行為轉(zhuǎn)變理論飲食護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

趙世潔 朱梅

胃癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，手術(shù)是其主要治療手段，可有效切除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者生存期限。但胃癌術(shù)后患者存在機(jī)體代謝改變、胃腸道切除或改道、胃液丟失等問(wèn)題，可引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。相關(guān)研究顯示[1-2]，約40.0%～80.0%的胃癌術(shù)后患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響后續(xù)抗腫瘤治療計(jì)劃的順利實(shí)施，而且降低患者的生存質(zhì)量。因此，近年來(lái)臨床上不斷強(qiáng)調(diào)胃癌患者的飲食護(hù)理。以往臨床上多實(shí)施常規(guī)飲食指導(dǎo)，難以滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論（TTM）的飲食護(hù)理以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)，引導(dǎo)患者逐步形成、維持健康飲食意識(shí)與行為，可為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持[3-4]。近年來(lái)，TTM飲食護(hù)理逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床干預(yù)中，但在胃癌術(shù)后干預(yù)中的應(yīng)用研究相對(duì)較少，尚未建立胃癌術(shù)后的TTM飲食護(hù)理模式，本院腫瘤內(nèi)科近年來(lái)將基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年1月在本院腫瘤內(nèi)科治療的胃癌術(shù)后患者100例為研究對(duì)象，納入條件：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（2021版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已成功接受手術(shù)治療；預(yù)計(jì)生存期限＞6個(gè)月；年齡＞18歲，且＜70歲；能獨(dú)立閱讀，認(rèn)知、溝通能力正常。排除條件：出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；腫瘤確定或懷疑肝臟轉(zhuǎn)移；近期經(jīng)歷其他重大精神創(chuàng)傷；合并精神疾??；臥床，不可自主活動(dòng)；近期接受白蛋白、血漿輸注治療。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡38～65歲，平均51.50±7.54歲；手術(shù)方式：21例接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，17例接受近端胃切除術(shù)，12例接受全胃切除術(shù)。觀察組中男27例，女23例；年齡39～65歲，平均52.00±7.52歲；手術(shù)方式：20例接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，18例接受近端胃切除術(shù)，12例接受全胃切除術(shù)。兩組患者性別、年齡及手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者均知情同意并簽字。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 展開(kāi)常規(guī)護(hù)理，包括介紹胃癌術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等，指導(dǎo)患者合理選擇食物，并展開(kāi)心理干預(yù)，予以安撫與鼓勵(lì)、介紹預(yù)后良好病例等方式增強(qiáng)康復(fù)信心。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上展開(kāi)基于TTM的飲食護(hù)理。

（1）無(wú)意圖期飲食護(hù)理：實(shí)施全面的胃癌術(shù)后飲食健康宣教，通過(guò)飲食健康教育講座、飲食健康教育宣傳冊(cè)、面對(duì)面宣教等方式介紹胃癌術(shù)后飲食知識(shí)，包括注意事項(xiàng)、常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分、胃癌術(shù)后飲食原則與要求等，使患者形成健康飲食意識(shí)。

（2）意圖期飲食護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，了解其營(yíng)養(yǎng)需求、飲食習(xí)慣、飲食自主管理能力等，與患者共同制訂飲食行為改變計(jì)劃，鼓勵(lì)其自主進(jìn)行飲食管理。

（3）準(zhǔn)備期飲食護(hù)理：胃癌術(shù)后發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者自行閱讀，并通過(guò)視頻、圖片等方式介紹每日能量計(jì)算方法、體質(zhì)量管理方法、每日食物總份數(shù)計(jì)算方法等。

（4）行動(dòng)期飲食護(hù)理：依據(jù)患者病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣等制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)方案，確定每日能量需求量、每日食物總份數(shù)、不同能量食物交換份數(shù)分配，指導(dǎo)患者依據(jù)同類熱卡替換原則對(duì)食譜進(jìn)行替換，保持多樣化膳食。首先，注意術(shù)后合并癥，預(yù)防傾倒癥候群，忌食牛奶、高碳水化合物、糖等食物，雞蛋、瘦肉等高蛋白食物可適當(dāng)食用，同時(shí)，日常飲食中將液體、固體食物分開(kāi)進(jìn)食，間隔0.5～1 h，盡量采用半臥位、坐位進(jìn)食，并遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑、維生素等；其次，堅(jiān)持少食多餐原則，食物烹飪以蒸煮為主，烹調(diào)軟爛，減少食物中的粗纖維含量，進(jìn)食速度宜緩，食物不宜過(guò)硬、過(guò)燙、過(guò)粗糙；最后，以營(yíng)養(yǎng)豐富、可提高免疫力的食物為主，如山藥、薏米，牛肉、雞肉等，有貧血者可適量食用蜂蜜、香蕉、薺菜等，有惡心嘔吐者可多食橘子、柚子、無(wú)花果、梨等食物，禁止食用發(fā)霉變質(zhì)、高鹽、刺激性強(qiáng)的食物，少食或不食熏烤、腌制食物。

（5）維持期飲食護(hù)理：定期隨訪患者至術(shù)后6個(gè)月，了解其飲食方案實(shí)施情況、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況等，依據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，期間注意及時(shí)肯定患者飲食行為，予以正面評(píng)價(jià)，使其能夠堅(jiān)持維持健康飲食行為。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平：干預(yù)前后，通過(guò)消化系統(tǒng)腫瘤患者知識(shí)-態(tài)度-行為問(wèn)卷（DCNKAPQ）調(diào)查兩組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平。問(wèn)卷包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)（條目17個(gè)）、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度（條目5個(gè)）、營(yíng)養(yǎng)行為（條目8個(gè)），營(yíng)養(yǎng)知識(shí)維度各條目回答正確計(jì)1分，不回答或回答錯(cuò)誤計(jì)0分，營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)行為各條目行Linket 0～4分計(jì)分，得分越高，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平更高[6]。

（2）機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平：干預(yù)前后，采集兩組患者空腹靜脈血液標(biāo)本，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（ALB）水平。同時(shí)，干預(yù)前、后，通過(guò)患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（PG-SGA）評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況，體質(zhì)量丟失[7]，依據(jù)近1個(gè)月體質(zhì)量丟失情況計(jì)0～4分；疾病與年齡，年齡≥65歲計(jì)1分；惡性腫瘤計(jì)1分 ；代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查依據(jù)程度計(jì)0～3分?？偡?～1分為A級(jí)，表示營(yíng)養(yǎng)良好，2～8分為B級(jí)，表示中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良，≥9分為C級(jí)，表示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）預(yù)后情況：干預(yù)后，采用胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（QLQ-STO22）評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后情況，問(wèn)卷包括吞咽困難（條目4個(gè)）、胃部疼痛（條目4個(gè)）、呃逆（條目3個(gè)）、飲食受限（條目4個(gè)）、焦慮（條目3個(gè)）、口干（條目1個(gè)）、味覺(jué)（條目1個(gè)）、身體外觀（條目1個(gè)）、脫發(fā)（條目1個(gè)）9個(gè)維度，各條目行Likert 1～4分評(píng)分，得分越高，生活質(zhì)量越差[8]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t或t’檢驗(yàn);等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組DCNKAPQ各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組DCNKAPQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組的PAB、ALB水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PAB、ALB水平均比對(duì)照組高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組干預(yù)前的PG-SGA營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PG-SGA營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表3 兩組PG-SGA營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較

干預(yù)后，觀察組的QLQ-STO22各維度評(píng)分均比對(duì)照組低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

續(xù)表

3 討論

胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率居于第5位，病死率居于第3位，手術(shù)是當(dāng)前最為有效的治療方法，但手術(shù)導(dǎo)致的胃腸道切除、胃液丟失等可直接引發(fā)營(yíng)養(yǎng)消化、吸收障礙，致使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[9]。不僅如此，大部分胃癌術(shù)后患者需接受化療，而化療藥物產(chǎn)生的毒副作用可引發(fā)惡心嘔吐、腹瀉、厭食等不良反應(yīng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良[10]。胃癌術(shù)后患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增大腫瘤擴(kuò)張、感染風(fēng)險(xiǎn)，并影響治療計(jì)劃的順利實(shí)施，從而引發(fā)不良預(yù)后[11-12]。因此，臨床上應(yīng)不斷提升對(duì)胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注程度，通過(guò)制訂個(gè)體化、專業(yè)化飲食指導(dǎo)，使患者積極轉(zhuǎn)變飲食行為，以滿足其長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)需求，進(jìn)一步改善預(yù)后。

基于TTM的飲食護(hù)理融入TTM理念，將患者飲食行為轉(zhuǎn)變分作無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持5個(gè)階段，通過(guò)實(shí)施意識(shí)提高、情感喚起、關(guān)系幫助等護(hù)理，使患者逐漸形成并維持利于健康的飲食行為方式[13]。本次研究將此護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后DCNKAPQ各維度評(píng)分比對(duì)照組高，PAB、ALB水平也較對(duì)照組高，且干預(yù)后觀察組PG-SGA營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)胃癌術(shù)后患者實(shí)施基于TTM的飲食護(hù)理可有效提升其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，并進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況?；赥TM的飲食護(hù)理在無(wú)意圖期對(duì)患者展開(kāi)全面的胃癌術(shù)后飲食健康宣教，可使患者健康飲食意識(shí)初步形成；意圖期通過(guò)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、飲食自主管理能力等評(píng)估，并共同制訂飲食計(jì)劃，可促進(jìn)患者飲食轉(zhuǎn)變意識(shí)與行為形成；準(zhǔn)備期通過(guò)發(fā)放胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊(cè)，并介紹每日能量計(jì)算方法、體質(zhì)量管理方法等，可豐富患者飲食管理知識(shí)儲(chǔ)備；行動(dòng)期通過(guò)制訂針對(duì)性飲食方案，指導(dǎo)患者保持多樣化膳食，詳細(xì)介紹適宜多食、應(yīng)忌食或少食的食物，并講解飲食原則、烹飪?cè)瓌t等，可促進(jìn)患者形成健康的飲食行為；維持期則通過(guò)隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，及給予患者鼓勵(lì)及肯定，可督促其維持健康飲食行為。通過(guò)以上各個(gè)階段飲食護(hù)理的實(shí)施，患者掌握了正確且全面的胃癌術(shù)后飲食知識(shí)，主動(dòng)調(diào)整自身飲食行為，減少不良飲食習(xí)慣，減輕腸胃負(fù)擔(dān)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效攝取與消化，從而達(dá)到有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況的效果。

胃癌術(shù)后患者存在胃腸道重建問(wèn)題，可直接影響消化吸收功能，加之患者飲食知識(shí)匱乏，盲目忌口或進(jìn)補(bǔ)，可增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，降低其生存質(zhì)量[14]?；诖?，研究認(rèn)為胃癌術(shù)后干預(yù)應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)師參與，通過(guò)實(shí)施針對(duì)性飲食干預(yù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后[15]。本次研究中，觀察組干預(yù)后QLQ-STO22各維度評(píng)分均比對(duì)照組低，提示基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中可有效改善其預(yù)后。基于TTM的飲食護(hù)理無(wú)意圖期注重健康飲食意識(shí)的重建與培養(yǎng)，意圖期注重鞏固其健康飲食意識(shí)，并促進(jìn)飲食行為轉(zhuǎn)變初步形成，準(zhǔn)備期注重飲食轉(zhuǎn)變計(jì)劃實(shí)施的準(zhǔn)備，行動(dòng)期則注重健康飲食行為的實(shí)施，維持階段注重健康飲食行為的維持。通過(guò)基于TTM飲食護(hù)理使患者得到專業(yè)、規(guī)范的飲食照護(hù)，并主動(dòng)轉(zhuǎn)變飲食行為方式，維持健康的飲食行為，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)狀況改善，減輕營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生的不良影響，從而促進(jìn)其預(yù)后。

綜上所述，基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后，然而，此次研究存在樣本量少、未納入更多客觀性指標(biāo)等不足，后續(xù)需進(jìn)一步增加樣本量及觀察指標(biāo)，以客觀探討基于TTM的飲食護(hù)理在胃癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值。