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    王俊閣教授經(jīng)方辨治鼻鼽病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2023-03-09 11:48:58董寒毅王俊閣
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年3期
    關(guān)鍵詞:化飲水飲表里

    董寒毅 王俊閣

    1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科,北京 100010

    變應(yīng)性鼻炎是鼻科學(xué)領(lǐng)域高患病率(10%~20%)[1]的難治性疾病?;颊弑环磸?fù)鼻癢、流涕和噴嚏等癥狀嚴(yán)重困擾,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理功能障礙,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,已成為公共衛(wèi)生的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后,主要由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)疾病[3]。遺傳、過敏原誘發(fā)、環(huán)境、生活習(xí)慣、氣候、年齡等因素與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)[4-5]。中醫(yī)定義變應(yīng)性鼻炎是以突然或反復(fù)的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水等為主要表現(xiàn)的鼻病,歸屬“鼻鼽”病范疇,主因稟質(zhì)特異、臟腑虛損兼感外邪所致[6]。中醫(yī)藥治療鼻鼽病歷史悠久,臨床效果確切。臟腑辨證理論認(rèn)為本病多因風(fēng)寒外侵,肺脾腎內(nèi)虛,采用益氣、溫陽、宣肺、健脾等治法[7]。仲景學(xué)術(shù)體系以《傷寒雜病論》確立六經(jīng)辨證理論,因表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽、氣血、臟腑不同,病至各異,闡述了疾病的六經(jīng)陰陽轉(zhuǎn)化,治療時(shí)結(jié)合《湯液經(jīng)》劑法[8],六經(jīng)諸方以經(jīng)而用,證適而用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科王俊閣教授傳承仲景學(xué)術(shù)體系,研究漢晉唐經(jīng)方理法,以“經(jīng)方三觀:表里觀、正邪觀、津液觀”[9]統(tǒng)攝病機(jī),方證對(duì)應(yīng),以法統(tǒng)方,臨床辨治變應(yīng)性鼻炎頗具特色,針對(duì)鼻鼽病起病急、易反復(fù)等特點(diǎn),總結(jié)歸納病機(jī)為“正虛寒濕困表”,治療當(dāng)以“溫陽固表,散寒除濕”為法,效果顯著。本文就王教授論治鼻鼽病的經(jīng)驗(yàn)和思路進(jìn)行闡述。

    1 “經(jīng)方三觀”詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病因病機(jī)

    王教授認(rèn)為經(jīng)方之法,津液為本,《傷寒論》是以津液為基礎(chǔ)闡釋陰陽,即津液既有陽性之衛(wèi)陽衛(wèi)氣,發(fā)揮溫煦防御的作用;又有陰性之營陰營血,發(fā)揮濡養(yǎng)潤降的作用。臨證時(shí)辨津液之陰陽為要,用經(jīng)方三觀統(tǒng)攝機(jī)體津液的輸布離合。輸是水谷攝入胃中化生津液,即津液之來路;布是津液通過三焦通道布散周身,即津液之去路;離者散失也,是津液絕對(duì)或相對(duì)減少導(dǎo)致溫煦防御或濡養(yǎng)潤降不足;合者凝聚也,是津液絕對(duì)或相對(duì)多余而成為廢水廢血。

    王教授以三觀統(tǒng)六經(jīng),用“三陰三陽”功能和病位概念定位六病,精準(zhǔn)把握病機(jī)。太陽病是表實(shí)熱證,津血有余充滯在表而郁阻衛(wèi)陽,就會(huì)身體疼痛、惡寒發(fā)熱,治以辛寒苦溫;陽明病是里實(shí)熱證,可出現(xiàn)“譫語衄血、發(fā)熱神昏、腹大滿不通”的癥狀,治以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒之法;少陽病邪正交爭而寒熱往來于半表里,外出近太陽則惡寒,內(nèi)入近陽明則惡熱,既有發(fā)熱惡寒的表證,又有胃氣不和、默默不欲飲食的里證;病態(tài)是半虛實(shí),既會(huì)出現(xiàn)實(shí)性的口苦咽干、胸滿躁煩便難,又會(huì)出現(xiàn)虛性的默默不欲飲食、下利等癥狀,治以和胃法,用小柴胡湯;太陰病與陽明病相對(duì),是里虛寒證,是“表里觀”“正邪觀”病傳里位正虛的明確標(biāo)志,是傷寒體系里病的典型代表。少陰病病性屬寒,病態(tài)為虛,病位分表里,陰之表寒證,和太陽病相對(duì),是表虛寒,在里則包含了太陰里病的虛寒重癥,再進(jìn)一步則會(huì)形成三陰合病,少陰下利多死證,而太陰下利無死證;厥陰病是半表里、半虛實(shí)、半寒熱,但又偏于陰者,有藏厥、蛔厥之分,藏厥乃人體真陰真陽離絕斷絕之危候,病情兇險(xiǎn),死亡率高,多見于疾病的終末期;蛔厥在臨床中最常見,臨床表現(xiàn)類似藏厥之厥逆表現(xiàn),病機(jī)不是真正的陰陽斷絕,而是由于邪氣阻礙引起陰陽相對(duì)不通,如寒熱邪氣或水火氣血失?;蛉共焕?,導(dǎo)致人體的陰陽、營衛(wèi)、氣血不能交合,從而形成偏陰的半表里、半寒熱、半虛實(shí)性質(zhì)的一組雜病。

    王教授以經(jīng)方三觀詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病機(jī),是由于六經(jīng)病導(dǎo)致津血虛,津液溫煦、濡養(yǎng)、推動(dòng)、防御、固攝作用下降,加之鼻鼽病好發(fā)于春秋,或冬末春初,冷熱不定,導(dǎo)致寒濕困束在表,繼而形成表位寒濕凝滯、里位熱灼津傷、胃虛水飲上逆的病機(jī),從而引起表位津血凝滯或津血不足,乃表里合病以表為所急所苦[10],典型的臨床表現(xiàn)為突然或反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水和鼻塞?!督饏T要略》[11]言“癢為泄風(fēng)”,是給邪氣以出路,邪氣出表的反映。當(dāng)津血虛,其溫煦推動(dòng)作用減弱,邪正交爭,鼻則持續(xù)作癢。由于寒邪困束,津液凝滯在表,玄竅閉塞不通則鼻塞。氣不旁流則氣逆,邪實(shí)導(dǎo)致氣道不暢而出現(xiàn)自救及排斥反應(yīng),即打噴嚏。衛(wèi)表失于固護(hù),不能攝津,津液外泄則流涕。在此基礎(chǔ)上,王教授依據(jù)臨床證候及病機(jī),將鼻鼽病分為風(fēng)寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型,以“溫陽固表,散寒除濕”為法,分論而治之。

    2 治法用藥

    王教授臨證鼻鼽病,用方多選用中醫(yī)典籍《傷寒論》《金匱要略》《外臺(tái)秘要》《千金方》《圣濟(jì)總錄》《小品方》《醫(yī)心方》所記載的符合仲景學(xué)術(shù)體系理法,至今仍廣泛應(yīng)用,療效確切,具有明顯特色與優(yōu)勢(shì)的經(jīng)典名方[12],在仲景理法統(tǒng)攝下,三觀統(tǒng)六經(jīng),按病機(jī)用藥,以“二旦四神大小”分類經(jīng)典名方[13],理法清晰,藥勢(shì)對(duì)應(yīng)病勢(shì)。

    2.1 風(fēng)寒飲逆型

    風(fēng)寒飲逆型病機(jī)為表有寒邪困束,里有胃虛水飲沖逆,王教授認(rèn)為是由于津虛液少血弱,加之寒邪困束,導(dǎo)致太陽表不解,表的津血凝滯發(fā)熱和太陰里虛水飲夾雜,為太陽太陰合病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒,痰多,或心下痞滿,或渴不欲飲,或喜熱飲,或不渴,或咳喘,或噯氣,或嘔,或身腫,或疼痛,或下利,或小便不利,或腹?jié)M,脈浮弦。治以補(bǔ)益津血、溫中化飲、解表散寒為法,代表方為小青龍湯。方中桂枝配伍甘草辛甘化陽;芍藥配伍甘草,酸甘化陰,補(bǔ)益津血;麻黃配伍桂枝辛溫法解表之寒凝,麻黃苦泄凝滯在表的廢水,表束開則氣逆止;里有水飲,當(dāng)以溫藥和之[14],以半夏干姜散和苓甘五味姜辛湯(因鼻鼽病以表和上焦為所急所苦,不能滲利小便,恐表邪入里,故去甘淡滲利的茯苓)治療里之水飲沖逆;用酸藥五味子和芍藥酸斂、酸泄、除血痹,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“酸以收之,攝氣歸元?jiǎng)t咳逆上氣自除矣?!盵15]

    2.2 陽虛飲逆型

    陽虛飲逆型病機(jī)以表位寒濕、血脈凝澀為主,表里皆有虛寒,是少陰太陰合病,臨床表現(xiàn)為惡寒無熱,四肢清冷,痰多清稀,或多泡沫,或口淡不渴,或咳喘,或納呆腹?jié)M欲嘔,或身腫重疼痛,或小便不利,或大便稀溏無形,脈沉弦。治以溫陽通脈、解表開竅、溫中化飲、溫經(jīng)通絡(luò)為法,代表方為千金桂枝干姜附子散和外臺(tái)桂枝干姜細(xì)辛散。千金桂枝干姜附子散出自《千金方》女曲散[16],王教授應(yīng)用參考劑量:桂枝6 g、干姜6 g、炮附子6 g、椒目6 g、細(xì)辛6 g、神曲30 g、清酒60 ml。桂枝、附子、細(xì)辛和椒目立足于營血,有增強(qiáng)衛(wèi)陽防御、溫煦、推動(dòng)的作用,可祛風(fēng)散寒解表。清酒是經(jīng)過發(fā)酵后的飲品,性甘平微溫,亦可顧護(hù)營血[17]。干姜配伍附子溫里陽,溫中化飲。神曲酸甘溫,調(diào)中下氣,開胃消食,補(bǔ)虛止利,溫升通表。椒目辛苦溫,利水消腫平喘。王教授認(rèn)為在前方基礎(chǔ)上,里虛寒水飲進(jìn)一步加重,需加細(xì)辛化飲,可衍化為外臺(tái)桂枝干姜細(xì)辛散證,選自《外臺(tái)秘要》[18]的療心疝復(fù)繞臍痛,上支脅,心下痛方。心疝,即心中寒痛[19]。臨床參考劑量:桂枝6 g、干姜6 g、細(xì)辛6 g、桔梗6 g、附子6 g、白芍藥6 g、川椒6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。

    2.3 寒飲化熱型

    王教授認(rèn)為當(dāng)風(fēng)寒飲逆型里位陽明火熱加重,里位水熱攻沖引起表上水熱,就衍化成寒飲化熱型;或因胃虛產(chǎn)生下焦水飲,水飲和陽明里熱夾雜,水熱攻沖至表,里水火寒熱雜錯(cuò),為太陰陽明合病。臨床表現(xiàn)為流黏涕,口干口渴,大便干稀不調(diào),脈數(shù),舌紅苔厚。治則為清泄里位水熱兼顧解表,疏風(fēng)清熱,解表開竅,消痰理氣,降逆化飲,代表方為千金麻黃引氣湯,出自《外臺(tái)秘要》,王教授應(yīng)用參考劑量:麻黃6 g、淡竹葉24 g、生石膏24 g、姜半夏6 g、白前6 g、生陳皮6 g、細(xì)辛6 g、生杏仁6 g、蘇葉6 g、桂枝6 g、生姜6 g。用石膏之辛寒治療陽明兼表的火熱,同時(shí)可以解肌發(fā)汗,配伍麻黃解表之水熱證[20]。方含竹葉石膏湯,可治療“傷寒未解,虛羸少氣,氣逆欲吐”[21],加以小量的麻黃配伍桂枝的青龍法和石膏解肌法[22],方勢(shì)是溫化里飲兼顧陽明清熱,主表里水熱的病機(jī)。

    2.4 表虛不固型

    表虛不固型病機(jī)是津血絕對(duì)不足,寒濕困表,而以表里水飲沖逆為主,夾雜三焦不利,證屬陰證、虛證、寒證。王教授認(rèn)為此乃太陰風(fēng)水證,臨床常見惡風(fēng)自汗,或微熱,或惡寒,或口渴,或不渴,或涎多,或尿頻,脈浮,舌嫩苔白。治以益氣固衛(wèi)、解表開竅、疏泄風(fēng)水、清泄郁熱為法,代表方為古今錄驗(yàn)芪歸柴胡湯,出自《外臺(tái)秘要》,王教授應(yīng)用參考劑量:黃芪12 g、當(dāng)歸12 g、防風(fēng)6 g、細(xì)辛6 g、黑柴胡24 g、麻黃9 g、姜半夏12 g、人參12 g、生姜16 g、大棗16 g、桂枝6 g、生杏仁12 g、黃芩9 g。麻黃配伍桂枝辛溫發(fā)越廢水,解表位濕邪困束。黃芪、當(dāng)歸、桂枝、人參補(bǔ)津液,是太陰中風(fēng)的血痹法,治療津血不足[23]。方含麻黃湯、小柴胡湯和黃芪桂枝五物湯,立足于血脈津血,調(diào)和營衛(wèi),發(fā)散表寒,溫中化飲,疏利三焦[24-26]。既有陰旦法潤降,又有青龍法發(fā)表廢水,兼顧津血不足、三焦不利、下焦飲逆,可治療寒熱表里虛實(shí)水火的夾雜。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,38 歲,因“間斷打噴嚏、流鼻涕9 年”于2021 年3 月15 日至北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科就診??滔掳Y見:噴嚏頻作、流涕、鼻干疼、眼癢,怕風(fēng)怕冷,汗出少,氣短,偶有頭暈,間斷性低音調(diào)耳鳴,納可,腹涼,腹脹,腹中腸鳴,腰部肌肉酸痛,足跟痛,入睡困難,多夢(mèng),夜間腿部不適感,小便可,大便日1 次,質(zhì)稀。痛經(jīng),月經(jīng)量少,色深紅,有少量血塊,帶少。自行口服鹽酸非索非那定片未見改善。舌淡,苔膩,體胖大,脈沉緩。體格檢查:眼瞼淡紅,肌膚甲錯(cuò),下肢水腫,手足涼。方選外臺(tái)桂枝干姜細(xì)辛散,處方:桂枝6 g、干姜6 g、桔梗6 g、黑順片6 g、白芍6 g、川椒6 g、細(xì)辛6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。服上方7 劑后,未如期復(fù)診,電話咨詢病情:患者訴用藥后打噴嚏、流鼻涕,怕風(fēng)怕冷,腹涼等癥狀減輕,大便成形。

    此患者為青年女性,病程日久,既往變應(yīng)性鼻炎診斷明確,就診時(shí)怕風(fēng)怕冷,氣短,耳鳴,腹中腸鳴,腰部肌肉酸痛,大便稀等為陽虛飲逆,少陰太陰合病之象。在太陰病津虛液少血弱,里虛寒的基礎(chǔ)上,津血進(jìn)一步減少,形成少陰病,表里俱寒,營衛(wèi)俱虛,津血凝滯。津血少故月經(jīng)量少,脈沉緩。溫煦不及,里虛寒,中焦無力腐熟水谷,大便溏稀。陰陽氣不相順接則手足厥冷。津血不能濡養(yǎng)則成血痹,癥見肌膚甲錯(cuò),腰酸痛,足跟痛。津液推動(dòng)功能下降,逐漸形成水飲。表位津血凝滯故鼻干疼,寒濕在表則噴嚏、流涕治以溫陽固表、散寒除濕、溫中化飲為法。方中桂枝、干姜、細(xì)辛為君藥,溫經(jīng)散寒、行水除痹。白芍、黑順片和川椒為臣藥,其中黑順片和川椒辛溫助陽、助君藥溫通之力,除寒濕血痹。白芍味酸,養(yǎng)營血,除血痹。桔梗為佐藥,性散上行,加強(qiáng)走表之力。蜂蜜和清酒為使藥,調(diào)和諸藥,起到補(bǔ)益津血之效。

    4 小結(jié)

    王教授傳承仲景學(xué)術(shù)體系,以三觀統(tǒng)攝病機(jī),采用遍診法,四診合參,辨三陰三陽,除關(guān)注患者自覺癥狀外,更注重醫(yī)生的他覺癥狀。王教授認(rèn)為鼻鼽病為“正虛寒濕困表”。正虛則津液不溫不養(yǎng)不固,導(dǎo)致虛寒水飲血痹等病理狀態(tài),加之寒濕困束肌表,臨床表現(xiàn)為水飲上逆鼻塞咳喘、熱灼津傷燥結(jié)壅塞、寒濕凝滯沉重酸痛等。臨床分型為風(fēng)寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型,分型辨治,理法明晰,以法統(tǒng)方,選用中醫(yī)經(jīng)典名方,不加不減,以藥勢(shì)對(duì)應(yīng)病勢(shì)。筆者總結(jié)王教授的診療經(jīng)驗(yàn),以期能給諸位臨床中醫(yī)師如理如法地應(yīng)用經(jīng)方,提供參考。

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