老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的現(xiàn)況及其影響因素調(diào)查

楊娜

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床治療股骨頸骨折等疾病的重要術(shù)式，能改善受損髖關(guān)節(jié)功能，具有較好的臨床療效[1-2]。THA雖能實(shí)現(xiàn)對(duì)病變關(guān)鍵部位的替換，但功能恢復(fù)仍較大程度依賴于康復(fù)訓(xùn)練，胡闖等[3]研究顯示，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床療效受多因素影響，包含術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后患者多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)恐懼心理，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練延遲，機(jī)體處于“病廢”狀態(tài)，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢[4]。為緩解老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼情緒，本研究通過(guò)單因素分析、多因素Logistic回歸分析，篩選老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素，并確定護(hù)理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取我院2021年4月—2022年3月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)粗略抽樣法計(jì)算研究樣本量，即樣本量為變量因子的5～10倍，研究人員通過(guò)對(duì)患者臨床資料的分析、整理，結(jié)合同類研究所涉變量因子，確定納入研究變量數(shù)為13個(gè)，樣本范圍65～130例，考慮失訪對(duì)研究結(jié)果的影響，按20%的失訪率校正樣本量，則有（65～130）（1+20%）=78～156例，確定樣本量為176例，符合要求。納入條件：符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；年齡≥65歲；單側(cè)、首次手術(shù)患者；手術(shù)過(guò)程順利，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；患者具備基礎(chǔ)的閱讀、理解能力；術(shù)前TSK評(píng)分小于37分；患者對(duì)研究知情，自愿參與。排除條件：伴有重要臟器功能異常；合并其他骨科疾病；既往有下肢手術(shù)史；研究期間再行外科手術(shù)；既往有精神疾病史；臨床資料缺失。

1.2 調(diào)查方法

（1）成立調(diào)查組：小組成員4名，工作年限大于5年，護(hù)師及以上職稱，熟悉調(diào)查問(wèn)卷或量表，具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能力且對(duì)研究有興趣。護(hù)士入組后，組織開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，科室護(hù)士長(zhǎng)主持培訓(xùn)工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示法培訓(xùn)調(diào)查話術(shù)、量表評(píng)價(jià)或問(wèn)卷調(diào)查方法、數(shù)據(jù)收集錄入方法等，培訓(xùn)結(jié)束后觀看護(hù)士演示操作，明確問(wèn)題并糾正，統(tǒng)一調(diào)查操作。

（2）資料收集及量表評(píng)價(jià)：調(diào)查人員回顧分析患者臨床資料，即從醫(yī)院病例管理系統(tǒng)調(diào)取研究對(duì)象病歷、手術(shù)記錄等，將其錄入一般資料問(wèn)卷，該過(guò)程遵循雙人核查制度，即2名研究人員分別負(fù)責(zé)資料讀取、錄入，資料讀取人員在讀取原始資料中信息的同時(shí)，監(jiān)督信息錄入操作，確保錄入信息與原始資料中信息一致，錄入完成后兩人交換工作，再次核查錄入信息。量表評(píng)價(jià)前，調(diào)查人員需向患者說(shuō)明本研究的目的、方法，介紹量表結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法，根據(jù)量表?xiàng)l目提問(wèn)，結(jié)合患者回答填表，評(píng)價(jià)結(jié)束后將量表交予患者，以核對(duì)量表評(píng)價(jià)與其觀點(diǎn)是否一致，確認(rèn)無(wú)誤后，整理量表評(píng)價(jià)內(nèi)容。

1.3 調(diào)查工具與內(nèi)容

（1）一般資料問(wèn)卷：?jiǎn)柧碚{(diào)查項(xiàng)目有性別、年齡、文化水平、醫(yī)療費(fèi)用支付、家庭人均月收入、主要照顧者、BMI、手術(shù)部位、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。

（2）中文版恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表（TSK）：采用中文版恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表實(shí)施評(píng)價(jià)，量表共17個(gè)評(píng)價(jià)條目，其中正向計(jì)分條目13個(gè)、反向計(jì)分條目4個(gè)，條目評(píng)價(jià)均采取4級(jí)評(píng)分法，包括嚴(yán)重反對(duì)、反對(duì)、同意、完全同意，分值范圍1～4分（反向計(jì)分則為4分、3分、2分、1分），量表總分為68分，評(píng)分越大則運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高，如評(píng)分＞37分，則患者有運(yùn)動(dòng)恐懼；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.778，重測(cè)信度為0.860[5-6]。

（3）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，向患者發(fā)放VAS評(píng)價(jià)游標(biāo)尺，尺上標(biāo)有數(shù)字0～10，數(shù)值越大則疼痛越嚴(yán)重，0分為無(wú)痛感，10分為劇烈疼痛，根據(jù)VAS評(píng)分將疼痛劃分為不同程度，＜4分則無(wú)或輕度，≥4分則中重度[7-8]。

（4）運(yùn)動(dòng)自我效能量表（SEE）：研究采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表評(píng)價(jià)患者參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心程度，該量表僅有1個(gè)維度，共9個(gè)評(píng)價(jià)條目，條目評(píng)價(jià)均采取11級(jí)評(píng)分法，包括“毫無(wú)信心”至“非常自信”，對(duì)應(yīng)分值為0～10分，采用條目平均分計(jì)分，分值為0～10分，評(píng)分越大則運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高；如評(píng)分＜6分則低水平，6～8分為中等水平，＞8分則高水平。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.915[9-10]。

（5）自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）：研究采用自我感受負(fù)擔(dān)量表對(duì)患者術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)水平實(shí)施評(píng)估，量表分為身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，共10個(gè)評(píng)價(jià)條目，條目評(píng)價(jià)有從不、偶爾、部分時(shí)候、大部分時(shí)候、總是5級(jí)，分值1～5分，評(píng)分越大則自我感受負(fù)擔(dān)越重，根據(jù)評(píng)分對(duì)自我感受負(fù)擔(dān)水平實(shí)施劃分，40～50分則重度，20～39分則中度，＜20分則輕度或無(wú)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910[11]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)（百分率）”描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的單因素分析

TSK量表評(píng)價(jià)得到，伴有康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼（＞37分）的患者共48例，發(fā)生率為27.27%。單因素分析顯示，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的相關(guān)因素有年齡、文化水平、家庭人均月收入、BMI、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后疼痛狀況、運(yùn)動(dòng)自我效能、自我感受負(fù)擔(dān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的單因素分析

2.2 變量賦值表（表2）

表2 變量賦值表

2.3 影響老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的多因素Logistic回歸分析

本研究確定因變量為是否有康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼，自變量為單因素分析得到的運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)因素，據(jù)此構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素有年齡、文化水平、術(shù)后跌倒史、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后疼痛狀況、運(yùn)動(dòng)自我效能、自我感受負(fù)擔(dān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)恐懼受多因素影響

3.1.1 年齡 劉文輝等[12]研究顯示，年齡是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的影響因素之一，老年患者器官功能呈退行性變化，代謝功能下降，加之骨質(zhì)疏松明顯，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恢復(fù)進(jìn)程緩慢，部分患者擔(dān)心因康復(fù)運(yùn)動(dòng)引起疼痛或影響骨折愈合，出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)恐懼，導(dǎo)致康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性下降，進(jìn)一步影響到康復(fù)進(jìn)程，形成惡性循環(huán)。

3.1.2 初中及以下文化水平、術(shù)后未接受康復(fù)指導(dǎo) 本研究中初中及以下文化水平患者占比達(dá)到了73.86%（130/176），因文化水平限制，患者所接觸到的健康知識(shí)有限，且學(xué)習(xí)健康知識(shí)的能力差，加之部分患者術(shù)后未及時(shí)接受康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致其參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性下降[13]；王冰等[14]研究顯示，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)或康復(fù)護(hù)理宣教是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者了解疾病、獲取康復(fù)知識(shí)的重要渠道，經(jīng)指導(dǎo)使患者充分了解康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的常見(jiàn)問(wèn)題，明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的促進(jìn)作用，可一定程度上緩解運(yùn)動(dòng)恐懼。

3.1.3 術(shù)后跌倒史 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的過(guò)程，加之對(duì)植入假體不適應(yīng)，患者術(shù)后疼痛不適感強(qiáng)烈，如缺乏有效防護(hù)或支撐，康復(fù)運(yùn)動(dòng)中患者極易出現(xiàn)跌倒事件，會(huì)加重患者跌倒恐懼心理。韋瑋等[15]研究顯示，跌倒史是全膝或全髖關(guān)節(jié)置換后老年人首次活動(dòng)時(shí)跌倒恐懼的影響因素，有跌倒史患者中跌倒恐懼發(fā)生率為75.46%，此類患者康復(fù)期運(yùn)動(dòng)恐懼更為嚴(yán)重，與本研究結(jié)論一致。

3.1.4 術(shù)后中重度疼痛 葉麗麗等[16]研究顯示，首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后2周疼痛發(fā)生率為20.18%，術(shù)后疼痛發(fā)生的影響因素可分為關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外及其他3類，其中關(guān)節(jié)內(nèi)因素以假體脫位、松動(dòng)及感染為主，而關(guān)節(jié)外因素以異位骨化等疾病為主，其他因素則有精神心理等因素。研究調(diào)查顯示，因術(shù)后疼痛因素干擾，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者易對(duì)疼痛產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)造成假體脫位或松動(dòng)，進(jìn)而加重疼痛感，或認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)期疼痛預(yù)示關(guān)節(jié)再次受損，故對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)烈的抵觸情緒，恐懼康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

3.1.5 運(yùn)動(dòng)自我效能低水平 運(yùn)動(dòng)自我效能反映了個(gè)體遭遇阻礙時(shí)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)的信心，運(yùn)動(dòng)自我效能水平越低，則患者參與運(yùn)動(dòng)的信心不足，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前因關(guān)節(jié)障礙，患者運(yùn)動(dòng)功能受限，難以正常開(kāi)展日常活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)信心不足，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后植入假體不適感、疼痛感相對(duì)較強(qiáng)，患者缺乏積極應(yīng)對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心，故面對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)多采取回避或屈服態(tài)度，運(yùn)動(dòng)恐懼情緒嚴(yán)重。

3.1.6 中重度自我感受負(fù)擔(dān) 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)進(jìn)程長(zhǎng)，患者及家庭所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力、心理壓力、照護(hù)壓力相對(duì)偏大，導(dǎo)致其自我感受負(fù)擔(dān)重。因部分老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)、疼痛缺乏正確認(rèn)知，認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)造成新?lián)p傷，影響康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致家庭成員承擔(dān)新的經(jīng)濟(jì)或照護(hù)負(fù)擔(dān)，故術(shù)后更傾向于臥床休息，以避免產(chǎn)生新的損傷。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理人員指導(dǎo)患者開(kāi)展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、下肢活動(dòng)訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練等，每天4～6組，每組6次；術(shù)后第3天起，評(píng)估患者生命體征、手術(shù)切口愈合、疼痛狀況，針對(duì)良好患者增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，指導(dǎo)開(kāi)展直腿抬高訓(xùn)練、臀肌訓(xùn)練，每天4～6組，每組6次；術(shù)后第5天起，指導(dǎo)開(kāi)展平臥位漸進(jìn)負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、過(guò)渡式下床活動(dòng)（坐位-輔助站立位-獨(dú)立行走）等，根據(jù)患者狀況靈活調(diào)整每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)。

3.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后第1天起，護(hù)理人員間隔6 h采用VAS評(píng)分法評(píng)估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛1次，根據(jù)評(píng)分對(duì)患者實(shí)施疼痛分級(jí)管理，如VAS＞6分，則酌情采用藥物鎮(zhèn)痛治療，如肌內(nèi)注射哌替啶50 mg，VAS≤6分，則實(shí)施100 Hz電刺激鎮(zhèn)痛療法。采用TENS儀器實(shí)施100 Hz電刺激鎮(zhèn)痛治療，采用醫(yī)用酒精擦拭手術(shù)切口周圍皮膚，而后將儀器4個(gè)電極片分別粘貼在手術(shù)切口周圍，設(shè)置治療頻率為100 Hz，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)刺激電流大小，范圍15～40 mA，每次干預(yù)30～40 min，每天早晚各1次，連續(xù)干預(yù)至患者出院。

綜上所述，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)階段仍伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)恐懼，且其影響因素復(fù)雜，臨床應(yīng)實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化疼痛管理，降低患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平。后續(xù)將進(jìn)一步跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改進(jìn)。