青少年抑郁障礙病人非自殺性自傷現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

張 苑,艾憲英,王淑娜,張幫峰

1.濱州醫(yī)學(xué)院,山東 264003;2.山東省精神衛(wèi)生中心

抑郁障礙病人群體日益龐大,全世界有超過2.64億人口正遭受著抑郁情緒的困擾,分屬于各個年齡階段。我國抑郁障礙病人檢出率約4.2%[1-2]。抑郁障礙正在向年輕化趨勢發(fā)展,我國青少年抑郁情緒的流行率高達(dá)15.4%,抑郁情緒總檢出率為28.4%[3-4]。抑郁障礙已成為10～19歲青少年致殘、致病的首要因素,給學(xué)校、家庭和社會帶來沉重的心理壓力與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來,青少年抑郁障礙病人非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為引起社會、學(xué)校、家庭和醫(yī)療機構(gòu)的廣泛關(guān)注,但是,對其進(jìn)行預(yù)防和治療仍有很大的進(jìn)步空間。只有明確NSSI行為的機制和影響因素,才能制定出針對性的預(yù)防和干預(yù)措施,從而降低NSSI的發(fā)生率和改善治療結(jié)局,最終促進(jìn)青少年的健康成長。本研究主要從青少年抑郁障礙病人NSSI的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機制、危險因素3個方面進(jìn)行概述,旨在提高人們對NSSI的認(rèn)識,為更好地干預(yù)提供借鑒。

1 青少年抑郁障礙NSSI行為的概述

對于NSSI的定義,不同學(xué)者的觀點不同。Kahan等[5-6]首次將自傷與自殺行為區(qū)分描述,提出了故意自我傷害綜合征(deliberate self-harm syndrome,DSH)的概念。Muehlenkamp等[7]認(rèn)為NSSI是不被社會認(rèn)可的行為,具有不以自殺為目的、故意的、直接的、致死率較低的特征。青少年抑郁障礙病人NSSI行為是指青少年抑郁障礙病人反復(fù)、故意實施的一系列無死亡意圖地傷害自己身體的行為,皮膚上的劃痕、擦傷、割傷等是其常見的表現(xiàn)形式[8]。伴NSSI行為的青少年抑郁障礙病人,其幸福感和自我評價明顯降低,情況嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殺想法甚至是自殺行為。NSSI行為已成為青少年抑郁障礙病人自殺的獨立危險因素,嚴(yán)重影響了青少年的身心健康[9-10]。青少年是家庭的重要成員,是家庭的希望,是祖國的未來。因此,非常有必要對青少年抑郁障礙病人人群進(jìn)行NSSI行為的評估,以早期識別青少年抑郁障礙NSSI行為并給予及時有效的干預(yù),這對病人治療結(jié)局至關(guān)重要。

2 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的現(xiàn)狀

有研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙病人NSSI行為發(fā)生率較高,可達(dá)42.5%,并反復(fù)發(fā)作[11]。Ferrara等[12]的研究發(fā)現(xiàn),在專業(yè)的精神衛(wèi)生機構(gòu)住院治療的青少年病人中有抑郁傾向的高達(dá)53.8%。全球范圍內(nèi)的青少年NSSI有著普遍較高的檢出率,并呈逐年增長趨勢。美國青少年NSSI檢出率為17.5%,瑞典檢出率為17.1%,歐洲的一項聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)有27.6%的青少年曾發(fā)生過NSSI行為,世界范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查結(jié)果顯示,NSSI檢出率平均為17.2%。我國青少年面對社會、家庭、學(xué)校的道德及行為約束較多,出現(xiàn)心理和行為問題的可能性更大,所以NSSI的檢出率也是較高;我國某社區(qū)調(diào)查研究顯示,NSSI的患病率達(dá)17.0%～29.2%[13]。韓阿珠等[14]的研究結(jié)果表明,青少年NSSI總檢出率為27.4%。臨床明確診斷的青少年抑郁障礙病人NSSI發(fā)生率更高。有研究表明,住院的重度抑郁障礙青少年群體NSSI發(fā)生率為61.2%[15],其檢出率有逐年上升趨勢,這應(yīng)引起了家庭、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)和社會的高度重視。青少年抑郁障礙病人NSSI行為通常在12～16歲發(fā)生,在青春期結(jié)束和成年階段呈下降趨勢[16]。還有研究發(fā)現(xiàn),青春期的NSSI行為與10年后的心理健康狀況密切相關(guān)[17]。因此,青少年早期和中期是NSSI行為的高發(fā)時期,尤其是青少年的早期階段,如何減少NSSI行為的發(fā)生和改善其治療結(jié)局是心理衛(wèi)生工作者和精神科醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注的方向,而NSSI行為的預(yù)防更需要家庭、學(xué)校和社會等多方共同的參與。未來為青少年抑郁障礙病人NSSI行為制定個體化的干預(yù)措施,并對這些措施的實施進(jìn)行實證研究也是醫(yī)護工作者的重點。

3 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的發(fā)病機制

有研究證實,NSSI人群存在一定的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[18]。有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素有內(nèi)源性阿片肽、多巴胺、5-羥色胺、下丘腦-垂體-腎上腺軸等,腦脊液中β-內(nèi)啡肽和內(nèi)源性阿片肽水平較低的群體發(fā)生NSSI行為更為突出[19]。還有研究證實,NSSI行為的發(fā)生與血液中游離的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)有關(guān)。Flach等[20]的研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙NSSI行為女性病人的體內(nèi)游離的T3水平更低,而游離的T4水平更高。目前對NSSI發(fā)病機制的探討還不是十分成熟,沒有被認(rèn)可的統(tǒng)一性說法。

4 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的影響因素

4.1 個體因素

青少年自身的性格特點、性取向問題、不合理的行為等,都是NSSI行為的重要危險因素。內(nèi)向性格、自卑的青少年情緒不夠穩(wěn)定,更容易發(fā)生NSSI[21]。Peters等[22]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為發(fā)生者中同性戀、雙性戀比率較高,此類人群一般都具有較差的社會支持現(xiàn)狀,同時承受著比普通人群更多的道德指責(zé)、社會歧視及內(nèi)心沖突,是發(fā)生NSSI行為的高危人群。網(wǎng)絡(luò)成癮、文身、藥物濫用等不合理行為都屬于成癮行為,對NSSI行為的發(fā)生、發(fā)展影響很大。近年來,青少年距離網(wǎng)絡(luò)更近,成癮現(xiàn)象日趨明顯,Pan等[23]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為的發(fā)生與網(wǎng)絡(luò)成癮有關(guān)。青少年還處于生長發(fā)育過程中,心智尚未完全成熟,對酒精和毒品的耐受度較低。有多項研究[24-25]證實,飲酒和服用毒品的青少年出現(xiàn)NSSI行為的概率更高,許多服用毒品的青少年病人會反復(fù)出現(xiàn)NSSI行為。Solís-Bravo等[26]的研究結(jié)果顯示,文身的青少年中超過62.5%存在NSSI行為,同時也證實,文身具有明顯的NSSI發(fā)生特質(zhì),在發(fā)生NSSI行為并同時文身的青少年中,有超過71.4%的反復(fù)文身以體驗皮膚疼痛而無法自拔。青少年的不自信性格、網(wǎng)絡(luò)成癮、藥物濫用、文身等均與NSSI行為的發(fā)生呈正相關(guān),尤其是網(wǎng)絡(luò)成癮和藥物濫用。青少年心智發(fā)育不成熟,對新鮮事物不能科學(xué)客觀地看待,模仿能力又較強,如果不能正確引導(dǎo),定會導(dǎo)致NSSI行為流行。

4.2 心理因素

NSSI行為的發(fā)生與情緒有關(guān)。沖動控制困難和情緒知覺困難是NSSI行為的獨立風(fēng)險因素[27]。Marques-Feixa等[28]的研究發(fā)現(xiàn),近期應(yīng)激性生活事件、情緒失調(diào)在童年創(chuàng)傷在青少年NSSI行為中起中介作用。有研究發(fā)現(xiàn)性別和抑郁情緒是NSSI行為的風(fēng)險因素[29]。當(dāng)青少年有明顯的負(fù)性情緒時,其NSSI行為的發(fā)生率相對較高[30]。有研究發(fā)現(xiàn),依戀型人格與發(fā)生NSSI行為有關(guān)。作為一種內(nèi)部資源,心理靈活性對個體有重要的影響,而心理靈活性所包含的認(rèn)知融合和經(jīng)驗回避與發(fā)生NSSI行為有關(guān)。青少年作為一個特殊的人群,其經(jīng)歷、人生觀、價值觀與心理發(fā)育成熟的成年人存在著差異,心理的靈活性比較差。心理靈活性與一系列消極心理問題之間呈負(fù)相關(guān),如焦慮、抑郁、自殘、藥物濫用、人際壓力等[31]。翁桂芳[32]的研究證實增加主觀幸福感的途徑之一可以通過提升心理靈活性來實現(xiàn)。由此可以看出情緒穩(wěn)定與否對青少年的行為結(jié)果影響很大,而改善心理靈活性能夠減輕焦慮抑郁情緒,提升幸福感。心理靈活性好的青少年,能夠更好地控制情緒,在面對應(yīng)急生活事件時,能夠正確對待、冷靜處理。提升心理靈活性來改善NSSI行為的發(fā)生和發(fā)展也是未來醫(yī)療機構(gòu)工作的重點。

4.3 社會因素

社會因素同樣是影響NSSI行為的重要因素,童年期創(chuàng)傷、父母教養(yǎng)方式、同伴關(guān)系、成長環(huán)境等均與NSSI有關(guān)。人際理論認(rèn)為歸屬感受挫(社會連接度低的標(biāo)志)時的心理體驗感痛苦,使個體遠(yuǎn)離朋友、家庭、學(xué)校,或其他重要群體等,從而引起健康風(fēng)險[33]。

4.3.1 童年期創(chuàng)傷

多項研究表明,童年創(chuàng)傷對個體的情緒、心理、行為、生活等方面都有著重要的影響,童年創(chuàng)傷不僅對創(chuàng)傷發(fā)生時的兒童造成直接的傷害,還會對兒童的未來的心理成長產(chǎn)生更加深遠(yuǎn)的影響,最終會導(dǎo)致成年期各種類型的精神障礙[34]。Thomassin等[35]的研究證實NSSI行為與兒童期情緒虐待明顯相關(guān)。馬雙雙等[36]的研究顯示,伴童年創(chuàng)傷的學(xué)生中,約有50%存在NSSI行為,伴童年創(chuàng)傷經(jīng)歷發(fā)生NSSI行為的風(fēng)險是無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的1.63倍。Landi等[37]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為與童年創(chuàng)傷的各種類型相關(guān);在社區(qū)樣本中,童年創(chuàng)傷與NSSI行為有更強的關(guān)聯(lián),在社區(qū)中篩查童年創(chuàng)傷應(yīng)該對評估NSSI行為的風(fēng)險更有價值。

4.3.2 父母教養(yǎng)方式

正確的家庭教養(yǎng)方式,讓個體擁有健康的人格,在面對生活負(fù)面事件時,也能以正確的方式做出反應(yīng);而在不良的父母教養(yǎng)方式下讓個體無法正確面對自己的情緒時,可能會采取極端的方式(例如自我傷害)來逃避[38]。Baetens等[39]對社區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為和教養(yǎng)行為之間存在相關(guān)性。

4.3.3 同伴關(guān)系

學(xué)生時期的同伴關(guān)系對青少年的影響甚至?xí)^父母或其他養(yǎng)育者,良好的同伴關(guān)系對青少年的情緒、認(rèn)知、人格的形成有著積極作用;而擁有不良同伴關(guān)系的青少年會出現(xiàn)或多或少的心理問題。Brunner等[40]的研究顯示,同伴孤立、欺負(fù)與NSSI行為存在相關(guān)性。Hasking等[41]的研究證實青少年NSSI行為的重要風(fēng)險因素之一為同伴朋友有自殘行為。

4.3.4 成長環(huán)境

成長環(huán)境(包括家庭、學(xué)校和社會)決定了人生的方向。不良的成長環(huán)境會導(dǎo)致個體NSSI行為的發(fā)生,其中家庭環(huán)境影響最大[42]。Zhu等[43]的研究發(fā)現(xiàn),NSSI行為的發(fā)生與父母的冷漠、過度批評有關(guān)。

以上可以看出童年創(chuàng)傷、父母教養(yǎng)方式、同伴關(guān)系、成長環(huán)境都與青少年的健康成長密切相關(guān),無論哪方面不良發(fā)展都可能導(dǎo)致青少年抑郁障礙病人NSSI行為發(fā)生。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷并及時評估,增加家庭、學(xué)校、社會的支持力度對預(yù)防NSSI行為的發(fā)生會有一定的指導(dǎo)意義。

4.4 遺傳因素

遺傳易感因素也與NSSI相關(guān)。五羥色胺轉(zhuǎn)運體基因(5-HTTLPR)與情緒調(diào)節(jié)和行為控制有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)攜帶5-HTTLPR的短等位基因(S)的青少年人群,在嚴(yán)重慢性人際關(guān)系壓力下更易發(fā)生NSSI 行為[44]。

4.5 其他因素

有研究發(fā)現(xiàn),性別和年齡也是影響NSSI的影響因素。女性NSSI行為的檢出率明顯高于男性,Jacobson等[45]在美國青少年的研究中發(fā)現(xiàn)女性NSSI行為的檢出率是男性的2倍(23.8%與11.3%)。有研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為的高峰年齡為15歲或16歲,首發(fā)年齡為12歲左右,成年以后的發(fā)生率明顯下降。

5 小結(jié)

NSSI行為的發(fā)病機制還沒有統(tǒng)一說法,其影響因素涉及個體、心理、社會、遺傳等方面。不同因素之間有的還存在相互影響,比如社會因素和心理因素之間。因此,對于經(jīng)歷不良生活事件的青少年必須有針對性地對NSSI行為進(jìn)行早期干預(yù),提高其心理靈活性,減少負(fù)性生活事件對其的影響;減少NSSI行為的發(fā)生和改善治療結(jié)局需要青少年自身、家庭、學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力。下一步為青少年打造和諧穩(wěn)定的家庭和社會環(huán)境,提供專業(yè)的心理援助,是預(yù)防和干預(yù)NSSI行為發(fā)生的重點關(guān)注方向。