中美盆腔炎性疾病的診治規(guī)范對比解讀

李 婷 劉朝暉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科，北京 100026

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是育齡期女性常見的疾病之一，影響4%～12%性活躍的年輕女性，在全球各地的發(fā)病率存在很大差異[1]。PID最常見的癥狀為下腹痛，伴或不伴有發(fā)熱、陰道分泌物增多，體征差異較大。未經(jīng)及時(shí)治療的PID 可導(dǎo)致輸卵管性不孕、異位妊娠及慢性盆腔痛等后遺癥，而且還可能增加人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的傳播[2]。2021 年美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）發(fā)布了《2021 年性傳播疾病治療指南》[3]（以下簡稱“2021 年CDC 指南”），更新了《2015 年性傳播疾病治療指南》[4]（以下簡稱“2015 年CDC 指南”）。與我國《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范（2019 修訂版）》[5]（以下簡稱“2019 年中國共識(shí)”）及2015 年CDC 指南比較，2021 年CDC 指南中PID 的診治規(guī)范變化不大，診斷上仍沿用2015 年CDC 指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療仍以廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物為主，用藥方案上根據(jù)抗菌譜的變遷稍有改動(dòng)。本文對2021 年CDC 指南進(jìn)行摘譯及解讀，并與2015 年CDC 指南及2019 年中國共識(shí)進(jìn)行比較，以期為規(guī)范臨床醫(yī)療工作者診治管理PID 提供參考。

1 2021 年美國CDC 指南解讀

1.1 診斷

PID 是女性上生殖道（子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢或盆腔腹膜）感染引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎和嚴(yán)重的全身性感染（如發(fā)燒和全身不適）被認(rèn)為是重度PID，其他形式的PID 被視為輕度或中度[6]。兩種性傳播病原體淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）及沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）是主要的致病微生物，約占所有急性PID病原體的一半，近期研究表明上述病原體感染引起的病例比例有所下降[7-9]。我國PID 病原學(xué)與國外尤其是美國病原學(xué)有較大差異，我國PID 最常見病原體為解脲或人型支原體（32.4%）、厭氧菌（25%）及衣原體（19.9%）等，且多為混合感染[10]。然而近年來越來越多的病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PID 的致病微生物可能更為廣泛，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了另一種性傳播病原體即生殖支原體在PID 發(fā)病機(jī)制中的重要地位。除上述宮頸性傳播感染病原體外，還包括嚴(yán)格/兼性厭氧的細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）相關(guān)病原體、呼吸道相關(guān)病原體及腸道病原體等[11-12]。

由于PID 患者的臨床表現(xiàn)各異，PID 的臨床診斷準(zhǔn)確度不高。腹腔鏡診斷更準(zhǔn)確和全面，但對輕度或癥狀不明顯的PID 及子宮內(nèi)膜炎的準(zhǔn)確度較低。值得注意的是，大多數(shù)PID 癥狀及體征較輕或隱匿，性傳播病原體NG、CT 及生殖支原體感染的PID 通常表現(xiàn)為無癥狀或亞臨床癥狀[13]，故當(dāng)PID 表現(xiàn)為非特異性體征和癥狀時(shí)，易被延遲診治且可能增加相關(guān)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。診斷PID 仍然依靠臨床最低標(biāo)準(zhǔn)，且需同時(shí)考慮特異性標(biāo)準(zhǔn)及附加標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 PID 診斷的最低標(biāo)準(zhǔn) 性活躍女性及有性傳播疾病感染風(fēng)險(xiǎn)女性，排除其他原因（如異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢囊腫、卵巢扭轉(zhuǎn)或功能性疼痛）導(dǎo)致的盆腔痛或下腹痛，婦科檢查滿足以下任意一條或多條者：①子宮壓痛；②附件壓痛；③宮頸舉痛，可診斷PID，應(yīng)先給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。

1.1.2 PID 診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn) ①子宮內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；②經(jīng)陰道超聲或磁共振成像等影像學(xué)提示輸卵管增粗、管腔積液，可伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢包塊，或多普勒超聲檢查提示盆腔感染（如輸卵管充血）；③腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID。若腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)輸卵管炎癥，則需要子宮內(nèi)膜活檢以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎。

1.1.3 PID 診斷的附加標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足上述3 條最低標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致診斷敏感度下降。不正確診治可能增加不必要的發(fā)病率，故需要更精細(xì)的診斷評估。同時(shí)滿足任意一條最低標(biāo)準(zhǔn)及以下一個(gè)或多個(gè)附加標(biāo)準(zhǔn)（下生殖道感染征象）支持PID 的診斷。

PID 診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)：①口腔溫度＞38.3℃；②宮頸異常膿性分泌物或?qū)m頸脆性增加；③陰道分泌物生理鹽水濕片見白細(xì)胞增多；④紅細(xì)胞沉降率升高；⑤血清C 反應(yīng)蛋白升高；⑥實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸NG 或CT 感染。

1.2 治療

治療以廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物抗感染為主，應(yīng)覆蓋PID 所有可能致病菌，包括NG、CT、支原體、厭氧菌和需氧菌等，故PID 的藥物治療方案以聯(lián)合用藥居多[15]。不同靜脈及非靜脈藥物方案均表現(xiàn)出良好的臨床治愈和微生物學(xué)治愈[16-17]。一經(jīng)臨床診斷，無須等待病原體檢查結(jié)果立即行經(jīng)驗(yàn)性治療，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥取決于是否能早期應(yīng)用推薦的抗菌藥物。由于NG 和CT的致病性較強(qiáng)，即使宮頸病原學(xué)篩查陰性也不能除外上生殖道的感染，因此所有的治療方案必須覆蓋NG和CT。目前已有研究報(bào)道，大部分PID 患者的上生殖道中可分離出厭氧菌，或合并BV[9,18-20]，故2021 年CDC指南強(qiáng)調(diào)在PID 藥物治療的方案中添加甲硝唑以更有效地根除上生殖道厭氧菌，除非有可靠證據(jù)證實(shí)不覆蓋厭氧菌的治療方案能夠與覆蓋厭氧菌的治療方案一樣有效預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即治療，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥取決于是否能早期應(yīng)用推薦的抗菌藥物。輕中度PID 患者，靜脈與口服方案療效相似。整體而言，治療靜脈及非靜脈方案均以頭孢菌素類為主，聯(lián)合多西環(huán)素覆蓋CT 等非典型病原微生物，不覆蓋厭氧菌者可加用甲硝唑。

1.2.1 靜脈藥物治療 自2015 年CDC 指南發(fā)布以來，全球關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用發(fā)生了很大的變化，同時(shí)也導(dǎo)致了耐藥菌群的變遷。所有抗菌藥物詳細(xì)方案見表1。靜脈藥物治療臨床癥狀改善后24～48 h 內(nèi)建議改口服藥物治療，對于輸卵管卵巢膿腫患者，至少在住院觀察24 h 后改為口服藥物治療，推薦口服方案為口服多西環(huán)素100 mg，2 次/d+甲硝唑500 mg，2 次/d，繼續(xù)治療至14 d。

表1 PID 指南中抗菌藥物治療方案總結(jié)a

口服或靜脈途徑予以多西環(huán)素或甲硝唑的生物利用度均相似。因靜脈滴注多西環(huán)素易導(dǎo)致疼痛，所以建議盡量口服治療。甲硝唑口服吸收效果良好，非重度或非輸卵管卵巢膿腫患者建議首選口服治療。氨芐西林舒巴坦+多西環(huán)素方案對治療輸卵管卵巢膿腫患者的NG、CT 及厭氧菌感染有效；對輸卵管卵巢膿腫患者，通常在多西環(huán)素的基礎(chǔ)上加用克林霉素（450mg，口服，4 次/d）或甲硝唑（500 mg，2 次/d），從而更有效地對抗厭氧菌。

1.2.2 肌注/口服藥物治療 輕、中度急性PID 患者靜脈和口服方案療效相似，可考慮肌注或口服給藥，肌注或口服療效也相似[1,21]。肌注/口服給藥治療72 h 后癥狀無改善，應(yīng)予重新評估和診斷并改為靜脈用藥。其他口服類三代頭孢菌素可選擇頭孢唑肟或頭孢噻肟，但因其不能覆蓋厭氧菌，故肌注/口服治療方案中仍需要加用甲硝唑。

另強(qiáng)調(diào)PID 患者治療前應(yīng)先行NG 病原學(xué)檢測；如頭孢菌素治療失敗，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)獲取標(biāo)本進(jìn)行NG 培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；如出現(xiàn)耐藥菌株或無法行藥敏試驗(yàn)，則咨詢傳染病專家或性病專家以獲得臨床治療指導(dǎo)。對于靜脈頭孢菌素過敏者，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)NG 的實(shí)際流行率、耐藥情況及個(gè)人感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合考慮，可選擇替代方案。

1.2.3 其他注意事項(xiàng) ①所有PID 患者都應(yīng)檢測NG、CT、HIV 和梅毒；對PID 患者進(jìn)行生殖支原體檢測的價(jià)值尚不明確。②治療期間需避孕。③PID 患者出現(xiàn)癥狀前60 d 內(nèi)接觸過的性伴侶應(yīng)進(jìn)行檢查和治療。④妊娠期PID 患者應(yīng)住院靜脈抗菌藥物治療，禁用喹諾酮類及四環(huán)素類藥物。⑤NG 及CT 感染患者治療后3 個(gè)月復(fù)查。

2 中美指南對比

三版指南中關(guān)于PID 的診斷部分變化不大。2015 年CDC 指南強(qiáng)調(diào)，所有急性PID 患者都應(yīng)該同時(shí)檢測HIV、NG 和CT；而2021 年CDC 指南則不再強(qiáng)調(diào)，僅提出對性活躍婦女進(jìn)行NG 及CT 的篩查和治療。雖然BV、生殖支原體與PID 相關(guān)，但篩查和治療BV、生殖支原體能否降低PID 的發(fā)病率尚未明確。此外，三版指南對PID 藥物治療的使用原則大致相同，但在用藥細(xì)節(jié)上有差異。

2.1 2021 年CDC 指南強(qiáng)調(diào)增加甲硝唑抗厭氧菌

眾所周知，盆腔處于相對厭氧的環(huán)境，且厭氧菌在PID 發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用，故與2015 年CDC指南及2019 年中國共識(shí)比較，2021 年CDC 指南強(qiáng)調(diào)所有肌注/口服方案需增加甲硝唑以增強(qiáng)抗厭氧菌活性。

2.2 2021 年CDC 指南推薦更高劑量的頭孢曲松

頭孢曲松作為第三代頭孢菌素類藥物，其對厭氧菌的活性不如頭孢替坦或頭孢西丁，但對NG 的抗菌活性更強(qiáng)，靜脈給藥時(shí)應(yīng)添加甲硝唑。近年來NG 對頭孢曲松敏感度顯著降低，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)模型的推算，250 mg 頭孢曲松鈉不能在長時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效治療劑量（最低抑菌濃度≥0.125 μg/ml），考慮到該藥高而持久的有效殺菌效力，歐洲及美國淋病管理指南均推薦頭孢曲松的最佳治療劑量（人體重為80～100 kg）為500 mg[22-23]。2015 年CDC 指南并未在靜脈推薦方案中強(qiáng)調(diào)使用頭孢曲松，2019 年中國共識(shí)明確推薦頭孢曲松1 g 靜脈滴注1 次/d，2021 年CDC指南增加頭孢曲松靜脈滴注的頻次至q12h，另頭孢曲松肌注劑量由250 mg 增加至500 mg，并指出如患者體重≥150 kg，應(yīng)加大劑量為1 g。

2.3 2019 年中國共識(shí)仍推薦靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物

隨著抗生素的廣泛使用，美國NG 對耐喹諾酮類藥物的耐藥日益嚴(yán)重，自2007 年起CDC 已不再推薦使用喹諾酮類藥物，僅將頭孢菌素作為唯一推薦的藥物，如需使用應(yīng)先行病原學(xué)檢測。但由于我國與國外的PID 流行病學(xué)及病原學(xué)差異，2019 年中國共識(shí)推薦的靜脈給藥方案仍包括喹諾酮類抗菌藥物。加用硝基咪唑類藥物（如甲硝唑）主要覆蓋厭氧菌，四環(huán)素類（如多西環(huán)素及米諾環(huán)素）及大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）覆蓋非典型病原微生物。莫西沙星是生殖支原體感染首選的喹諾酮類抗菌藥物，然而尚未明確治療譜覆蓋生殖支原體的重要性。

2.4 2021 年CDC 指南不再推薦慶大霉素靜脈方案

因慶大霉素長期應(yīng)用的不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，故2021 年CDC 指南將用克林霉素+慶大霉素方案調(diào)整至替代方案，建議應(yīng)用該方案臨床癥狀改善至少24～48 h 后，可改用克林霉素（450 mg，4 次/d）或多西環(huán)素（100 mg，2 次/d）口服藥物治療，繼續(xù)治療14 d。

2.5 2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南建議延長阿奇霉素療程

2016 年歐洲發(fā)動(dòng)了一項(xiàng)淋菌抗菌監(jiān)測計(jì)劃，對歐洲25 個(gè)國家的NG 耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，證實(shí)NG 對阿奇霉素的高度耐藥在全球范圍內(nèi)日益嚴(yán)重[23]，可能與該菌對阿奇霉素敏感性的降低與感染者中阿奇霉素的暴露有關(guān)[24]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，短療程阿奇霉素治療輕中度PID 效果欠佳[25]。與2019年中國共識(shí)比較，2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南將肌注/口服阿奇霉素的療程延長至14 d。

2.6 2019 年中國共識(shí)提及中藥輔助治療及手術(shù)治療

在2021 年CDC 指南和2015 年CDC 指南治療PID 的基礎(chǔ)上，2019 年中國共識(shí)提及中藥輔助治療可有效減少慢性盆腔痛等后遺癥的發(fā)生，但不建議單獨(dú)使用，需要配合抗菌藥物的使用，藥物選擇方面可考慮康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等。對于無癥狀或癥狀輕微PID 患者，《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實(shí)踐指南盆腔炎性疾病T/CACM010-2017》[26]推薦單用中醫(yī)藥治療；PID 急性發(fā)作期應(yīng)抗菌藥物與中醫(yī)藥聯(lián)用，若治療后炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，但下腹疼痛等癥狀仍未消失，建議抗菌藥物停藥后繼續(xù)使用中醫(yī)藥。中醫(yī)藥在減少PID 后遺癥、治療細(xì)菌感染性疾病，尤其是在抗菌藥物耐藥時(shí)有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

2019 年中國共識(shí)強(qiáng)調(diào)治療以抗菌藥物為主，必要時(shí)手術(shù)治療。而2021 年CDC 指南和2015 年CDC指南均未提及手術(shù)治療方案。手術(shù)指征：①藥物治療48～72 h 無效，腫塊持續(xù)存在；②可疑膿腫破裂；③出現(xiàn)腹膜炎甚至感染中毒性休克。手術(shù)可選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，原則以切除病灶為主，年輕患者盡量保留卵巢功能，年齡大且附件受累嚴(yán)重者可考慮全子宮加雙附件切除術(shù)。

3 小結(jié)

PID 是育齡期女性常見多發(fā)病，其遠(yuǎn)期后遺癥嚴(yán)重影響女性生殖健康，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性且病原學(xué)多樣性，故在臨床診斷及治療上存在一定困難，尚無最佳藥物治療方案。2021 年CDC 指南作為目前最新的PID 診療指南之一，為臨床PID 的診療提供了系統(tǒng)的思路和方法。中國PID 共識(shí)是根據(jù)我國PID 流行病學(xué)及病原學(xué)的特點(diǎn)制訂，大部分觀點(diǎn)與美國CDC指南相似。臨床上PID 的診療仍需結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)及耐藥情況綜合考慮，因地制宜，從而選擇最佳的個(gè)性化診療方案。