基于時機理論的賦能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的應(yīng)用

孫美紅，何紅梅，吳亞琴，黃 蓉，顧 弘

肝硬化是乙型肝炎病人終末期常見的表現(xiàn)，肝硬化可導(dǎo)致門靜脈高壓而引起靜脈曲張破裂，從而導(dǎo)致上消化道出血[1]。上消化道出血發(fā)病突然、出血量大、病情危急、預(yù)后差，是導(dǎo)致肝硬化病人死亡的主要因素[2-3]。對于救治成功的肝硬化合并上消化道出血病人仍可能由于不良情緒及飲食習(xí)慣而再次發(fā)生出血，影響病人預(yù)后[4]。健康教育可在一定程度上提高病人對疾病的認知水平，減輕病人不良情緒，改變病人不良行為[5]。然而傳統(tǒng)健康教育受護理人員學(xué)歷及認知水平影響，導(dǎo)致宣教效果并不理想。臨床上將疾病治療過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準備期、調(diào)整期、適應(yīng)期，在不同階段根據(jù)病人需求給予針對性健康教育可提高病人對疾病的認知水平[6]。賦能教育屬于一種健康教育模式，以賦能理論為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)教育者要主動為病人提供疾病知識、資源及護理技能等多方面宣教，讓病人以此為基礎(chǔ)主動參與到疾病治療及決策中，使其擁有潛在的自我健康維護能力，實現(xiàn)有效的自我監(jiān)控管理[7]?；跁r機理念的賦能教育是指根據(jù)病人疾病的不同階段，以賦能理論為基礎(chǔ)對病人實施健康教育，以提高病人對疾病的認知水平，讓病人能夠盡早回歸家庭、回歸社會[8]。目前已有關(guān)于時機理論的賦能教育應(yīng)用于心肌梗死病人中，并獲得較理想的效果[9]，而關(guān)于時機理論的賦能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的應(yīng)用目前尚缺乏相關(guān)報道。因此，本研究將探討基于時機理論的賦能教育在肝硬化合并上消化道出血病人中的應(yīng)用效果，旨在為肝硬化合并上消化道出血病人的臨床護理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月本院消化內(nèi)科收治的94例肝硬化合并上消化道出血病人。納入標準：①經(jīng)實驗室檢查、消化內(nèi)鏡檢查明確診斷為肝硬化合并上消化道出血；②肝功能Child-Pugh分級為B級；③對本研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除標準：①合并其他急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病；②合并嚴重性疾病；③處于昏迷狀態(tài)或有溝通障礙者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組47例和對照組47例。觀察組男28例，女19例；年齡(38.52±2.96)歲；出血至送院時間(6.23±1.23)h；輸血量(245.98±3.45)mL；止血時間(28.12±2.69)h；學(xué)歷為初中及以下20例，高中及中專16例，?？萍耙陨?1例。對照組男29例，女18例；年齡(38.78±3.26)歲；出血至送院時間(6.45±1.52)h；輸血量(246.23±3.56)mL；止血時間(28.36±2.78)h；學(xué)歷為初中及以下18例，高中及中專18例，專科及以上11例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康指導(dǎo)。病人入院后由責(zé)任護士對其實施面對面健康宣教，責(zé)任護士向病人及其家屬詳細介紹肝硬化合并上消化道出血的發(fā)病原理、治療方法，提高其對疾病的認知水平。要做好術(shù)前準備，引導(dǎo)病人放松情緒，并告知其術(shù)前需要注意的問題，為其介紹手術(shù)流程。術(shù)后告知病人及其家屬術(shù)后護理的重要性，叮囑其保持良好的情緒、科學(xué)飲食及不良情況應(yīng)對措施。病人出院時，向其發(fā)放《肝硬化合并上消化道出血病人健康手冊》，并向其講解日常生活中注意事項。病人出院后，定期對其進行電話隨訪，詢問病人是否按照要求飲食、用藥及作息。

1.2.2 觀察組 實施基于時機理論的賦能教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 前期準備 ①組建研究小組：選擇高年資醫(yī)護人員組建研究小組，對賦能教育展開深入研究與分析。小組成員共有10人，包括消化內(nèi)科主任1人，?？谱o士長1人，普通責(zé)任護士3人，擁有超過10年消化內(nèi)科護理經(jīng)驗的責(zé)任護士2人，護理研究生2人及擁有職業(yè)資格證書的心理咨詢師1人。小組成員均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過賦能教育知識以及時機理論，且通過相關(guān)技術(shù)考核，操作水平達標。②制訂護理干預(yù)方案：運用時機理論對疾病階段進行劃分，在綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻內(nèi)容以及參考上消化道出血圍術(shù)期護理情況，擬定護理干預(yù)的基本方案。首先，劃分疾病的不同階段。疾病發(fā)生到確診為診斷期，確診后、手術(shù)中以及術(shù)后維持穩(wěn)定階段為圍術(shù)期，治療即將結(jié)束到出院為出院準備期，出院后的第1個月為調(diào)整期，出院第2個月～第3個月為適應(yīng)期。其次，制訂賦能教育方案。第一，要確定問題。與病人建立平等的護患關(guān)系，給予病人情感支持，獲得他們的信任，深入提問，對病人的回答進行分析，找到病人的需求點。第二，要推動病人進行情感表達。給予病人開放式話題，讓其暢所欲言，大膽宣泄情緒；病人傾訴過程中，責(zé)任護士要耐心傾聽，不能隨意打斷、插話，要及時回應(yīng)病人，讓病人能夠說出心聲。第三，要設(shè)定目標。醫(yī)護人員要告知病人必要的知識與信息，引導(dǎo)病人提出康復(fù)目標，醫(yī)護人員輔助病人將目標合理化。第四，制訂計劃。以病人制定的合理目標為依據(jù)，制訂健康計劃，選擇符合病人喜好的方法對其進行指導(dǎo)與訓(xùn)練。第五，是行為評價。要看到病人與家屬的努力，肯定他們的付出，提高他們的積極性，讓他們能夠高度依從醫(yī)護工作。如果發(fā)現(xiàn)計劃中有缺陷，要及時調(diào)整。

1.2.2.2 實施階段 根據(jù)實際情況將干預(yù)分成兩部分，診斷期、圍術(shù)期以及出院準備期為院內(nèi)干預(yù)，調(diào)整期與適應(yīng)期為院外干預(yù)。院內(nèi)干預(yù)為面對面干預(yù)，讓病人在科室示教室接受引導(dǎo)與護理，各階段干預(yù)次數(shù)為1次或2次，時間控制在45 min。院外干預(yù)由家庭訪視和電話隨訪兩種方式組成，每次干預(yù)時間為25 min。各階段干預(yù)的具體實施內(nèi)容見表1。

表1 基于時機理論的賦能教育各階段干預(yù)內(nèi)容

1.3 觀察指標 ①不良情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[10]和抑郁自評量表(SDS)[11]評價病人的不良情緒。SAS、SDS均包含20個條目，每個條目賦值1～4分，所有條目相加獲得粗分，將粗分×1.25后取整數(shù)部分獲得標準分，標準分為0～100分，病人焦慮、抑郁程度與評分呈正相關(guān)。②自我效能：采用一般自我效能量表[12]評價病人的自我效能，量表包含10個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，所有條目相加獲得總分，總分為10～40分，評分越高說明自我效能水平越高。③遵醫(yī)行為：采用自擬的“上消化道出血病人遵醫(yī)行為問卷”進行評價，量表包括科學(xué)飲食、遵醫(yī)囑用藥、科學(xué)作息及生活、情緒管控、定期門診隨訪5個維度，共25個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，所有條目相加獲得總分，即25～100分，評分越高說明病人遵醫(yī)行為水平越理想。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，效度系數(shù)為0.877，提示量表信效度理想。④再出血發(fā)生率：再出血是指病人止血后由于各種因素再次發(fā)生消化道出血情況。再出血發(fā)生率=再出血發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤再入院率：再入院是指病人出院后由于消化道出血再次需要住院。再入院率=再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑥護理滿意率：應(yīng)用自擬的“上消化道出血病人護理滿意度調(diào)查問卷”進行評價，問卷從基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理服務(wù)態(tài)度、健康宣教、隨訪護理服務(wù)5個方面進行評價，共25個條目，每個條目賦值1～4分，總分25～100分，總分>90分為滿意。護理滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集 由2名消化內(nèi)科?？谱o士在病人入組時及出院前1 d以現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式收集兩組病人不良情緒、自我效能及遵醫(yī)行為等相關(guān)數(shù)據(jù)，而病人滿意度則在出院當(dāng)天以問卷調(diào)查的形式收集。在進行問卷調(diào)查前，以口頭宣教的形式向病人講解相關(guān)問卷填寫方法及本次調(diào)查目的，病人充分知悉后向其發(fā)放問卷。本次共發(fā)放相關(guān)問卷94份，有效回收94份，有效回收率為100%。兩組病人再次出血及再次住院等數(shù)據(jù)由主治醫(yī)生通過對病人隨訪3個月獲得。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS評分、SDS評分及自我效能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為評分比較 單位：分

表4 兩組病人再出血發(fā)生率、再入院率及護理滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于時機理論的賦能教育可提高上消化道出血病人自我效能，改善不良情緒 上消化道出血病人由于發(fā)病突然，病情進展快，病人心理負擔(dān)較重，導(dǎo)致病人容易出現(xiàn)焦慮、恐懼及抑郁情緒，不良情緒不僅會影響病人治療配合度，而且會導(dǎo)致血壓升高，增加出血量，影響救治效果[13]。自我效能是指病人面對疾病或應(yīng)激事件時的信心及態(tài)度[14]。研究指出，病人自我效能與不良情緒呈負相關(guān)，即自我效能水平越高越有助于減輕病人的不良情緒[15]。本研究對肝硬化合并上消化道出血病人實施基于時機理論的賦能教育，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SAS評分、SDS評分明顯低于對照組(P<0.001)，自我效能評分明顯高于對照組(P<0.001)，表明基于時機理論的賦能教育可提高上消化道出血病人的自我效能，改善不良情緒。這是因為賦能教育不是傳統(tǒng)的被動式教育，而是引導(dǎo)式教育，通過激發(fā)病人的積極性與主動性完成整個護理干預(yù)工作。在這過程中可加強病人與責(zé)任護士的交流，增加護患之間信任感，提高病人治療配合度[16]。而責(zé)任護士也能夠及時發(fā)現(xiàn)病人不同階段的心理狀態(tài)，分析病人負性情緒產(chǎn)生的原因，可改善病人情緒問題，增強病人應(yīng)對疾病的信心[17]。

3.2 基于時機理論的賦能教育可提高肝硬化合并上消化道出血病人遵醫(yī)行為 良好遵醫(yī)行為是確保病人預(yù)后理想的關(guān)鍵，肝硬化合并上消化道出血病人止血后可能由于不良的行為及習(xí)慣會再次出血，從而影響病人預(yù)后，因此確保病人良好的遵醫(yī)行為可有效預(yù)防再次出血[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人遵醫(yī)行為評分明顯高于對照組(P<0.001)，說明基于時機理論的賦能教育可提高肝硬化合并上消化道出血病人的遵醫(yī)行為。這可能是因為，在常規(guī)護理工作中，健康教育方式為灌輸式宣教，醫(yī)護人員為主體，缺少對病人情況的分析，護理針對性不足，且病人十分被動，因此健康宣教效果并不理想。而基于時機理論的賦能教育分析了病人不同階段的表現(xiàn)，并詢問病人想法，保證病人為健康教育主體，屬于雙向的交流與互動，醫(yī)護人員能夠準確發(fā)現(xiàn)病人在認知方面、情緒方面的問題，并給予針對性幫助，讓病人感受到醫(yī)護人員的真心，因此愿意主動參與到護理計劃的制訂中，并積極完成相關(guān)計劃，從而確保了病人的遵醫(yī)行為[19-20]。

3.3 基于時機理論的賦能教育可降低再出血發(fā)生率及再入院率，提升病人滿意率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人再出血發(fā)生率、再入院率明顯低于對照組(P<0.05)，而護理滿意率明顯高于對照組(P<0.05)，說明基于時機理論的賦能教育可降低肝硬化合并上消化道出血病人再出血發(fā)生率及再入院率，提升病人滿意度。肝硬化合并上消化道出血病人止血后也可由于飲食不當(dāng)、情緒管控不當(dāng)及日常生活不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致再次出血，從而影響病人預(yù)后。既往病人出院后由于缺乏專業(yè)性護理指導(dǎo)，隨著出院時間延長，病人遵醫(yī)行為下降，增加病人再次入院風(fēng)險[21]。而基于時機理論的賦能教育可根據(jù)病人不同康復(fù)時段給予針對性護理指導(dǎo)，確保賦能教育從院內(nèi)延伸至院外，讓病人出院后仍能獲得系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，從而提高病人遵醫(yī)行為，有效避免不良行為及習(xí)慣，從而降低再次出血風(fēng)險[22]。

4 小結(jié)

基于時機理論的賦能教育可減輕肝硬化合并上消化道出血病人的不良情緒，提高病人遵醫(yī)行為，有效降低再出血發(fā)生率及再入院率，提高病人滿意度。但本研究對病人缺乏長時間的跟蹤隨訪，關(guān)于基于時機理論的賦能教育對病人遠期預(yù)后的影響在日后還需延長隨訪時間進一步探究。