朱丹溪治療腰痛理論及臨證用方特色淺析

張鈴麗，黃雪蓮，葉肖琳

1. 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2. 浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

朱丹溪基于對《黃帝內經》《傷寒論》《脾胃論》等諸多經典著作的研究，以陰陽虛實為綱，以相火論及陽有余陰不足論為指導，重視脈象在腰痛辨證論治中的作用，其學術思想被后世醫(yī)家如明代徐彥純、龔廷賢等所繼承和發(fā)展，同時其認為肝脾腎尤其是腎與腰痛關系密切?，F(xiàn)將朱丹溪治療腰痛的理論及用方特色分析歸納如下。

1 憑脈論腰痛，分病因而治

《慎齋遺書·吳序》說金元四大家“各得仲景一體”，朱丹溪作為金元四大家之一，在《局方發(fā)揮》中指出：“仲景之書，載道也。”[1]其吸收張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點并結合《素問·脈要精微論第十七》[2]“夫脈者，血之府也”，重視脈象在疾病診治中的作用?！兜は姆āつ芎仙}可以萬全》[3]載：“誠能察其精微之色，診其微妙之脈，內外相參而治之，則萬舉萬全之功，可坐而致矣。”血為陰，朱丹溪作為滋陰派的創(chuàng)始人，認為通過對脈象的把握可窺見陰之盛衰。

朱丹溪在腰痛的治療中憑借脈象確定腰痛的病因，從而分病因論治。《脈因證治·腰痛》[4]載：“尺脈粗常熱，謂之熱中。腰胯痛，脈大者腎虛，脈澀者痰血?！睂⒚}診置于篇首，強調脈診的重要性，接著論述各病因所致之腰痛，從而有效指導腰痛證治?！兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“脈大者腎虛，杜仲、龜板、黃柏、知母、枸杞、五味之類為末，豬脊髓丸服。脈澀者瘀血，用補陰丸加桃仁、紅花。脈緩者濕熱，蒼術、杜仲、黃柏、川芎之類。”《丹溪治法心要·腰痛第四十三》[5]載：“腰痛之脈必弦而沉。弦者，為虛；沉者，為滯。若脈大者，腎虛；澀者，是瘀血；緩者，是濕，滑與伏者，是痰。”后世醫(yī)家對于朱丹溪憑脈論治腰痛多有繼承和發(fā)展，如明代徐彥純的《玉機微義》與龔廷賢的《壽世保元》二書中關于腰痛論治均引用朱丹溪治療腰痛對脈象的學術理論[6]?？芍斓は趹{脈論腰痛，分病因而治方面，頗有建樹，并對后世影響深遠。

2 虛證重腎虛，實證重濕邪

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積?！薄督饏T鉤玄·腰疼》[7]載：“濕熱腰疼者，遇天陰或坐久而發(fā)者是；腎虛者，疼之不已者是也；瘀血者，日輕夜重者是也。”朱丹溪認為腰痛病因病機復雜，治當辨虛實。

虛證腰痛尤重腎虛為因?！兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“腰者，腎之外候，一身所恃以轉移闔辟者也，蓋諸經皆貫于腎而絡于腰脊。腎氣一虛，凡沖寒受濕、傷冷蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷與失志作勞，種種腰疼疊見而層出矣。”認為腰痛與腎虛關系十分密切。朱丹溪治療腰痛注重從腎虛入手，在《本草衍義補遺》[8]杜仲一條中指出：“其用壯筋骨，及弱無力以行……一石思仙（杜仲的別名之一）治腎冷?腰痛?！薄兜は姆āぱ雌呤穂3]載：“青蛾丸，治腎虛腰痛，益精助陽?！鼻喽晖栌裳a骨脂、杜仲、生姜、胡桃肉組成，方中補骨脂溫腎助陽、杜仲補肝腎強筋骨，使方具有益精助陽之效以治腎虛腰痛。

《脈因證治·腰痛》[4]載：“腎虛而致，有濕熱，有瘀血，有外感。”認為腰痛亦可因腎虛致實而成濕邪阻滯、外感實邪和閃挫瘀血之實證腰痛，其中尤以濕邪為重?！睹}因證治·腰痛》[4]載：“濕熱，亦因腎虛而生焉，腎者水也，氣不利而成濕熱者，因腎水涸，相火熾，無所榮制，故濕熱相搏而成痛。亦有虛勞，外感濕氣，內熱不行而成黨錮?！闭J為內生之濕與外感之濕皆可致腰痛?！兜は畏ㄐ囊竦诰拧穂5]載：“上濕蒼術功烈，下濕升提，外濕宜表散，內濕宜淡滲……戴云濕之為病，有自外入者，有自內出者……諸濕客于腰膝重痛，足脛浮腫，除濕丹方，見腳氣條下?！笨芍斓は獡?jù)病機及濕邪兼夾的邪氣之不同，辨證論治濕邪所致之腰痛。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“脈緩者濕熱，蒼術、杜仲、黃柏、川芎之類。痰積作痛者，二陳加南星、半夏?！薄蔼毣罴纳鷾文I氣虛弱，為風濕所乘，流注腰膝，或攣拳掣痛，不得屈伸，或緩弱冷痹，行步無力。”“腎著湯治腎虛傷濕，身重腰冷，如坐水中，不渴，小便自利?！薄皾B濕湯治寒濕所傷，身體重著，如坐水中?！敝斓はJ為若為內生之濕，濕而夾熱閉阻腰絡作痛者，宜二妙散加杜仲、川芎之類；濕而夾痰阻滯腰絡作痛者，宜二陳加南星、半夏。若為外感之濕，濕而夾風流注腰膝作痛者，宜獨活寄生湯；濕而夾虛侵犯腰絡作痛者，宜腎著湯；濕而夾寒侵襲腰絡作痛者，宜滲濕湯。若為瘀血腰痛，朱丹溪則注重活血、補血、行氣，如補陰丸加桃仁、紅花，活血與補血并重，復元通氣散則活血與行氣并用。

3 重相火守常，滋肝腎之陰

朱丹溪認為相火對于人體生命活動有重要作用，其據(jù)《素問·天元紀大論篇第六十六》[2]載：“君火以明，相火以位?！卑l(fā)揮相火一說，在《格致余論·相火論》[9]中指出：“天非此火不能生物，人非此火不能有生?！逼渲委熝醋⒅叵嗷鹬⑺?，如治腰腿濕痛“久腰痛，必用官桂以開之”[3]，官桂具補火助陽、引火歸元之效，治療久病陽虛腰痛。此外腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸亦可治陽虛腰痛，《脈因證治·腰痛》[4]載：“腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸此三方補陽之不足也，勞傷房室之人有之?！?/p>

朱丹溪不單認為相火衰弱可致陽虛腰痛，更是強調了相火妄動可煎熬肝腎真陰，引起陰虛腰痛，故對于相火妄動所致陰虛之腰痛，朱丹溪尤重滋肝腎之陰。朱丹溪所謂相火并非純陽無陰，而是以陰作為物質基礎，正是由于“內陰”的作用才使相火不至于妄動[10]。其在《格致余論·陽有余陰不足論》[9]中指出：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血。故氣常有余，血常不足?！薄胺蛞躁帤庵?，止供給得三十年之視聽言動，已先虧矣?！闭J為助相火守常之“內陰”為難成易虧之物。其又在《格致余論·相火論》[9]指出：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣?；鹌鹩谕?，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！薄案文I之陰，悉具相火。”認為難成易虧之“內陰”為肝腎之陰，肝腎之陰又易為妄動之相火所煎熬而可成陰虛火旺之腰痛。朱丹溪的“氣有余便是火”論即認為在肝腎陰氣不足的情況下，相火上炎，形成陰虛火旺證，宜滋陰降火[11]。《丹溪心法·火六》[3]載：“凡氣有余，便是火……火急甚重者，必緩之以生甘草，兼瀉兼緩，參術亦可……有補陰即火自降，炒黃柏、生地黃之類……龜板補陰，乃陰中之至陰也……黃連、黃芩、梔子、大黃、黃柏降火，非陰中之火不可用?！笨梢娭斓は侮幪摶鹜从兄T多滋陰降火藥物可供臨證選擇。

基于相火論、陽有余陰不足論、氣有余便是火論以及肝腎與腰痛的密切關系，朱丹溪創(chuàng)制大補陰丸，用以治療相火妄動、肝腎陰虛、陰虛火旺所致腰痛者?！兜は姆āぱa損五十一》[3]載：“大補丸，降陰火，補腎水。”《丹溪治法心要·諸虛第五十六》[5]載：“大補丸去腎經火，燥下焦?jié)瘢谓罟擒??！贝笱a陰丸由黃柏、知母、熟地黃、龜板、豬脊髓組成，此方熟地黃滋陰填髓，龜板滋陰潛陽，知母清熱瀉火，黃柏苦寒堅陰，豬脊髓補髓養(yǎng)陰，全方滋陰瀉火，使相火得以歸位，腰痛得以緩解。《金匱鉤玄·腰疼》[7]載：“脈澀者瘀血，用補陰丸中加桃仁、紅花?！边x用補陰丸加桃仁、紅花來治療在腎陰虛基礎上因虛致實而成為的瘀血腰痛。除大補陰丸外，朱丹溪治陰虛腰痛還選用六味地黃丸、封髓丹等，《脈因證治·腰痛》[6]載：“六味地黃丸、封髓丹此二方補陰之不足也，高粱之人有之。”

4 燥脾以化痰，護脾利滋陰

朱丹溪不僅認為腰痛與肝腎關系密切，其也承襲《素問·金匱真言論篇第四》[2]“中央為土，病在脾，俞在脊”的思想，認為脾與腰脊亦關系密切，在臨證時注重脾在腰痛治療中的重要作用。

《丹溪心法·痰十三》[3]載：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”朱丹溪認為痰邪因隨氣升降而致病廣泛，即百病皆由痰作祟，故腰痛亦可由痰邪阻滯腰絡而成。如《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積……”“入方：治濕痰腰痛，大便泄。”“滑與伏者是痰?！闭J為痰邪為腰痛病因之一。

治療痰積腰痛，朱丹溪主張從脾入手?！兜は姆āぬ凳穂3]載：“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！笨芍浞磳^用利藥損害脾胃致津液輸布不利，聚濕成痰。其治療痰積腰痛，更加注重顧護脾胃，《丹溪治法心要·痰第十九》[5]載：“實脾土，燥脾濕，是治痰之本法也?！敝赋鲋翁抵敬蠓閷嵠⑼?、燥脾濕。朱丹溪善用燥濕化痰、理氣和中的二陳湯治痰，《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“痰積作痛者，二陳加南星、半夏。”“二陳湯，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥?！逼渲心懩闲?、半夏增強二陳湯燥濕化痰之力。二陳湯治療腰痛的臨床應用于后世多有發(fā)揮，陳志清基于脾胃與腰脊的關系、腰痛“痹而不通”的病機，以“通”為治療法則，以二陳湯為基礎加味運用治療腰痛，臨床療效顯著[12]。

朱丹溪承李東垣之法，滋陰不忘顧護脾胃。李東垣認為“腎間陰火沸騰”的病理表現(xiàn)可由脾胃氣虛，不能斂藏陰火導致[13]。朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》[9]指出：“是脾具坤靜之德，而有乾健之運。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！睆娬{脾運化水谷精微，滋養(yǎng)心肺肝腎，使得陽氣得降，陰精得升，故其在《格致余論·養(yǎng)老論》[9]指出“補腎不如補脾，脾得溫則易化而食味進，下雖暫虛，亦可少回”之說，主張顧護脾胃以達到“肝腎之陰升”的目的?！兜は姆āぱa損五十一》[3]載：“氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用?！闭f明其并非一味苦寒以滋陰降火。其顧護脾胃的思想在臨證用方中得以體現(xiàn)，如大補陰丸中黃柏、知母均為炒用。朱丹溪治腰痛方中，亦多次用到健脾滲濕之茯苓、理氣健脾之陳皮、補脾益氣之甘草等藥物。

5 氣痛宜行氣，補氣疼愈甚

朱丹溪強調氣乃生命之本[14]，《局方發(fā)揮》[15]載：“夫周流于人之一身以為生者氣也?！薄督饏T鉤玄·六郁》[7]載：“氣血中和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉?！笨梢娖渲匾暁鉁庥魧膊〉挠绊?，在治療腰痛方面亦不忘治氣。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]載：“氣痛，一身腔子盡痛，皆用少許木香于藥內行氣?！薄兜は畏ㄐ囊ぱ吹谒氖穂5]載：“瘀血作痛者，宜行血順氣……濕熱作痛者，宜燥濕行氣……因痰作痛者，二陳加南星，佐以快氣藥……閃挫諸實痛者，當歸承氣湯等下之?！薄兜は畏ㄐ囊ば嚎啤v節(jié)風第十六》[5]載：“腰痛腿痛，口眼喎斜……氣順則風散?！笨梢娭斓は鲝埿袣馐侵委熝吹拇蠓ㄖ?。行氣之法在朱丹溪治療腰痛用方中均有體現(xiàn)，其善用具有行氣作用的吳茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等藥物，如選用五積散加吳茱萸、杜仲治寒濕腰痛；選用大建中湯加大茴香、豬腰子或添精補髓丹加小茴香治腎虛腰痛；選用山楂子、北茴香組成的挫氣丹治挫氣腰痛；選用含茴香與木香的復元通氣散治氣滯血瘀腰痛；選用含丁香的滲濕湯治寒濕腰痛；選用含丁香的摩腰膏治老人虛人腰痛等。

朱丹溪在主張用行氣之法治療腰痛的同時，基于《素問·陰陽應象大論篇第五》[2]的“陽為氣”“氣傷痛”并結合“陽有余陰不足論”，認為陽有余即氣有余，氣有余可發(fā)為氣滯，“不通則痛”，發(fā)為腰痛，故《金匱鉤玄·腰疼》[7]載：“諸痛不可用人參，蓋人參補氣，氣旺不通而痛愈甚矣。”強調氣有余之腰痛不可補氣，否則徒增痛楚。

6 小結

腰痛作為臨床常見病，嚴重影響患者的生活和工作質量。朱丹溪作為金元四大家之一，在腰痛治療的臨證用方上頗有建樹。通過對脈象的把握，認為腰痛病因可以分為肝腎陰虛、濕邪阻滯、外感實邪、閃挫瘀血、氣機阻滯等，尤重腎虛與濕邪為因?；谙嗷鹫摷瓣栍杏嚓幉蛔阏撜J為腰痛多由肝腎陰虛所致，故創(chuàng)制了大補陰丸，亦有選用腎氣丸、茴香丸、鹿茸丸、六味地黃丸、封髓丹等方，用方巧妙靈活，療效顯著。臨床治療腰痛時，不可拘泥于肝腎之陰，根據(jù)朱丹溪的理論，腰痛亦可從脾論治，善用二陳湯并注重顧護脾胃。此外，朱丹溪從氣論治腰痛強調行氣而不宜補氣，多選用具有行氣作用的吳茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等藥物，方如挫氣丹、復元通氣散等；從瘀血論治則活血、補血、行氣并重，在行氣或補陰的基礎上加桃仁、紅花等活血藥物。朱丹溪治療腰痛的思想至今仍有重要的臨床意義。