老年鞍區(qū)脊索瘤合并垂體危象一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐 蓮 李素芬 蘇彩霞 黃春梅 周 夫

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科(廣東 佛山 528211)

腺垂體功能減退癥是指由于垂體激素生成缺陷或下丘腦釋放激素不足導(dǎo)致的一種或多種垂體激素缺乏[1]。垂體腺瘤是導(dǎo)致成人垂體激素分泌過(guò)少綜合征最常見的原因[2]。脊索瘤是一種罕見的惡性骨腫瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的3%[3]。脊索瘤常見位置包括骶尾部、顱底及脊柱，患者極少有就診于內(nèi)分泌科。本文報(bào)道我院內(nèi)分泌代謝科收治的1例高齡鞍區(qū)脊索瘤合并腺垂體功能減退、垂體危象的診治經(jīng)過(guò)，以期引起臨床重視。

患者男，79歲，因“雙眼瞼下垂伴復(fù)視2年余，納差1月”于2021年12月4日入院?；颊哂?019年3月開始出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，呈進(jìn)行性加重，伴有視物重影。2019年4月在外院神經(jīng)外科門診就診，行頭顱CT檢查，考慮“動(dòng)脈瘤并附壁血栓形成,腫瘤待排”，給予觀察。2019年6月復(fù)診，行頭顱MRI檢查考慮“蝶鞍區(qū)良性或低度惡性腫瘤”，患者未接受進(jìn)一步處理。2021年11月因“腦梗”在外院神經(jīng)內(nèi)科查顱腦CT提示蝶鞍軟組織腫脹并多發(fā)顱骨質(zhì)破壞。1個(gè)月前開始出現(xiàn)右側(cè)眼瞼進(jìn)行性下垂，視物重影加重。伴有明顯的納差及全身乏力。半個(gè)月前“納差”在某醫(yī)院消化內(nèi)科住院，查血鈉132.1mmol/l；TSH 0.291mIU/L。既往有8年2型糖尿病、高血壓病史，院外規(guī)則服用二甲雙胍、達(dá)格列凈、伏格列波糖、氯沙坦等，血糖、血壓控制平穩(wěn)。入院體查：T 36.2℃，P 78次/分，R 19次/分，ΒP 99/67mmHg。神志清楚。皮膚干燥，彈性差。眉毛、胡須、腋毛、陰毛稀疏。左眼瞼下垂完全覆蓋眼球。左眼球上下左右運(yùn)動(dòng)受限，左側(cè)瞳孔大小約5mm，直接與間接對(duì)光反射均消失。右眼瞼稍下垂，眼球稍突出，右側(cè)瞳孔大小約4mm，直接與間接對(duì)光反射明顯減弱，粗測(cè)視力下降，視野無(wú)缺損。陰莖長(zhǎng)6cm，雙側(cè)睪丸體積約16ml。入院后查血鈉123.9mmol/l，葡萄糖9.20mmol/l，血?dú)夥治鏊釅A度7.340，氧分壓78.00mmHg，葡萄糖9.20mmol/L，鈉123.9mmol/l.尿酮體+。血壓進(jìn)行性下降至86/50mmHg，立即予抽血留驗(yàn)皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素后靜脈補(bǔ)液及氫化可的松100mg，后繼續(xù)予靜滴氫化可的松50mg/q6h。0點(diǎn)、8點(diǎn)、16點(diǎn)皮質(zhì)醇(靜脈滴注氫化可的松后)分別為1750.00nmol/l、>1750.00nmol/l、272.20nmol/l。0點(diǎn)、8點(diǎn)、16點(diǎn)血清促腎上腺皮質(zhì)激素(靜滴氫化可的松后)分別為<0.22pmol/l、1.07pmol/l、2.23pmol/L。性激素六項(xiàng)：P 1.80nmol/L，E2 106.70pmol/L，F(xiàn)SH 6.58mIU/mL，LH 2.79mIU/mL，PRL 35.10ng/mL，T 14.39ng/dl，GH 0.34ng/ml, IGF-1 81.0ng/mL。甲功：FT3 2.80pmol/l，F(xiàn)T4 14.53pmol/l，TSH 0.033mIU/l。PTH 0.93pmol/l，糖化血紅蛋白7.3%，糖尿病自身抗體全陰性，空腹C肽0.45nmol/l。顱腦磁共振增強(qiáng)掃描(圖1)：1.斜坡-鞍上區(qū)見一不規(guī)則腫塊影，大小約56mmx48mmx42mm，內(nèi)部信號(hào)欠均(A)，T1WI呈等信號(hào)(Β)，T2WI呈稍高信號(hào)(C)，DWI呈稍高信號(hào)(D)，增強(qiáng)掃描病變明顯不均勻強(qiáng)化，腫塊累及雙側(cè)眶尖視神經(jīng)顱內(nèi)段、雙側(cè)海綿竇，包繞雙側(cè)臨近頸內(nèi)動(dòng)脈(E,F)，視交叉受壓，擬見垂體受壓、上移、局部輪廓不清(A)。腫瘤向上突入鞍上池，向前侵犯蝶竇及后組篩竇，向下累及鼻咽頂后壁，向后往橋前池延伸，鄰近腦干稍受壓，相應(yīng)鞍上池及橋前池變窄?？紤]顱底斜坡-鞍上區(qū)占位性病變，脊索瘤可能性大。2.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。3.腦白質(zhì)變性，腦萎縮。8時(shí)皮質(zhì)醇水平很高，考慮系靜脈使用大劑量氫化可的松所致。通過(guò)垂體軸其他激素、低血鈉，結(jié)合患者伴有低血壓休克，眉毛、胡須、腋毛、陰毛稀疏，MRI顯示垂體顯著受壓變形，初步診斷為垂體前葉功能減退癥、垂體危象。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，會(huì)診意見：顱底斜坡-鞍上區(qū)占位性病變，建議手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)溝通，患者家屬放棄手術(shù)治療，要求內(nèi)科保守治療。繼續(xù)給予氫化可的松、阿卡波糖、西格列汀、匹伐他汀等治療，患者低血壓、低血鈉癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為2型糖尿病性酮癥、脊索瘤？、垂體前葉功能減退癥、垂體危象、高血壓。出院治療方案為潑尼松5mg qd，阿卡波糖100mg tid，西格列汀100mg qd，匹伐他汀2mg qn。

1 討 論

脊索瘤是一種罕見的間葉源性惡性腫瘤。1857年,Virchow首次描述了這種起源于蝶枕軟骨結(jié)合處的小片柔軟果凍樣組織，并假設(shè)其來(lái)源于軟骨[4]。然而，Müller[5]根據(jù)解剖及胚胎學(xué)，推測(cè)病變起源于脊索。1894年，Ribbert將這種腫瘤細(xì)胞通過(guò)穿刺韌帶種植與椎間盤周圍，并首次稱為“脊索瘤”[6]。1907年，F(xiàn)ischer和Steiner通過(guò)將惡性脊索瘤植入兔子體內(nèi)證實(shí)了Ribbert的理論[7]。1909年，Linck建立了脊索瘤的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中黏液性狀、囊泡細(xì)胞的存在、小葉排列、核空泡化等類似于脊索組織是脊索瘤的特征表現(xiàn)[8]。

脊索瘤的發(fā)病率在0.18/10萬(wàn)-0.84/10萬(wàn)[9]。脊索瘤好發(fā)于斜坡與顱頸交界處、骶尾骨及脊柱的其他部位[10]。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)的疾病監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)及預(yù)后數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER)數(shù)據(jù)[11]顯示：脊索瘤患者60.1%為男性。年齡分布在不同的腫瘤解剖位置有顯著性差異，顱內(nèi)病例的平均診斷年齡為45.9歲，骶骨病例平均診斷年齡為60.9歲。美國(guó)的另一個(gè)流行病學(xué)調(diào)查[12]顯示，顱內(nèi)發(fā)病常見于女性和非洲裔美國(guó)人，而骶骨發(fā)病則更常見于男性。該鞍區(qū)脊索瘤患者為高齡男性，與流行病學(xué)的發(fā)現(xiàn)有顯著差別，可能是容易造成誤診的原因之一。

脊索瘤的發(fā)生與基因?qū)W密切相關(guān)。研究顯示，轉(zhuǎn)錄因子T基因(brachyury) 在家族性脊索瘤患者中有獨(dú)特的重復(fù)，通過(guò)調(diào)控YAP 影響脊索瘤干細(xì)胞特性和生長(zhǎng)[13]。最近，Βrachyury基因被認(rèn)為是脊索瘤的標(biāo)志性基因[14]。脊索瘤的臨床表現(xiàn)由生長(zhǎng)部位、浸潤(rùn)方向及生長(zhǎng)速度決定。當(dāng)從斜坡產(chǎn)生時(shí)，脊索瘤通常表現(xiàn)為顱神經(jīng)缺陷和頭痛[15]。CT、MRI等影像學(xué)檢查在脊索瘤的診斷中具有重要作用[16]。CT平掃上，斜坡脊索瘤呈伴有廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞的等密度或稍高密度軟組織腫塊[17]。MRI在評(píng)估腫瘤體積大小、位置、內(nèi)部組織構(gòu)成及腫瘤與周圍神經(jīng)血管等組織的關(guān)系上優(yōu)于CT[18]。在T1加權(quán)MRI上，顱內(nèi)脊索瘤表現(xiàn)為中等至低信號(hào)；強(qiáng)化時(shí)，由于瘤內(nèi)低信號(hào)呈分葉狀區(qū)域，故脊索瘤可表現(xiàn)為“蜂窩”樣表現(xiàn)[17]。有文獻(xiàn)認(rèn)為，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT與MR的一些特征,大多顱底脊索瘤可明確診斷[19]。手術(shù)是脊索瘤的主要治療方式，放化療為輔，分子靶向治療和免疫治療成為新的熱點(diǎn)措施。

雖然脊索瘤為低級(jí)別腫瘤，但其具有明顯的局部侵襲性。垂體功能減退是顱內(nèi)脊索瘤的罕見并發(fā)癥[20]。世界范圍內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)脊索瘤并發(fā)垂體功能減退的大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查極少。我們經(jīng)查閱文獻(xiàn)，檢索到2例合并垂體功能減退的脊索瘤，其報(bào)告病理類型都是軟骨樣脊索瘤[20-21]。脊索瘤有三種組織學(xué)類型：經(jīng)典型、軟骨樣型和去分化型。組織病理學(xué)特征與生物學(xué)行為之間的關(guān)系是一個(gè)備受關(guān)注而有爭(zhēng)議的研究領(lǐng)域[17]。本病例出現(xiàn)垂體功能減退，其是否軟骨樣脊索瘤，由于未行手術(shù)治療而未知。從MRI看，該患者的垂體嚴(yán)重受壓、幾乎萎縮，可能是導(dǎo)致垂體功能減退的主要原因。一般認(rèn)為，垂體組織喪失50%以上才出現(xiàn)功能減退的表現(xiàn)，破壞達(dá)95%有嚴(yán)重的垂體功能減退[22]。

綜上所述，鞍區(qū)脊索瘤合并垂體功能減退的具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究，同時(shí)警示我們?nèi)缫稍\脊索瘤需要及早啟動(dòng)以手術(shù)為主的綜合治療以改善患者預(yù)后，避免垂體功能減退甚至垂體危象的發(fā)生。