科室護士長主持培訓工作，通過現(xiàn)場演示法培訓調(diào)查話術(shù)、量表評價或問卷調(diào)查方法、數(shù)據(jù)收集錄入方法等，培訓結(jié)束后觀看護士演示操作，明確問題并糾正，統(tǒng)一調(diào)查操作。

（2）資料收集及量表評價：調(diào)查人員回顧分析患者臨床資料，即從醫(yī)院病例管理系統(tǒng)調(diào)取研究對象病歷、手術(shù)記錄等，將其錄入一般資料問卷，該過程遵循雙人核查制度，即2名研究人員分別負責資料讀取、錄入，資料讀取人員在讀取原始資料中信息的同時，監(jiān)督信息錄入操作，確保錄入信息與原始資料中信息一致，錄入完成后兩人交換工作，再次核查錄入信息。量表評價前，調(diào)查人員需向患者說明本研究的目的、方法，介紹量表結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及評價方法，根據(jù)量表條目提問，結(jié)合患者回答填表，評價結(jié)束后將量表交予患者，以核對量表評價與其觀點是否一致，確認無誤后，整理量表評價內(nèi)容。

1.3 調(diào)查工具與內(nèi)容

（1）一般資料問卷：問卷調(diào)查項目有性別、年齡、文化水平、醫(yī)療費用支付、家庭人均月收入、主要照顧者、BMI、手術(shù)部位、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復指導等。

（2）中文版恐動癥評估簡表（TSK）：采用中文版恐動癥評估簡表實施評價，量表共17個評價條目，其中正向計分條目13個、反向計分條目4個，條目評價均采取4級評分法，包括嚴重反對、反對、同意、完全同意，分值范圍1～4分（反向計分則為4分、3分、2分、1分），量表總分為68分，評分越大則運動恐懼水平越高，如評分＞37分，則患者有運動恐懼；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.778，重測信度為0.860[5-6]。

（3）視覺模擬評分法（VAS）：研究采用視覺模擬評分法評估患者疼痛程度，向患者發(fā)放VAS評價游標尺，尺上標有數(shù)字0～10，數(shù)值越大則疼痛越嚴重，0分為無痛感，10分為劇烈疼痛，根據(jù)VAS評分將疼痛劃分為不同程度，＜4分則無或輕度，≥4分則中重度[7-8]。

（4）運動自我效能量表（SEE）：研究采用運動自我效能量表評價患者參與康復運動的信心程度，該量表僅有1個維度，共9個評價條目，條目評價均采取11級評分法，包括“毫無信心”至“非常自信”，對應分值為0～10分，采用條目平均分計分，分值為0～10分，評分越大則運動自我效能水平越高；如評分＜6分則低水平，6～8分為中等水平，＞8分則高水平。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.915[9-10]。

（5）自我感受負擔量表（SPBS）：研究采用自我感受負擔量表對患者術(shù)后自我感受負擔水平實施評估，量表分為身體負擔、情感負擔、經(jīng)濟負擔3個維度，共10個評價條目，條目評價有從不、偶爾、部分時候、大部分時候、總是5級，分值1～5分，評分越大則自我感受負擔越重，根據(jù)評分對自我感受負擔水平實施劃分，40～50分則重度，20～39分則中度，＜20分則輕度或無。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910[11]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用“頻數(shù)（百分率）”描述，組間比較采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的分析因素進行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的單因素分析

TSK量表評價得到，伴有康復運動恐懼（＞37分）的患者共48例，發(fā)生率為27.27%。單因素分析顯示，老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的相關因素有年齡、文化水平、家庭人均月收入、BMI、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復指導、術(shù)后疼痛狀況、運動自我效能、自我感受負擔（P＜0.05）。見表1。

表1 影響老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的單因素分析

2.2 變量賦值表（表2）

表2 變量賦值表

2.3 影響老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的多因素Logistic回歸分析

本研究確定因變量為是否有康復運動恐懼，自變量為單因素分析得到的運動恐懼相關因素，據(jù)此構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的影響因素有年齡、文化水平、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復指導、術(shù)后疼痛狀況、運動自我效能、自我感受負擔（P＜0.05）。見表3。

表3 影響老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者康復運動恐懼受多因素影響

3.1.1 年齡 劉文輝等[12]研究顯示，年齡是全髖關節(jié)置換術(shù)后快速康復的影響因素之一，老年患者器官功能呈退行性變化，代謝功能下降，加之骨質(zhì)疏松明顯，全髖關節(jié)置換術(shù)患者恢復進程緩慢，部分患者擔心因康復運動引起疼痛或影響骨折愈合，出現(xiàn)不同程度的運動恐懼，導致康復運動依從性下降，進一步影響到康復進程，形成惡性循環(huán)。

3.1.2 初中及以下文化水平、術(shù)后未接受康復指導 本研究中初中及以下文化水平患者占比達到了73.86%（130/176），因文化水平限制，患者所接觸到的健康知識有限，且學習健康知識的能力差，加之部分患者術(shù)后未及時接受康復指導，導致其參與康復運動的積極性下降[13]；王冰等[14]研究顯示，術(shù)后康復指導或康復護理宣教是老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者了解疾病、獲取康復知識的重要渠道，經(jīng)指導使患者充分了解康復運動中的常見問題，明確康復運動對全髖關節(jié)置換術(shù)后功能恢復的促進作用，可一定程度上緩解運動恐懼。

3.1.3 術(shù)后跌倒史 全髖關節(jié)置換術(shù)后康復運動是一個復雜而動態(tài)的過程，加之對植入假體不適應，患者術(shù)后疼痛不適感強烈，如缺乏有效防護或支撐，康復運動中患者極易出現(xiàn)跌倒事件，會加重患者跌倒恐懼心理。韋瑋等[15]研究顯示，跌倒史是全膝或全髖關節(jié)置換后老年人首次活動時跌倒恐懼的影響因素，有跌倒史患者中跌倒恐懼發(fā)生率為75.46%，此類患者康復期運動恐懼更為嚴重，與本研究結(jié)論一致。

3.1.4 術(shù)后中重度疼痛 葉麗麗等[16]研究顯示，首次全髖關節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后2周疼痛發(fā)生率為20.18%，術(shù)后疼痛發(fā)生的影響因素可分為關節(jié)內(nèi)、關節(jié)外及其他3類，其中關節(jié)內(nèi)因素以假體脫位、松動及感染為主，而關節(jié)外因素以異位骨化等疾病為主，其他因素則有精神心理等因素。研究調(diào)查顯示，因術(shù)后疼痛因素干擾，全髖關節(jié)置換術(shù)患者易對疼痛產(chǎn)生錯誤認知，認為術(shù)后康復運動會造成假體脫位或松動，進而加重疼痛感，或認為康復運動期疼痛預示關節(jié)再次受損，故對康復運動有強烈的抵觸情緒，恐懼康復運動。

3.1.5 運動自我效能低水平 運動自我效能反映了個體遭遇阻礙時開展運動的信心，運動自我效能水平越低，則患者參與運動的信心不足，全髖關節(jié)置換術(shù)前因關節(jié)障礙，患者運動功能受限，難以正常開展日?；顒?，運動信心不足，而全髖關節(jié)置換術(shù)后植入假體不適感、疼痛感相對較強，患者缺乏積極應對康復運動的信心，故面對康復運動多采取回避或屈服態(tài)度，運動恐懼情緒嚴重。

3.1.6 中重度自我感受負擔 老年全髖關節(jié)置換術(shù)后康復進程長，患者及家庭所承擔的經(jīng)濟壓力、心理壓力、照護壓力相對偏大，導致其自我感受負擔重。因部分老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者對術(shù)后康復運動、疼痛缺乏正確認知，認為康復運動會造成新?lián)p傷，影響康復進程，導致家庭成員承擔新的經(jīng)濟或照護負擔，故術(shù)后更傾向于臥床休息，以避免產(chǎn)生新的損傷。

3.2 護理對策

3.2.1 漸進式康復訓練 術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應及相關并發(fā)癥，護理人員指導患者開展早期康復運動，包括踝泵運動、股四頭肌等長收縮、下肢活動訓練、髖關節(jié)外展訓練等，每天4～6組，每組6次；術(shù)后第3天起，評估患者生命體征、手術(shù)切口愈合、疼痛狀況，針對良好患者增加康復運動項目，指導開展直腿抬高訓練、臀肌訓練，每天4～6組，每組6次；術(shù)后第5天起，指導開展平臥位漸進負重關節(jié)活動訓練、過渡式下床活動（坐位-輔助站立位-獨立行走）等，根據(jù)患者狀況靈活調(diào)整每次運動時長。

3.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后第1天起，護理人員間隔6 h采用VAS評分法評估全髖關節(jié)置換術(shù)患者疼痛1次，根據(jù)評分對患者實施疼痛分級管理，如VAS＞6分，則酌情采用藥物鎮(zhèn)痛治療，如肌內(nèi)注射哌替啶50 mg，VAS≤6分，則實施100 Hz電刺激鎮(zhèn)痛療法。采用TENS儀器實施100 Hz電刺激鎮(zhèn)痛治療，采用醫(yī)用酒精擦拭手術(shù)切口周圍皮膚，而后將儀器4個電極片分別粘貼在手術(shù)切口周圍，設置治療頻率為100 Hz，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)刺激電流大小，范圍15～40 mA，每次干預30～40 min，每天早晚各1次，連續(xù)干預至患者出院。

綜上所述，老年全髖關節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復運動階段仍伴有不同程度的運動恐懼，且其影響因素復雜，臨床應實施漸進式康復訓練，強化疼痛管理，降低患者運動恐懼水平。后續(xù)將進一步跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進。