趙世潔 朱梅
胃癌為消化系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤,手術(shù)是其主要治療手段,可有效切除腫瘤病灶,延長患者生存期限。但胃癌術(shù)后患者存在機(jī)體代謝改變、胃腸道切除或改道、胃液丟失等問題,可引發(fā)營養(yǎng)不良。相關(guān)研究顯示[1-2],約40.0%~80.0%的胃癌術(shù)后患者存在營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良不僅影響后續(xù)抗腫瘤治療計(jì)劃的順利實(shí)施,而且降低患者的生存質(zhì)量。因此,近年來臨床上不斷強(qiáng)調(diào)胃癌患者的飲食護(hù)理。以往臨床上多實(shí)施常規(guī)飲食指導(dǎo),難以滿足患者機(jī)體營養(yǎng)需求。基于行為轉(zhuǎn)變理論(TTM)的飲食護(hù)理以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo),引導(dǎo)患者逐步形成、維持健康飲食意識(shí)與行為,可為患者提供充足的營養(yǎng)支持[3-4]。近年來,TTM飲食護(hù)理逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床干預(yù)中,但在胃癌術(shù)后干預(yù)中的應(yīng)用研究相對(duì)較少,尚未建立胃癌術(shù)后的TTM飲食護(hù)理模式,本院腫瘤內(nèi)科近年來將基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中。
選取2020年1月—2022年1月在本院腫瘤內(nèi)科治療的胃癌術(shù)后患者100例為研究對(duì)象,納入條件:符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南(2021版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且已成功接受手術(shù)治療;預(yù)計(jì)生存期限>6個(gè)月;年齡>18歲,且<70歲;能獨(dú)立閱讀,認(rèn)知、溝通能力正常。排除條件:出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥;腫瘤確定或懷疑肝臟轉(zhuǎn)移;近期經(jīng)歷其他重大精神創(chuàng)傷;合并精神疾?。慌P床,不可自主活動(dòng);近期接受白蛋白、血漿輸注治療。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組,各50例。對(duì)照組中男28例,女22例;年齡38~65歲,平均51.50±7.54歲;手術(shù)方式:21例接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù),17例接受近端胃切除術(shù),12例接受全胃切除術(shù)。觀察組中男27例,女23例;年齡39~65歲,平均52.00±7.52歲;手術(shù)方式:20例接受遠(yuǎn)端胃切除術(shù),18例接受近端胃切除術(shù),12例接受全胃切除術(shù)。兩組患者性別、年齡及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批,患者均知情同意并簽字。
1.2.1 對(duì)照組 展開常規(guī)護(hù)理,包括介紹胃癌術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí),包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等,指導(dǎo)患者合理選擇食物,并展開心理干預(yù),予以安撫與鼓勵(lì)、介紹預(yù)后良好病例等方式增強(qiáng)康復(fù)信心。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上展開基于TTM的飲食護(hù)理。
(1)無意圖期飲食護(hù)理:實(shí)施全面的胃癌術(shù)后飲食健康宣教,通過飲食健康教育講座、飲食健康教育宣傳冊、面對(duì)面宣教等方式介紹胃癌術(shù)后飲食知識(shí),包括注意事項(xiàng)、常見食物營養(yǎng)成分、胃癌術(shù)后飲食原則與要求等,使患者形成健康飲食意識(shí)。
(2)意圖期飲食護(hù)理:評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài),了解其營養(yǎng)需求、飲食習(xí)慣、飲食自主管理能力等,與患者共同制訂飲食行為改變計(jì)劃,鼓勵(lì)其自主進(jìn)行飲食管理。
(3)準(zhǔn)備期飲食護(hù)理:胃癌術(shù)后發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊,指導(dǎo)患者自行閱讀,并通過視頻、圖片等方式介紹每日能量計(jì)算方法、體質(zhì)量管理方法、每日食物總份數(shù)計(jì)算方法等。
(4)行動(dòng)期飲食護(hù)理:依據(jù)患者病情、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣等制訂針對(duì)性營養(yǎng)方案,確定每日能量需求量、每日食物總份數(shù)、不同能量食物交換份數(shù)分配,指導(dǎo)患者依據(jù)同類熱卡替換原則對(duì)食譜進(jìn)行替換,保持多樣化膳食。首先,注意術(shù)后合并癥,預(yù)防傾倒癥候群,忌食牛奶、高碳水化合物、糖等食物,雞蛋、瘦肉等高蛋白食物可適當(dāng)食用,同時(shí),日常飲食中將液體、固體食物分開進(jìn)食,間隔0.5~1 h,盡量采用半臥位、坐位進(jìn)食,并遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑、維生素等;其次,堅(jiān)持少食多餐原則,食物烹飪以蒸煮為主,烹調(diào)軟爛,減少食物中的粗纖維含量,進(jìn)食速度宜緩,食物不宜過硬、過燙、過粗糙;最后,以營養(yǎng)豐富、可提高免疫力的食物為主,如山藥、薏米,牛肉、雞肉等,有貧血者可適量食用蜂蜜、香蕉、薺菜等,有惡心嘔吐者可多食橘子、柚子、無花果、梨等食物,禁止食用發(fā)霉變質(zhì)、高鹽、刺激性強(qiáng)的食物,少食或不食熏烤、腌制食物。
(5)維持期飲食護(hù)理:定期隨訪患者至術(shù)后6個(gè)月,了解其飲食方案實(shí)施情況、機(jī)體營養(yǎng)狀況等,依據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案,期間注意及時(shí)肯定患者飲食行為,予以正面評(píng)價(jià),使其能夠堅(jiān)持維持健康飲食行為。
(1)營養(yǎng)知識(shí)水平:干預(yù)前后,通過消化系統(tǒng)腫瘤患者知識(shí)-態(tài)度-行為問卷(DCNKAPQ)調(diào)查兩組患者營養(yǎng)知識(shí)水平。問卷包括營養(yǎng)知識(shí)(條目17個(gè))、營養(yǎng)態(tài)度(條目5個(gè))、營養(yǎng)行為(條目8個(gè)),營養(yǎng)知識(shí)維度各條目回答正確計(jì)1分,不回答或回答錯(cuò)誤計(jì)0分,營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)行為各條目行Linket 0~4分計(jì)分,得分越高,營養(yǎng)知識(shí)水平更高[6]。
(2)機(jī)體營養(yǎng)水平:干預(yù)前后,采集兩組患者空腹靜脈血液標(biāo)本,通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)水平。同時(shí),干預(yù)前、后,通過患者主觀營養(yǎng)評(píng)估法(PG-SGA)評(píng)價(jià)其營養(yǎng)狀況,體質(zhì)量丟失[7],依據(jù)近1個(gè)月體質(zhì)量丟失情況計(jì)0~4分;疾病與年齡,年齡≥65歲計(jì)1分;惡性腫瘤計(jì)1分 ;代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查依據(jù)程度計(jì)0~3分??偡?~1分為A級(jí),表示營養(yǎng)良好,2~8分為B級(jí),表示中度或可疑營養(yǎng)不良,≥9分為C級(jí),表示嚴(yán)重營養(yǎng)不良。
(3)預(yù)后情況:干預(yù)后,采用胃癌患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷(QLQ-STO22)評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后情況,問卷包括吞咽困難(條目4個(gè))、胃部疼痛(條目4個(gè))、呃逆(條目3個(gè))、飲食受限(條目4個(gè))、焦慮(條目3個(gè))、口干(條目1個(gè))、味覺(條目1個(gè))、身體外觀(條目1個(gè))、脫發(fā)(條目1個(gè))9個(gè)維度,各條目行Likert 1~4分評(píng)分,得分越高,生活質(zhì)量越差[8]。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較進(jìn)行t或t’檢驗(yàn);等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)前,兩組DCNKAPQ各維度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組DCNKAPQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者營養(yǎng)知識(shí)水平評(píng)分比較(分)
干預(yù)前,兩組的PAB、ALB水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組PAB、ALB水平均比對(duì)照組高,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組干預(yù)前的PG-SGA營養(yǎng)狀態(tài)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組PG-SGA營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表2 兩組患者機(jī)體營養(yǎng)狀況比較
表3 兩組PG-SGA營養(yǎng)狀態(tài)比較
干預(yù)后,觀察組的QLQ-STO22各維度評(píng)分均比對(duì)照組低,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 4。
續(xù)表
胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率居于第5位,病死率居于第3位,手術(shù)是當(dāng)前最為有效的治療方法,但手術(shù)導(dǎo)致的胃腸道切除、胃液丟失等可直接引發(fā)營養(yǎng)消化、吸收障礙,致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[9]。不僅如此,大部分胃癌術(shù)后患者需接受化療,而化療藥物產(chǎn)生的毒副作用可引發(fā)惡心嘔吐、腹瀉、厭食等不良反應(yīng),加重營養(yǎng)不良[10]。胃癌術(shù)后患者發(fā)生營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低,增大腫瘤擴(kuò)張、感染風(fēng)險(xiǎn),并影響治療計(jì)劃的順利實(shí)施,從而引發(fā)不良預(yù)后[11-12]。因此,臨床上應(yīng)不斷提升對(duì)胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注程度,通過制訂個(gè)體化、專業(yè)化飲食指導(dǎo),使患者積極轉(zhuǎn)變飲食行為,以滿足其長期營養(yǎng)需求,進(jìn)一步改善預(yù)后。
基于TTM的飲食護(hù)理融入TTM理念,將患者飲食行為轉(zhuǎn)變分作無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持5個(gè)階段,通過實(shí)施意識(shí)提高、情感喚起、關(guān)系幫助等護(hù)理,使患者逐漸形成并維持利于健康的飲食行為方式[13]。本次研究將此護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后DCNKAPQ各維度評(píng)分比對(duì)照組高,PAB、ALB水平也較對(duì)照組高,且干預(yù)后觀察組PG-SGA營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組,提示對(duì)胃癌術(shù)后患者實(shí)施基于TTM的飲食護(hù)理可有效提升其營養(yǎng)知識(shí)水平,并進(jìn)一步改善營養(yǎng)狀況?;赥TM的飲食護(hù)理在無意圖期對(duì)患者展開全面的胃癌術(shù)后飲食健康宣教,可使患者健康飲食意識(shí)初步形成;意圖期通過實(shí)施營養(yǎng)狀態(tài)、飲食自主管理能力等評(píng)估,并共同制訂飲食計(jì)劃,可促進(jìn)患者飲食轉(zhuǎn)變意識(shí)與行為形成;準(zhǔn)備期通過發(fā)放胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊,并介紹每日能量計(jì)算方法、體質(zhì)量管理方法等,可豐富患者飲食管理知識(shí)儲(chǔ)備;行動(dòng)期通過制訂針對(duì)性飲食方案,指導(dǎo)患者保持多樣化膳食,詳細(xì)介紹適宜多食、應(yīng)忌食或少食的食物,并講解飲食原則、烹飪原則等,可促進(jìn)患者形成健康的飲食行為;維持期則通過隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案,及給予患者鼓勵(lì)及肯定,可督促其維持健康飲食行為。通過以上各個(gè)階段飲食護(hù)理的實(shí)施,患者掌握了正確且全面的胃癌術(shù)后飲食知識(shí),主動(dòng)調(diào)整自身飲食行為,減少不良飲食習(xí)慣,減輕腸胃負(fù)擔(dān),促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)有效攝取與消化,從而達(dá)到有效改善其營養(yǎng)狀況的效果。
胃癌術(shù)后患者存在胃腸道重建問題,可直接影響消化吸收功能,加之患者飲食知識(shí)匱乏,盲目忌口或進(jìn)補(bǔ),可增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),降低其生存質(zhì)量[14]?;诖?,研究認(rèn)為胃癌術(shù)后干預(yù)應(yīng)有營養(yǎng)師參與,通過實(shí)施針對(duì)性飲食干預(yù),改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后[15]。本次研究中,觀察組干預(yù)后QLQ-STO22各維度評(píng)分均比對(duì)照組低,提示基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中可有效改善其預(yù)后。基于TTM的飲食護(hù)理無意圖期注重健康飲食意識(shí)的重建與培養(yǎng),意圖期注重鞏固其健康飲食意識(shí),并促進(jìn)飲食行為轉(zhuǎn)變初步形成,準(zhǔn)備期注重飲食轉(zhuǎn)變計(jì)劃實(shí)施的準(zhǔn)備,行動(dòng)期則注重健康飲食行為的實(shí)施,維持階段注重健康飲食行為的維持。通過基于TTM飲食護(hù)理使患者得到專業(yè)、規(guī)范的飲食照護(hù),并主動(dòng)轉(zhuǎn)變飲食行為方式,維持健康的飲食行為,促進(jìn)其營養(yǎng)狀況改善,減輕營養(yǎng)不良對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生的不良影響,從而促進(jìn)其預(yù)后。
綜上所述,基于TTM的飲食護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中可有效改善其營養(yǎng)狀況及預(yù)后,然而,此次研究存在樣本量少、未納入更多客觀性指標(biāo)等不足,后續(xù)需進(jìn)一步增加樣本量及觀察指標(biāo),以客觀探討基于TTM的飲食護(hù)理在胃癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值。