全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度及其影響因素的研究進(jìn)展

葉 群,杜金磊,龍 瑤,葉 天,凌 敏,潘曉巍,封秀琴

1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江313000;2.自貢市第四人民醫(yī)院;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

近年來,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKA)作為膝骨關(guān)節(jié)炎治療手段的應(yīng)用日益增多,是一種最常見和最具成本效益的肌肉骨骼外科手術(shù)[1],且作為常規(guī)手術(shù)已有40多年的歷史,在世界范圍內(nèi)的使用率持續(xù)增長。在英國,每年有超過10萬例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。2014—2030年,美國首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)計(jì)將增加85%,達(dá)到126萬例[3]。在我國,據(jù)統(tǒng)計(jì),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年均增長率為19.96%,進(jìn)入快速增長階段,因而出現(xiàn)醫(yī)療資源有限等難題[4]。為了解決這個(gè)難題,醫(yī)院通過加快床位周轉(zhuǎn)率來縮短平均住院日[5],這意味著病人尚未完全恢復(fù)就即將出院,易增加非計(jì)劃再入院率[6]。而充分的出院準(zhǔn)備可以幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在出院前根據(jù)病人需求制定風(fēng)險(xiǎn)緩解措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生和出院后的再住院率,不僅節(jié)省醫(yī)療成本,減輕醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān),還提供了病人出院后的延續(xù)性護(hù)理[7]。因此,掌握全膝關(guān)節(jié)術(shù)后病人出院準(zhǔn)備具有重要意義。本研究從全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院度準(zhǔn)備的概述、必要性、評估工具、影響因素以及提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備度的策略進(jìn)行綜述,旨在提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備度的認(rèn)識,增強(qiáng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度研究的必要性

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳手術(shù)方式,有助于減輕病人疼痛程度、增加膝關(guān)節(jié)活動能力、改善病人生活質(zhì)量[8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的核心出院目標(biāo)是確保病人在術(shù)后恢復(fù)良好的肢體功能,能夠進(jìn)行基本的日常生活活動[2]。出院準(zhǔn)備度由Fenwick[9]于1979年提出,主要是指醫(yī)務(wù)人員為病人提供全面的心理、生理和社會評估,包括生理穩(wěn)定性、足夠的支持、心理應(yīng)對能力、足夠的疾病相關(guān)信息和知識4個(gè)屬性?，F(xiàn)階段,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家中的出院準(zhǔn)備具有挑戰(zhàn)性[10],如病人出院、重返家庭、重返社會后,面臨較長的康復(fù)期,同時(shí)嚴(yán)重的疼痛、合并癥和復(fù)雜的藥物治療都有可能延遲出院準(zhǔn)備、延長住院時(shí)間并導(dǎo)致非計(jì)劃再入院[11]。在此環(huán)境下,如何確保全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度和降低非計(jì)劃再入院成為關(guān)鍵點(diǎn)[12]。有研究發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)時(shí)間較長,且病人及家屬對術(shù)后康復(fù)依從性不高,而充分的出院準(zhǔn)備能夠使病人及家屬得到延續(xù)性護(hù)理[7]。充分的出院準(zhǔn)備能夠加快膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)、改善病人的生活質(zhì)量、提高病人的滿意度[13]。因此,出院準(zhǔn)備度對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人從醫(yī)院過渡到家的作用是不容忽視的,因?yàn)槠浯_保了護(hù)理的延續(xù)續(xù)性,滿足了病人出院后的需要,避免再住院[14]。

2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度評估工具

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度普適量表

2.1.1 出院準(zhǔn)備量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等[15]于2006年編制,被廣泛用于評估病人對出院準(zhǔn)備的看法。該量表包括個(gè)人狀態(tài)、應(yīng)對能力、期望支持和疾病相關(guān)知識4個(gè)維度,共23個(gè)條目。該量表采用Likert 10級評分法,分?jǐn)?shù)越高,表明病人的出院準(zhǔn)備程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90,具有良好的信效度。我國學(xué)者林佑燁等[16]于2014年對此量表進(jìn)行了漢化,由原先的4個(gè)維度整合為3個(gè)維度,包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)性能力和預(yù)期性支持,共12個(gè)條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.89。目前,已被翻譯為阿拉伯[17]、土耳其[18]、法國[19]等多個(gè)版本,其Cronbach′s α系數(shù)分別為0.75,0.74,0.80。

2.1.2 出院教學(xué)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

QDTS由Weiss等[20]編制,王冰花等[21]漢化,被廣泛用于評估病人對護(hù)理教學(xué)能力的感知,從而驗(yàn)證護(hù)士的出院教育技能,具有較高的信度,適合于脊髓損傷、中風(fēng)和骨科等病人[22]。該量表包括指導(dǎo)技能和效果(12個(gè)條目)、實(shí)際接收的內(nèi)容(6個(gè)條目)、出院前需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)3個(gè)維度,共24個(gè)條目。該量表采用Likert 10級評分法,分?jǐn)?shù)越高,表明教學(xué)質(zhì)量越令人滿意,漢化前量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.920,漢化后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924。

2.1.3 社會支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS由Xiao[23]于1994年編制,被用于衡量個(gè)體的社會關(guān)系,包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用3個(gè)維度,共10個(gè)條目,評分為12～66分,<23分表示處于低水平,23～44分表示處于中度水平,>44分表示處于高水平,分?jǐn)?shù)越高,表明社會支持越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

2.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度?？屏勘?/h3>

膝關(guān)節(jié)功能評分量表(Hospital for Special Surgery,HSS)[24]由美國特殊外科醫(yī)院于1976年提出,已被廣泛用于評估膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后,包括疼痛、關(guān)節(jié)活動性、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)功能、肌肉力量、和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個(gè)維度,共39個(gè)條目,評分為0～100分,評分越高,表示膝關(guān)節(jié)功能越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836[25]。

3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度影響因素

3.1 人口學(xué)因素

研究指出,年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地和教育是出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。根據(jù)Baksi等[26]的調(diào)查結(jié)果顯示,年齡是出院準(zhǔn)備的重要影響因素,年齡越大,病人的出院準(zhǔn)備程度越低,這可能與隨著年齡的增長,病人身體機(jī)能逐漸下降,聽力、視力明顯下降,自理能力相對較差,更易發(fā)生基礎(chǔ)疾病有關(guān)[27]。此外,老年病人往往不會主動表達(dá)自己的需求和顧慮,導(dǎo)致護(hù)理人員無法根據(jù)病人的實(shí)際需求進(jìn)行具體的出院指導(dǎo),病人的需求無法得到滿足,從而病人缺乏應(yīng)對能力以及對未來可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的信心[28]。Hydzik等[29]的研究表明,受教育程度與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān),受過高等教育病人的出院準(zhǔn)備度評分量表一般高于受過初等或職業(yè)教育的病人。Nurhayati等[30]對外科病人進(jìn)行的研究結(jié)果表明,經(jīng)濟(jì)狀況不佳的病人,社會地位較低,出院準(zhǔn)備水平較低,而有社會保障福利的病人有更高的出院準(zhǔn)備水平。此外,Hydzik等[29]的研究表明,居住地與出院準(zhǔn)備情況有關(guān)聯(lián),居住在城市的病人具有較高水平出院準(zhǔn)備的知識。杜旭芳等[31]的研究顯示,居住在城市的病人出院準(zhǔn)備度更高,因?yàn)楫?dāng)其出現(xiàn)意外狀況時(shí),可以更快速得到醫(yī)治,減輕焦慮。

3.2 疾病因素

Zeppieri等[32]的研究顯示,手術(shù)后疼痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備時(shí)最關(guān)心的問題,在臨床實(shí)踐中,病人往往根據(jù)疼痛感和心理困擾限制自己的潛能。而疼痛感可影響術(shù)后病人的進(jìn)展,石小榮等[33]的研究表明,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度與疼痛之間呈負(fù)相關(guān),這主要是由于膝關(guān)節(jié)疼痛減輕后,病人的心理負(fù)擔(dān)隨之減輕,預(yù)期性支持得到提高,出院準(zhǔn)備度也隨之提高。因此,考慮疼痛以及與其相關(guān)的心理困擾作為出院回家的影響因素也很重要。

3.3 社會支持

社會支持對于出院準(zhǔn)備情況的提高至關(guān)重要[34]。研究表明,社會支持是幫助青少年和成人應(yīng)對和適應(yīng)生活變化的最關(guān)鍵和最有效的因素之一[35]。此外,病人的朋友、家人和支持者可以提供信息和有形的支持,而且可以鼓勵(lì)他們參與促進(jìn)康復(fù)的行為[36]。Baksi等[26]的研究提示,病人希望在醫(yī)院和家里感到安全,朋友和家人的存在對他們的傾訴感有很大的影響,與能夠在家提供護(hù)理的人生活在一起增加了出院準(zhǔn)備,指定一個(gè)人在家陪伴病人會減少出院后的負(fù)面情緒,增加病人的舒適度和滿意度[37]。一項(xiàng)關(guān)于出院準(zhǔn)備度與社會支持的相關(guān)性研究[38]提示,社會支持與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān),良好的社會支持能夠增加病人對出院準(zhǔn)備的感知。

3.4 醫(yī)護(hù)人員因素

Mehraeen等[39]的研究顯示,醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平及經(jīng)驗(yàn)將影響病人的出院準(zhǔn)備度。Mabire等[40]通過研究來自瑞士23所醫(yī)院的1 833名護(hù)士和1 755例病人得出,護(hù)士整體專業(yè)水平與病人的出院準(zhǔn)備度評分呈正相關(guān),護(hù)理經(jīng)驗(yàn)越豐富,且住院期間為病人提供服務(wù)的時(shí)間越長,病人的出院準(zhǔn)備度評分越高。Manges等[41]的研究顯示,高質(zhì)量的跨專業(yè)溝通有助于提高病人的出院準(zhǔn)備度,可以通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,包括康復(fù)師、骨科醫(yī)務(wù)人員、營養(yǎng)師和心理咨詢師。

4 提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的策略

4.1 進(jìn)行術(shù)前評估和教育

術(shù)前評估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人社會心理狀況可為出院做準(zhǔn)備,心理因素的評估有助于早期支持干預(yù)。同時(shí),識別由疼痛相關(guān)問題引起的心理困擾,并主動解決這些問題,可以為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備增加更高的效率[32]。此外,早期和有針對性的干預(yù),可以增加他們對手術(shù)的信心,以增加安全出院回家的可能性[42]。研究人員發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)前進(jìn)行針對性教育有助于減少住院期間跌倒的發(fā)生,降低病人的焦慮,還縮短了住院時(shí)間[43]。因此,醫(yī)療服務(wù)者應(yīng)鼓勵(lì)病人在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前參加術(shù)前教育活動,以便盡可能為手術(shù)和術(shù)后階段做更好的準(zhǔn)備[2]。其中術(shù)前教育的方法包括思維導(dǎo)圖式健康教育[44]、賦權(quán)教育[45]、回授式健康教育[46]和小組課程[47]。

4.2 制定出院計(jì)劃

出院計(jì)劃是病人、家屬和醫(yī)院工作人員計(jì)劃出院后的護(hù)理的過程[48],前提是確保病人順利出院,從而減少住院時(shí)間和再入院率,已成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)的重要目標(biāo)[49]。出院計(jì)劃[50]作為延續(xù)性護(hù)理的主要模式,是促進(jìn)病人從一種環(huán)境順利轉(zhuǎn)移到另一種環(huán)境的護(hù)理過程,從入院當(dāng)天開始,出院后自動延續(xù)。Weiss等[51]的研究已經(jīng)表明,出院計(jì)劃可以提高護(hù)理人員的出院準(zhǔn)備情況并滿足病人的護(hù)理需求,從而改善病人的健康狀況并提高他們的滿意度。李留夷等[52]通過觀察出院計(jì)劃在單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的療效中發(fā)現(xiàn),采用出院計(jì)劃組在出院指導(dǎo)質(zhì)量得分、出院準(zhǔn)備度得分和一般自我效能得分均高于未采用出院計(jì)劃組,且1個(gè)月再入院率低于對照組(5.13% 比 21.81%),這可能與出院計(jì)劃重視病人并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)知識宣教,積極促進(jìn)病人掌握康復(fù)技巧,提高出院準(zhǔn)備度,改善病人一般自我效能感,保障從醫(yī)院到家庭的過渡有關(guān)。此外,家庭評估是出院計(jì)劃過程的核心組成部分[53],相對而言,這種評估有助于了解是否準(zhǔn)備出院,以及需要進(jìn)一步做些什么[54]。

4.3 開展出院教學(xué)

出院教學(xué)是指病人在住院期間(從病人的角度)接受的所有教學(xué),可以采用口頭講解、書面指導(dǎo)、視頻演示和實(shí)際演示等方法進(jìn)行教學(xué),是幫助做好出院準(zhǔn)備的主要策略,且與出院準(zhǔn)備呈正相關(guān)[55]。作為出院計(jì)劃服務(wù)的基本組成部分,出院教學(xué)可以促進(jìn)病人在過渡期做好出院回家準(zhǔn)備,提高治愈率和自我管理結(jié)果,預(yù)防并發(fā)癥[36]。Nurhayati等[30]的研究顯示,在過渡過程中,未做好出院準(zhǔn)備的病人在家中發(fā)生新的醫(yī)療問題的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外,在開展出院教學(xué)前應(yīng)充分了解病人的情況和需求,這不僅有助于他們掌握教學(xué)內(nèi)容,還促進(jìn)病人從醫(yī)院向社區(qū)的過渡;同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對薄弱環(huán)節(jié)的指導(dǎo),探索更有效的健康教育方法,使出院教學(xué)更加個(gè)性化,幫助病人掌握護(hù)理要點(diǎn)。此外,護(hù)士應(yīng)有效運(yùn)用指導(dǎo)技巧,重視病人的理解和反饋,提供適當(dāng)?shù)膬?nèi)容提高能力和信心,為病人出院提供充分的指導(dǎo)[55]。

5 小結(jié)

目前,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)逐年增多,在新醫(yī)改環(huán)境下,隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展,平均住院日縮短,病人尚未完全康復(fù)就即將出院,出院后再入院率增加,而充分的出院準(zhǔn)備可以減輕醫(yī)療成本,減少出院后的再入院率?，F(xiàn)階段,國外關(guān)于病人出院準(zhǔn)備度的研究比較成熟,但我國尚處于探索階段,多數(shù)研究停留在對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人橫斷面的調(diào)查,未來可借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情,制定出適合我國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備的干預(yù)方案,保證病人安全地從醫(yī)院過渡到家庭。