冠心病術后抑郁的研究進展

高若愚 徐國成 (長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130000)

冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,因而造成心肌缺血、缺氧或壞死,具有致死率高的特點。世衛(wèi)組織統(tǒng)計顯示〔1〕,全世界每年約有286萬人死于冠心病。目前臨床常使用經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)手術以創(chuàng)傷小、風險低等優(yōu)點,作為改善冠心病病癥最主要的介入方案〔2〕。隨著PCI技術的不斷發(fā)展,降低了患者的死亡率,使術后患者的生活質量得到了明顯的提升,但仍然有術后再次狹窄及其他并發(fā)癥的危險。研究表明,冠心病PCI術后抑郁患者的社會功能受到了嚴重影響,生存質量下降,自殺風險上升,同時又成為冠心病復發(fā)的誘導因素之一。目前,冠心病術后抑郁機制研究多樣,并且治療方法復雜,本文將其中西醫(yī)的發(fā)病機制及治療綜述如下。

1 冠心病術后患者抑郁的特點

1.1不同等級抑郁普遍存在 抑郁是一種心理或精神障礙,患者常有著情緒低落、思維障礙,認知功能損害及軀體癥狀。隨著疾病的發(fā)展,患者生理及心理功能逐漸減弱,神經(jīng)系統(tǒng)開始逐步減緩,其中部分神經(jīng)遞質發(fā)生改變;另外,患者在面對社會角色、生存環(huán)境的改變、身體疾病和重大變故等一系列生活事件,導致罹患抑郁癥〔3〕。近年來冠心病后抑郁的發(fā)病率呈上升趨勢,研究數(shù)據(jù)顯示我國住院冠心病患者抑郁患病率為51%,其中重度抑郁癥達到0.50%～25.44%〔4〕。研究表明,焦慮抑郁狀態(tài)作為冠心病PCI術后心血管疾病不良事件的危險因素之一,導致患者術后再次發(fā)作心血管疾病不良事件風險增加2～3倍,對患者術后的生活質量和預后期望產(chǎn)生嚴重影響,使冠心病PCI術后10年的死亡風險增長77%〔5〕。冠心病及抑郁均嚴重影響患者的身心健康,作為長期慢性疾病,互為因果影響。

1.2隱匿癥狀 抑郁人群即便不合并冠心病也經(jīng)常會出現(xiàn)乏力、納差、失眠等癥狀,存在社交障礙甚至喪失生存意愿,這與冠心病癥狀重疊,增加診斷的難度。抑郁患者經(jīng)常否認抑郁癥狀或者歸因于軀體疾病。冠心病抑郁患者常常忽視產(chǎn)生的抑郁狀態(tài),身體的病痛掩蓋抑郁的征兆,早期抑郁癥不容易被發(fā)現(xiàn),直到抑郁達到非常嚴重的程度才可能被診斷。

2 冠心病PCI術后抑郁的認識

2.1發(fā)生機制 冠心病PCI手術對患者是一種會產(chǎn)生抑郁焦慮狀態(tài)的應激因素,抑郁焦慮狀態(tài)會反作用再發(fā)或加重冠心病病情,對PCI術后效果有著負面影響,當前研究普遍認為其發(fā)生機制為下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)調節(jié)失常,引發(fā)交感神經(jīng)過度興奮,兒茶酚胺類物質加速分泌,出現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常、炎癥反應、血小板功能亢進、血管內皮功能紊亂等,加重動脈硬化,從而導致心血管類疾病的發(fā)生〔6,7〕。

2.2炎癥反應 焦慮抑郁狀態(tài)促進白細胞介素(IL)-6、IL-6R、IL-18、血小板結合蛋白基序的解聚蛋白樣(ADAMTS)-1等炎癥因子釋放,血管內皮組織出現(xiàn)損傷,從而斑塊穩(wěn)定性受到影響,導致血管內斑塊破裂脫落,破壞血流動力學的穩(wěn)定性,加速心血管類疾病的發(fā)生。有研究表明,炎癥反應是冠心病患者焦慮抑郁的關鍵因素〔8〕,炎癥是心血管疾病與抑郁焦慮狀態(tài)之間相互作用的癥結。尹海楠等〔9〕研究發(fā)現(xiàn),冠心病PCI術后抑郁患者在PCI術前IL-6、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平明顯高于無抑郁患者,并且術后IL-6、hs-CRP水平漲幅仍高于無抑郁患者,意味著焦慮抑郁狀態(tài)影響PCI手術前后的炎癥反應。焦慮抑郁狀態(tài)與hs-CRP水平升高之間有著協(xié)同性,證明炎癥反應在抑郁和冠心病共同發(fā)病中有著重要作用,焦慮抑郁狀態(tài)促進冠心病患者炎癥反應發(fā)生〔10〕。

2.3血管內皮功能受損 血管內皮功能〔11〕障礙導致內膜損傷,促使血小板過度活化并激活、聚集在損傷的周圍,大量脂質堆積在內膜下形成血管內斑塊,引發(fā)心血管類疾病的發(fā)作,使抑郁患者更容易患有心血管類疾病,出現(xiàn)惡性循環(huán)。腫瘤壞死因子(TNF)-α是一類能直接造成腫瘤細胞死亡的細胞因子,其在介導多向性炎癥反應和免疫調節(jié)中發(fā)揮著重要作用,是冠狀動脈內皮細胞功能紊亂、內膜增厚的重要因素。

3 治療策略

3.1中醫(yī)藥治療 王瑩威等〔12〕認為氣虛是關鍵病機,痰濁、瘀血為主要病理因素,采用十味溫膽湯加減,對血清可溶性細胞間黏附分子(sICAM)-1、脂蛋白相關磷脂酶A2、5-羥色胺(5-HT)水平進行調節(jié),能夠顯著改善患者心肌耗氧量、機體功能狀態(tài)及各項癥狀,從而改善PCI手術后焦慮狀態(tài),臨床安全性高。武劍〔13〕使用溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療冠心病PCI術后抑郁,患者血漿髓過氧化物酶水平有所降低,漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分及副反應量表(TESS)評分變化明顯優(yōu)于單純服用氟哌噻噸美利曲辛片治療的患者,明顯改善焦慮狀態(tài),可用來控制冠心病病情進一步發(fā)展。李鳳娥等〔14〕是以痰瘀內阻證為基礎,患者使用溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片,能夠有效緩解單純使用氟哌噻噸美利曲辛片出現(xiàn)的頑固性心悸眩暈、郁悶不舒等癥狀。徐熙媛等〔15〕研究表明氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合百合舒心湯能夠有效治療氣滯血瘀證的冠心病術后伴焦慮抑郁狀態(tài)。

陳九曦等〔16〕整理翁維良教授醫(yī)案得出PCI術后患者出現(xiàn)胸痛再次發(fā)作,心脈瘀阻、肝郁氣滯是核心病機,長期出現(xiàn)焦慮與抑郁導致其肝郁氣滯。翁維良教授自創(chuàng)疏肝活血方加減治療,方中以柴胡與銀柴胡作為君藥,疏肝理氣;延胡索、郁金為臣藥,赤芍、紅花、川芎、丹參合用,增活血祛瘀止痛的作用;合歡皮加強理氣解郁、和血安神之效。疏肝通脈法結合西醫(yī)基礎治療〔17〕上再使用西藥草酸艾司西酞普蘭,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17評分、代謝當量、西雅圖量表評分、中醫(yī)證候積分整體優(yōu)于單純疏肝通脈法結合西醫(yī)基礎治療,PCI術后肝郁氣滯型抑郁患者的抑郁狀態(tài)得到明顯緩解,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與hs-CRP水平顯著降低。何婉玲等〔18〕選取醫(yī)院PCI術后抑郁120例病例,烏靈膠囊組對比黛力新組血液指標5-HT、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和γ-氨基丁酸(GABA)水平升高,HAMD評分下降,治療效果和安全度更高。劉果果等〔19〕結論得出,中藥能夠有效緩解患者臨床癥狀,HAMA評分方面顯示,使用中藥與氟哌噻噸美利曲辛片并無差別。解郁活血湯由化瘀藥組成,具有理氣解郁,活血化瘀之效,有調節(jié)患者臟腑氣血功能,經(jīng)過治療,患者氣血順暢有助于減少不良情緒的產(chǎn)生。田霖等〔20〕運用頻次、關聯(lián)規(guī)則、復雜系統(tǒng)熵聚類分析等方法分析得出以苦味、辛味、甘味為主理氣化瘀的藥物,歸入肝、脾、胃及心經(jīng),整合出10個新方組合用來治療PCI術后合并輕中度抑郁的患者。謝芳〔21〕發(fā)現(xiàn)溫心方通過調控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)/酪氨酸激酶(Trk)B信號通路的來改善海馬突觸可塑性。中藥與西藥聯(lián)合使用不僅可以增強療效,同時降低副作用。

3.2其他治療 楊特等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)解郁活血湯能夠有效改善PCI術后患者焦慮抑郁狀態(tài),不增加心血管不良反應及事件。正念心理干預結合美托洛爾治療〔23〕冠心病收縮末期容積和左心室舒張末期容積有所降低,左心室射血分數(shù)得到明顯提高,減少了再次梗死、再次發(fā)心絞痛發(fā)生率,HAMA及BDI評分均有所減低,降低了抑郁等不良事件的發(fā)生。陳秋霞等〔24〕采用針刺內關穴聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療冠心病PCI術后抑郁發(fā)現(xiàn),可有效改善老年患者PCI術后焦慮抑郁狀態(tài)。蔡慧倩等〔25〕分析得出,針刺結合刺絡放血療法對氣滯血瘀型抑郁癥療效優(yōu)于鹽酸舍曲林片,不良反應較少。李偉等〔26〕發(fā)現(xiàn),振腹療法能夠加強通經(jīng)活絡,調暢氣機,明顯改善PCI術后抑郁狀態(tài)。張健真〔27〕發(fā)現(xiàn)微砭耳針可有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài),且不良反應小、安全性高、療效優(yōu)。針灸療法在傳統(tǒng)中醫(yī)療法中占有重要地位,《素問·寶命全形論》曰:“凡刺之真,必先治神”,治神為先是針刺原則,PCI術后焦慮抑郁狀態(tài)與心脈密切相關,以心包經(jīng)為主,督脈、任脈為輔,對冠心病合并情緒疾病有著良好的治療效果〔28〕,針刺治療能夠有效改善焦慮抑郁狀態(tài)〔29〕。劉小軟〔30〕通過使用針刺配合舍曲林的療法對72例PCl術后焦慮抑郁狀態(tài)患者進行治療,依據(jù)患者病情辨證選取神門、百會、印堂、內關、三陰交等穴位。堅持觀察4 w治療效果,與單用舍曲林治療相對比針刺配合舍曲林的療法能夠明顯改善患者焦慮抑郁狀態(tài),提高生活質量。

3.3相關康復治療 陳軼琳等〔31〕利用結構方程模型焦慮和抑郁對心臟康復依從性產(chǎn)生間接負向作用。宋建英〔32〕發(fā)現(xiàn)有氧運動聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療PCI術后焦慮抑郁可明顯減輕患者焦慮抑郁狀態(tài),顯著提高患者的心肺功能和運動耐量。張曉松等〔33〕運動康復治療有利于改善患者心功能,有效緩解焦慮抑郁情緒,提高患者的運動功能。唐文娟等〔34〕采用參芪養(yǎng)心湯聯(lián)合運動康復對冠心病PCI術后患者進行干預,結果患者6 min步行距離顯著增加,卡氏評分提升,健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評分均降低,患者生活質量提高,焦慮抑郁狀態(tài)改善。趙夢飛〔35〕采用以運動訓練為核心的心臟康復聯(lián)合熱敏灸治療冠心病PCI術后抑郁,患者精神健康方面及心理認知狀態(tài)明顯優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療。劉暢〔36〕發(fā)現(xiàn)連續(xù)3個月使用“雙和散加減”聯(lián)合“寇氏養(yǎng)心導引操”治療的患者焦慮抑郁水平顯著降低,癥狀改善。

冠心病PCI術后抑郁的患者臨床中采取多種多樣的治療方式,PCI術后患者在術前能夠明確了解手術內容和可能會產(chǎn)生的術后不良反應,醫(yī)務人員為患者及患者家屬提供有效的治療方案,并對患者采取心理引導,指導患者進行術后康復項目,依據(jù)患者個體差異,采用不同治療方法,醫(yī)務人員的心理疏導能夠提高患者對疾病了解,增強面對疾病的信心,使治療更加具有針對性、安全性。

綜上,患者PCI術后經(jīng)歷了身體及精神上的雙重刺激,同時仍需應對PCI術后可能產(chǎn)生的術后再次狹窄、血腫、心事顫動、短陣室速等不良反應事件,通常會用回避的心態(tài)應對預期與現(xiàn)實之間的差異,所以常易引發(fā)抑郁情緒。醫(yī)生在治療期間不僅要重點關注病情發(fā)展,更應重視患者的心理狀態(tài)變化,及時有效地實行心理干預,進行中西醫(yī)聯(lián)合治療并進行必要的心理治療成為未來的治療趨勢。中醫(yī)治療有著安全、副作用小、效果明顯的優(yōu)勢,醫(yī)務工作者應努力在臨床工作中為PCI術后焦慮抑郁狀態(tài)的治療拓展新的治療方案。