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    康復(fù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐與啟示

    2023-03-09 11:48:58張淑燕密忠祥
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2023年3期
    關(guān)鍵詞:聯(lián)體成員康復(fù)

    盧 瑤 張淑燕 王 強(qiáng) 密忠祥

    1.中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京 100068;2.中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院,北京 100068;3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京 100068

    自20 世紀(jì)80 年代初引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念至今,我國康復(fù)醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展壯大,初步形成了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系[1]。但由于起步較晚,我國康復(fù)醫(yī)療資源仍存在總量不足、分布不均、發(fā)展不平衡、專業(yè)人才匱乏等問題[2],亟須加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式,而建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體是解決這些問題的一種嘗試。本文闡述了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景,探討了通過建立康復(fù)醫(yī)聯(lián)體,構(gòu)建分級診療格局,在醫(yī)療、教學(xué)等方面開展合作,提升基層康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,為患者提供更好的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的時代意義。

    1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策背景

    2016 年10 月,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,對推進(jìn)健康中國建設(shè)做出全面部署。綱要提出,“全面建立成熟完善的分級診療制度。完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式,提高服務(wù)體系整體績效”[3]。2017 年1 月,國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》。改革的重點(diǎn)任務(wù)之一:“建立科學(xué)合理的分級診療制度,推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。鼓勵打破行政區(qū)域限制,推動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè),與醫(yī)保、遠(yuǎn)程醫(yī)療等相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合、上下貫通。”[4]同年4 月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。意見提出,“全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn),三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢,通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段,發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用”[5]。建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體,是推進(jìn)分級診療的重要抓手[6-7],是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新,有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,提升基層服務(wù)能力,為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù),更好地滿足群眾看病就醫(yī)的需求[5]。

    2 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的時代意義

    2016 年,習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強(qiáng)調(diào),“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù),努力實(shí)現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標(biāo)”[8]。中國殘聯(lián)主席張海迪指出,“康復(fù)是殘疾人迫切的需求”[9]。我國有8 500 萬殘疾人[10],4 000 多萬失能和半失能老年人[11],以及各種先天、后天因素導(dǎo)致功能障礙的患者亟需康復(fù)。隨著傷殘人群數(shù)量的持續(xù)增多和人口老齡化程度不斷加深,對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求急速增長[12]。

    當(dāng)前,制約我國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的主要矛盾仍然是服務(wù)供給能力(不足)與人民群眾日益增長的服務(wù)需求之間的矛盾[2]。主要表現(xiàn)在三個方面:一是康復(fù)醫(yī)療資源總量不足,且發(fā)展不平衡不充分;二是我國康復(fù)科室建設(shè)及康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系相對滯后,尤其是二級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室建設(shè)不規(guī)范、服務(wù)能力明顯不足;三是康復(fù)患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診渠道不暢通[2,13-15],不利于分級診療實(shí)施,不利于優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源整合與疑難病診治,也不利于建立有效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。

    因此,推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),構(gòu)建由康復(fù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體,是加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要手段。同時要創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式,優(yōu)化資源配置,提高康復(fù)資源整體利用效率,促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療資源下沉,提升基層康復(fù)服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療資源上下貫通,為有康復(fù)需求的人們提供高質(zhì)量、同質(zhì)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

    3 建設(shè)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的具體實(shí)踐

    2018 年10 月,在中國殘聯(lián)、北京市衛(wèi)生健康委的支持下,中國康復(fù)研究中心牽頭成立了“中康醫(yī)聯(lián)體”,由中國康復(fù)研究中心作為核心單位,聯(lián)合中國殘聯(lián)省級康復(fù)中心、全國二級以上康復(fù)醫(yī)院及綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科組建而成。首批成員單位66 家,其中殘聯(lián)系統(tǒng)31 家,北京市15 家,外省市20 家,覆蓋全國30 個省、42 個城市,初步形成了輻射全國的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體模式。

    3.1 中康醫(yī)聯(lián)體的體制和運(yùn)行機(jī)制

    醫(yī)聯(lián)體(全稱“醫(yī)療聯(lián)合體”)是指不同類型、層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來,通過橫向或縱向的資源整合方式組成的利益共同體[16-17]。根據(jù)其組建形式,大致分為四種類型,即城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[18-19]。中康醫(yī)聯(lián)體以核心單位中國康復(fù)研究中心優(yōu)勢康復(fù)資源及技術(shù)力量為支撐,以??茀f(xié)作為紐帶,面向分布在全國各地甚至偏遠(yuǎn)地區(qū)的成員單位開展遠(yuǎn)程會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶、教學(xué)查房、進(jìn)修培訓(xùn)等多方面工作。因此,中康醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)是“跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟+遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作”,通過縱向資源整合方式組成的康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體[20]。

    為加強(qiáng)組織管理,中康醫(yī)聯(lián)體設(shè)立了領(lǐng)導(dǎo)小組,制訂總體發(fā)展規(guī)劃;制訂了章程,規(guī)定核心單位與成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù);建立了醫(yī)聯(lián)體聯(lián)席會議制度,由核心單位組織召開;專設(shè)了醫(yī)聯(lián)體辦公室,配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作的對接和日常工作,保證醫(yī)聯(lián)體工作平穩(wěn)有序開展。

    3.2 初步構(gòu)建分級診療格局

    中康醫(yī)聯(lián)體成員單位主要來自兩大系統(tǒng):一是殘聯(lián)系統(tǒng),形成以中國康復(fù)研究中心為頂層,省級康復(fù)機(jī)構(gòu)為中心,以地市級康復(fù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)體系。二是衛(wèi)生系統(tǒng),形成以中國康復(fù)研究中心為頂層,二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心,以其下轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的分級診療服務(wù)體系。探索建立輻射全國,為患者提供全周期、全流程康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的國家級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)架構(gòu)。

    從中康醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制來說,雖然初步建立了分級診療格局,在一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)院間的交流合作,但目前仍存在不足。例如:因其松散的合作模式,導(dǎo)致核心單位與成員單位之間聯(lián)系不夠緊密;因其成員單位眾多,導(dǎo)致開展工作不能兼顧到所有的成員單位;因其尚未建立績效考核和激勵機(jī)制,一定程度上難以調(diào)動大家的積極性等[21]。因此,今后要著力于改進(jìn)不足,建立更加有效的、覆蓋所有成員單位的分級診療格局。

    3.3 開展多種形式的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體活動

    3.3.1 開展豐富的醫(yī)療活動 從遠(yuǎn)程會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、學(xué)科幫扶3 個方面著手,一是定期為醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行遠(yuǎn)程會診,便捷、高效地解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)生遇到的康復(fù)醫(yī)療問題,使患者足不出戶就能享受到核心單位專業(yè)的醫(yī)療服務(wù);二是成員單位可根據(jù)自身康復(fù)業(yè)務(wù)水平及學(xué)科建設(shè)情況提出需求,核心單位組織相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療、治療、護(hù)理專家團(tuán)隊及管理團(tuán)隊前往成員單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn);三是根據(jù)成員單位需求及其科室建設(shè)情況,長期派駐(1 個月以上)高年資主治醫(yī)師(或同級別治療師、護(hù)師)及以上級別業(yè)務(wù)骨干到成員單位出診、查房、帶教,給予量身定制式學(xué)科幫扶。

    3.3.2 積極開展教育、教學(xué)活動 康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的教育、教學(xué)活動主要從進(jìn)修學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、講座培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)4 個方面著手。一是核心單位優(yōu)先接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)(一般6 個月以上);二是核心單位定期組織專家進(jìn)行疑難病例線上教學(xué)查房、康復(fù)指導(dǎo)或應(yīng)成員單位邀請進(jìn)行遠(yuǎn)程會診,成員單位醫(yī)務(wù)人員可遠(yuǎn)程觀摩學(xué)習(xí);三是核心單位定期組織遠(yuǎn)程培訓(xùn)和不定期線下講座,培訓(xùn)內(nèi)容涉及康復(fù)專題教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)、新技術(shù)推廣等;四是核心單位借助北京市康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地平臺,接收成員單位符合條件的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),為成員單位培養(yǎng)更多的實(shí)用型康復(fù)人才。通過以上舉措,逐步提高了成員單位康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員的素養(yǎng),補(bǔ)齊了成員單位康復(fù)技術(shù)短板,全面增強(qiáng)了各成員單位的康復(fù)服務(wù)能力。

    4 中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初步成果

    中康醫(yī)聯(lián)體成立后,核心單位專門成立了醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組,制訂了醫(yī)聯(lián)體制度,設(shè)立了醫(yī)聯(lián)體辦公室,并配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作,管理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的進(jìn)修、培訓(xùn)、會診、查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)師派駐等工作。

    具體成果如下,一是組織進(jìn)修培訓(xùn):截至2021 年3 月,已接收成員單位40 余名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí);開展醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程培訓(xùn)15 次,成員單位1 500 余人次醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn);二是開展線上會診、教學(xué):開展遠(yuǎn)程會診、教學(xué)查房及康復(fù)指導(dǎo)8 次;三是實(shí)施學(xué)科幫扶:累計選派10 余個學(xué)科30 余名專家前往成員單位開展臨床帶教、查房、疑難病例會診、手術(shù)等活動,服務(wù)康復(fù)患者百余人次。中康醫(yī)聯(lián)體成立2 年多來,在使眾多患者得到高質(zhì)量康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的同時,也使成員單位醫(yī)務(wù)人員康復(fù)診療水平得到顯著提升。

    5 討論

    5.1 加強(qiáng)政策引導(dǎo),政府統(tǒng)籌管理

    在推進(jìn)中康醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展過程中,各類康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體與分級診療尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識,對自身功能定位及職責(zé)不夠明晰。政府應(yīng)引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身定位,發(fā)揮政府主導(dǎo)和政策引領(lǐng)作用。一是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生、發(fā)改、科技、財政、人社、醫(yī)保等部門形成聯(lián)動機(jī)制[22-24];二是通過出臺相關(guān)配套文件、措施,發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)[5];三是組織實(shí)施醫(yī)聯(lián)體績效考核工作,充分調(diào)動各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性[25]。

    5.2 政府牽頭,締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體

    目前,中康醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式類似??坡?lián)盟,以松散型為主。核心單位主動承擔(dān)社會責(zé)任,依托其自身康復(fù)資源中心優(yōu)勢,為成員單位提供學(xué)習(xí)、交流機(jī)會。這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式在一定程度上加強(qiáng)了成員單位間交流合作,促進(jìn)了基層康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升,但由于激勵機(jī)制尚不完善,難以調(diào)動大家的積極性,有其局限性。若由政府牽頭主導(dǎo),成員單位積極參與共同締結(jié)緊密型醫(yī)聯(lián)體,建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制,可有效解決競爭和虹吸問題,真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通,構(gòu)建利益、責(zé)任、發(fā)展共同體[26-27]。同時積極探索建立符合各成員單位實(shí)際情況的合作模式,提升醫(yī)聯(lián)體合作質(zhì)量,推動全國康復(fù)醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展。

    5.3 加強(qiáng)成員單位康復(fù)醫(yī)療同質(zhì)化管理

    在中康醫(yī)聯(lián)體實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn),不同康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療水平參差不齊,部分基層康復(fù)機(jī)構(gòu)欠缺現(xiàn)代康復(fù)理念,人才匱乏。因此,應(yīng)加強(qiáng)成員單位康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,制訂和出臺統(tǒng)一的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),保障各成員單位在同一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行評價考核或參考對照,實(shí)現(xiàn)同類機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理,才能真正提高基層康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,提升全體系的康復(fù)學(xué)科水平。

    5.4 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體人員交流和人才培養(yǎng)

    調(diào)查顯示,我國康復(fù)專業(yè)人才匱乏,康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士總量不能滿足需求,特別是二級及以下康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才更為缺乏[2]。中康醫(yī)聯(lián)體的成立為各成員單位提供了一個很好的相互學(xué)習(xí)與交流的平臺,今后,中康醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步擴(kuò)大進(jìn)修規(guī)模、增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)量、利用遠(yuǎn)程培訓(xùn)、專題講座等多種形式,為我國培養(yǎng)更多康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才。

    5.5 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體技術(shù)交流和科研協(xié)作

    醫(yī)教研協(xié)同、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合是提升康復(fù)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)學(xué)科整體水平的重要途徑和手段。中國康復(fù)研究中心作為牽頭單位,通過集合醫(yī)聯(lián)體各成員單位的專家力量和優(yōu)勢資源,更有利于聯(lián)合申報國家重大科研課題、推動科研成果轉(zhuǎn)化、引領(lǐng)康復(fù)行業(yè)技術(shù)創(chuàng)新,促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

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