中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的概況

黃金 王欣雨 金小琴 高玲莉 閆曉 高宇 王慧靈 馮曉東,

(1河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000;2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中最常見的血管性疾病之一,具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點〔1,2〕,我國每年新增腦卒中患者超過200萬人,其中70%～80%存在不同程度的功能障礙,如運動、語言、吞咽、認(rèn)知等〔3,4〕,約64%存在不同程度的認(rèn)知障礙〔5〕。認(rèn)知障礙是腦卒中后最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一,是包括學(xué)習(xí)、記憶等高級腦功能的綜合性障礙,不僅直接影響患者日常生活自理能力,還嚴(yán)重影響其他功能康復(fù)治療中的主動配合能力〔6〕,從而影響患者總體功能的康復(fù),認(rèn)知障礙是目前腦卒中后功能康復(fù)研究的熱點和難點。但是國內(nèi)目前對腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)的干預(yù)措施逐漸偏于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療,或多采取中西醫(yī)結(jié)合治療的康復(fù)療法,現(xiàn)對國內(nèi)中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療PSCI的概況進行綜述。

1 中藥療法

目前,中藥治療PSCI堅持辨證論治的原則,根據(jù)患者的癥狀及病情變化,對方劑中藥進行靈活加減,有助于患者病情的改善。與西藥相比,中藥不良反應(yīng)較少,而且價廉效優(yōu)〔7〕。因此本部分主要從中醫(yī)療法的基礎(chǔ)實驗研究和臨床研究進行論述中醫(yī)療法對PSCI的有效性。

1.1基礎(chǔ)實驗研究 Jia等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合卡馬西平能改善紅藻氨酸誘導(dǎo)的大鼠模型的認(rèn)知功能障礙,并顯著降低大鼠模型的癲癇發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻率。Zhou等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯具有神經(jīng)保護作用,同時可通過上調(diào)創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)大鼠的NMDAR1、CaMKII、GAP-43的mRNA和蛋白質(zhì)分子表達水平,進而達到改善TBI所致的學(xué)習(xí)記憶障礙。

1.2臨床研究 張尚鑫等〔10〕通過對67例腦小血管病認(rèn)知障礙(CSVCI)患者進行隨機分組——治療組和對照組,對照組常規(guī)康復(fù)藥物治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用加味地黃飲,連續(xù)治療兩個月后,兩組患者的簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評分、蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表評分均存在顯著差異,因此認(rèn)為加味地黃飲可能通過降低CSVCI患者的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),提高認(rèn)知功能。劉源源等〔11〕通過對98例腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者進行隨機分組后,給予對照組口服尼莫地平片治療,觀察組采用菖蒲醒腦湯內(nèi)服,記錄并比較治療組和對照組患者治療前后的MoCA、MMSE和日常生活活動能力(ADL)量表得分結(jié)果發(fā)現(xiàn),菖蒲醒腦湯在改善腦卒中后輕度認(rèn)知障礙方面療效明確,能顯著提高患者的生活質(zhì)量,幫助其早日回歸家庭、工作或社會,再次證明了中藥療法對PSCI的有效性。

2 非藥物療法

2.1針刺療法 針刺療法在臨床治療腦卒中過程中療效卓著,且世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦采用針刺治療的病種包含腦卒中〔12〕。在臨床中常用的針刺療法主要有:頭穴叢刺療法、醒腦開竅療法、靳三針、電針、眼針等。

2.1.1基礎(chǔ)實驗研究 劉仁超等〔13〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會穴可顯著改善大鼠神經(jīng)功能缺損評分;能夠有效激活大鼠腦部缺血區(qū)的網(wǎng)絡(luò)自噬調(diào)控系統(tǒng),減輕腦缺血再灌注損傷(MCAO)大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細胞的損傷,進而提高自噬相關(guān)蛋白表達水平,產(chǎn)生神經(jīng)細胞的腦保護作用。羅來〔14〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會穴能夠影響MCAO大鼠海馬區(qū)CACN/Ras/ERK途徑,抑制鈣離子,減弱下游級聯(lián)核心單元的磷酸化水平,進而產(chǎn)生神經(jīng)細胞的保護作用,改善MCAO大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能。張冰雪等〔15〕發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會可能刺激血管性癡呆(VD)大鼠前額葉皮質(zhì)、海馬等腦區(qū)白質(zhì)纖維修復(fù),從而改善VD大鼠的學(xué)習(xí)功能。陳斌等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)選擇曲池、足三里作為電針干預(yù)治療穴位,Notch信通路中Notch1和NICD的表達能力增強,上述作用可促進神經(jīng)干細胞增殖和分化,并改善MCAO大鼠的神經(jīng)功能。

2.1.2臨床研究 孫倩等〔17〕對40例非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)進行為期4 w的治療后,通過對兩組患者的MoCA、數(shù)字廣度測驗(DST)、符號數(shù)字轉(zhuǎn)換測驗(SDMT)量表進行評測,發(fā)現(xiàn)電針治療可更顯著改善腦梗死患者的注意力,提高認(rèn)知功能、日常生活自理能力。李敏等〔18〕研究表明,使用醒腦開竅法可顯著改善PSCI患者的MMSE評分及Barthel指數(shù)得分,因此得出開竅醒聰湯治療PSCI療效確切。徐世芬等〔19〕對180例缺血性腦卒中偏癱患者進行隨機分組,治療5 w后發(fā)現(xiàn)靳三針組患者的功能綜合評定(FCA)量表認(rèn)知功能評分、MMSE、Barthel指數(shù)評分均高于常規(guī)針刺組,靳三針組總有效率為85.4%,常規(guī)針刺組總有效率為70.0%(P<0.05)。薛洋等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)電針神庭、百會聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI臨床療效確切(P<0.05)。邵妍等〔21〕通過眼針運動療法觀察該方法MCAO大鼠大腦缺血半暗帶區(qū)域內(nèi)Ang-1、Tie2表達水平,最終驗證了眼針運動療法在一定程度上能夠調(diào)節(jié)MCAO大鼠腦部缺血半暗帶區(qū)新生血管和側(cè)支循環(huán)的形成,改善缺血半影區(qū)的腦部供血,從而抑制神經(jīng)元的凋亡,恢復(fù)腦血流量,促進腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

除上述針刺治療方法外,尚有舌針〔22〕、體針〔23〕、穴位注射療法〔24〕、溫針灸療法〔25〕、耳井穴針刺〔26〕、全經(jīng)針刺法〔27〕、子午流注針刺法〔28〕等。

2.2艾灸療法 灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、回陽固脫、化瘀散結(jié)、防病保健等作用〔29〕。且本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)督灸對PSCI具有顯著的臨床療效〔30〕。

王穎等〔31〕采用補腎益精灸療法(太溪、神闕、命門)將60例輕度認(rèn)知障礙患者隨機進行分為觀察組、對照組,并針對性治療4 w后對比兩組患者的MMSE、長谷川癡呆量表(HDS)、血管性癡呆辨證量表(SDSVD)、尿液中神經(jīng)絲蛋白(AD7C-NTP),發(fā)現(xiàn)觀察組的有效率顯著高于對照組(P<0.05)。朱才豐等〔32〕通過對60例血管性輕度認(rèn)知障礙疾病的患者分別采用通督活血、化瘀散結(jié)灸法和單純藥物療法,發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的神經(jīng)心理學(xué)量表、MMSE和ADL等均較治療前得到顯著改善,但是單純藥物組患者的量表改善程度不如通督活血化瘀組顯著(P<0.05)。另外,尚有長時灸〔33〕、電子灸〔34〕、三才益智灸〔35〕、調(diào)神益智灸法〔36〕、化瘀通絡(luò)灸〔37〕等對PSCI的療效也十分顯著。

2.3針灸藥并用療法 針刺、艾灸、藥物并用療法綜合了三者的優(yōu)勢,對PSCI等諸多后遺癥均具有顯著的療效,許多研究也已證實。

程紅亮〔38〕通過總結(jié)張道宗教授學(xué)術(shù)思想與多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),張教授在治療PSCI時,尤其重視“針灸藥合用”的原則,采用“以證為主,病證結(jié)合”的治療大法,療效甚佳。王峻等〔39〕通過對120例患者采用隨機數(shù)字表法進行隨機分為針刺組、中藥組、針?biāo)幝?lián)合組、西藥組,后給予3個月的治療后通過對比各組之間的MMSE評分發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合降脂益智顆粒治療痰瘀型輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效較其他組好,且無不良反應(yīng)的發(fā)生(P<0.05)。竺震雷〔40〕將200例PSCI患者采用隨機數(shù)字表法隨機劃分為觀察組和對照組,對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上給予頭穴針刺聯(lián)合補腎祛痰化瘀復(fù)方藥物及認(rèn)知訓(xùn)練治療,通過觀察兩組患者治療前與治療后1個月和6個月體內(nèi)的血清S100B和NES蛋白水平,分析兩組患者的認(rèn)知功能,發(fā)現(xiàn)觀察組總體療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4推拿療法 推拿療法作為祖國的傳統(tǒng)特色治療手段,具有調(diào)整陰陽、舒經(jīng)通絡(luò)、活絡(luò)氣血等作用,因而在臨床擁有顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。

有研究表明,推拿手法可以刺激大腦皮層,抑制交感神經(jīng)興奮,改善大腦皮層的血供,從而起到改善機體學(xué)習(xí)記憶功能的作用〔41〕。龍凌〔42〕研究發(fā)現(xiàn)推拿手法中的頭枕部手法作為腦梗死輕度認(rèn)知障礙的非藥物治療手段之一,其操作簡便,安全性高,對腦梗死輕度認(rèn)知障礙臨床療效十分顯著。刁美玲〔43〕基于“腦腸軸”理論,將針刺與腹部推拿相結(jié)合,通過腹部推拿調(diào)理胃腸道,刺激大腦功能,從而提高血管性認(rèn)知障礙患者的臨床療效。

2.5穴位按摩 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,穴位按摩通過刺激機體的特定穴位,激發(fā)人體的經(jīng)絡(luò)之氣,進而達到調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪、既病防變的目的〔44〕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),穴位按摩可以促進機體內(nèi)部的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)等,提高機體的新陳代謝功能,尤其對改善CNS的血液供應(yīng)效果明顯,進而增加了腦部的營養(yǎng)供給,改善與認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)細胞的結(jié)構(gòu)恢復(fù),進而提高了MCI患者的認(rèn)知功能〔45〕。

2.6傳統(tǒng)運動干預(yù)療法

2.6.1太極拳 太極拳作為中醫(yī)的傳統(tǒng)功法之一,目前已經(jīng)成為一項體育養(yǎng)生項目,它具有調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)、怡情養(yǎng)性、內(nèi)外兼顧等作用,深受國內(nèi)外老年人的喜愛〔46〕。有研究表明輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能受損可能涉及CNS的多功能損害,而太極拳可通過對患者的生理、心理及疾病狀態(tài)的調(diào)節(jié)來改善患者的認(rèn)知功能,同時太極拳對認(rèn)知功能的改善效果要優(yōu)于其他運動〔47,48〕。

2.6.2八段錦 八段錦作為我國流傳較為廣泛的導(dǎo)引術(shù)之一,能有效調(diào)節(jié)患者的生理功能,它主要強調(diào)呼吸、體勢、意念的有機結(jié)合。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,八段錦具有調(diào)節(jié)陰陽、舒筋活絡(luò)、固本培元等作用,林秋〔49〕對94例輕度認(rèn)知功能障礙老年患者隨機分為對照組和觀察組,對照組基于常規(guī)護理,觀察組在此基礎(chǔ)上增加八段錦運動,治療6個月后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的MMSE、ADL等評分顯著優(yōu)于對照組,因此得出八段錦能夠改善MCI患者的認(rèn)知功能,提高患者的生活質(zhì)量,值得在臨床上推廣。

2.6.3五禽戲 五禽戲是東漢名醫(yī)華佗根據(jù)虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的神態(tài)和特征所編制的一套養(yǎng)生功法。其動作效仿虎之威猛、鹿之安舒、熊之沉穩(wěn)、猿之靈巧、鳥之輕捷,要求形神兼?zhèn)?、意氣相隨〔50〕。李紹樺〔51〕通過對上海市楊浦區(qū)4個社區(qū)內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進行研究發(fā)現(xiàn)五禽戲鍛煉對老年人的即時記憶、空間結(jié)構(gòu)、言語功能、注意力、延時記憶和執(zhí)行控制功能等具有顯著的效果。

國內(nèi)腦卒中患者發(fā)病后3個月內(nèi)PSCI的發(fā)病率高達56.6%〔52〕。腦卒中患者的認(rèn)知障礙不僅影響了其整體康復(fù)治療的進程,而且對其早日回歸家庭、社會、甚至工作具有巨大的阻礙作用。因此,對PSCI的治療顯得尤為迫切,成了當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的熱點。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有其獨特且奇妙的作用,對PSCI的療效十分顯著,從基礎(chǔ)實驗研究到臨床療效觀察,系統(tǒng)評價與Meta分析的綜合應(yīng)用均驗證了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在PSCI中的作用與優(yōu)勢。但是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對PSCI的具體作用機理尚未得到明確且完善的結(jié)論。因此,今后應(yīng)開展系統(tǒng)規(guī)范化的治療手段,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,深入探討剖析祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在PSCI的作用機制,為提高臨床療效提供有力的支持依據(jù)。同時,也提高PSCI患者的整體康復(fù)治療進程,緩解醫(yī)療壓力及患者家庭的經(jīng)濟壓力,幫助其早日回歸社會。