循證理念在住院壓力性損傷患者中的應(yīng)用進(jìn)展

謝志勤，周英鳳，湯利萍，杜韞雨，楊麗娜，楊 珍

（1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330036；3. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

壓力性損傷（pressure injury，PI）是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題之一[1]，嚴(yán)重威脅著患者安全和健康。盡管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采取了各種針對(duì)性的PI預(yù)防策略，但總體效果不明顯，PI仍是住院患者最常見的院內(nèi)感染并發(fā)癥之一。對(duì)于PI的發(fā)病率，各國報(bào)告并不一致。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，全球成人住院患者PI的發(fā)病率為8.5%[95%CI（7.6，9.3)][2]，我國ICU患者的PI發(fā)生率則高達(dá)18.76%[3]。然而，PI的治愈率僅為5.1%～29.9%[4]。其居高不下的發(fā)病率和較低的治愈率增加了患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用[5]。有研究[6]顯示，將循證護(hù)理應(yīng)用于PI患者中，能夠有效提高PI患者的護(hù)理質(zhì)量，并有望降低PI的發(fā)生率、增加其治愈率。本研究通過綜述循證護(hù)理在PI中的應(yīng)用和發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 國內(nèi)外住院患者PI循證護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀

隨著循證理念的提出及不斷發(fā)展，循證護(hù)理在國外PI患者照護(hù)領(lǐng)域的研究不斷深入，且循證護(hù)理的發(fā)展為臨床護(hù)士制訂最佳的PI護(hù)理計(jì)劃與科學(xué)的臨床決策提供了可靠依據(jù)。目前，多個(gè)國家的PI協(xié)會(huì)或護(hù)理組織已制定了一系列PI臨床實(shí)踐指南[5-8]。PI護(hù)理模式也逐漸從傳統(tǒng)的憑借經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)處理問題的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)為依據(jù)、為患者提供最佳服務(wù)的護(hù)理模式。但目前我國多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)PI的預(yù)防和管理多源于臨床經(jīng)驗(yàn)，僅有少數(shù)醫(yī)院開始嘗試推進(jìn)基于PI預(yù)防和管理指南的臨床實(shí)踐[9]，且多是照搬外國管理模式[10]。同時(shí)，各醫(yī)院具體實(shí)踐做法多有不同，且存在一定爭(zhēng)議。有研究[10]認(rèn)為，我國亟需構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化的方案對(duì)PI進(jìn)行預(yù)防和管理，使PI的管理更加科學(xué)有效。合理運(yùn)用當(dāng)前的最佳證據(jù)，探尋符合我國國情的PI循證護(hù)理方式，是降低臨床患者PI發(fā)生率及治療費(fèi)用、提高患者及家屬滿意度的重要環(huán)節(jié)[10]。

2 PI循證護(hù)理證據(jù)的轉(zhuǎn)化形式

2.1 集束化護(hù)理（Care Bundles）又稱為捆綁式治療或護(hù)理包，意為集合一系列基于循證的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患[11]。其由美國健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）率先提出，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[12]。集束化護(hù)理不是簡(jiǎn)單收集某個(gè)護(hù)理問題并進(jìn)行干預(yù)，其每個(gè)元素都必須經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局，多個(gè)元素的共同執(zhí)行比單獨(dú)執(zhí)行更有助于提高患者結(jié)局[13]。規(guī)范的集束護(hù)理能確保循證實(shí)踐以一種持續(xù)不變的模式始終應(yīng)用到所有患者，并對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響[14]。Care Bundles在國外已被廣泛應(yīng)用于PI預(yù)防相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，并獲得了良好效果。Sermersheim等[15]為降低鼻胃管導(dǎo)致的鼻腔內(nèi)PI（nares acquired pressure injuries，NAPI）發(fā)生率，根據(jù)當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)的“RUSH Way”質(zhì)量改進(jìn)模型開發(fā)了一個(gè)基于證據(jù)的NAPI護(hù)理包（包括1個(gè)“T”形的水膠體保護(hù)膜、1個(gè)鼻胃管固定裝置、鼻孔評(píng)估單和水膠體敷料使用部位核查單），并將其應(yīng)用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院18個(gè)護(hù)理單元及術(shù)后麻醉蘇醒室。臨床護(hù)理專家通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、審查治療記錄單等形式定期核查護(hù)理包的執(zhí)行情況。實(shí)施2年后，該院NAPI發(fā)生率從4.9%降至1.4%，證實(shí)了NAPI護(hù)理包的有效性。Moore等[16]為降低新型冠狀病毒肺炎大流行期間一線醫(yī)護(hù)人員面部PI的發(fā)生率，基于國際最佳實(shí)踐指南[5]研發(fā)了一款面部PI預(yù)防護(hù)理包。該護(hù)理包使用程序包括5個(gè)步驟：①使用嬰兒濕巾清潔皮膚，并用潤膚油保濕；②選擇適合相應(yīng)護(hù)理級(jí)別的口罩；③將膠帶貼敷于面部以減少防護(hù)面具的摩擦力；④在輪班期間檢查皮膚和口罩；⑤脫下個(gè)人防護(hù)裝備后對(duì)臉部皮膚進(jìn)行清潔保濕。研究者所在醫(yī)院隔離病房、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的300名醫(yī)護(hù)人員使用了該款護(hù)理包，并連續(xù)進(jìn)行了3輪倒班。結(jié)果表明，使用面部護(hù)理包后，面部PI發(fā)生率從29%降至8%，且受訪者一致認(rèn)為該護(hù)理包使用方便、安全有效。除在成年患者中被廣泛應(yīng)用外，PI護(hù)理包在新生兒中也同樣應(yīng)用廣泛[17]，尤其是預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械相關(guān)PI中[18]。PI的管理不僅要關(guān)注預(yù)防，而且還要正確處置現(xiàn)存的PI。Hurd[19]在一項(xiàng)傷口管理質(zhì)量改善項(xiàng)目中，采用標(biāo)準(zhǔn)化的綜合護(hù)理包與高級(jí)傷口敷料對(duì)6 300例慢性傷口患者進(jìn)行了為期24個(gè)月的干預(yù)。結(jié)果表明，與單純使用高級(jí)敷料的患者相比，使用綜合護(hù)理包聯(lián)合高級(jí)敷料的患者慢性傷口平均愈合時(shí)間縮短了50%以上，治療成本顯著降低。相比之下，Care Bundles在國內(nèi)PI預(yù)防領(lǐng)域應(yīng)用較少。國內(nèi)有學(xué)者[20]通過類實(shí)驗(yàn)性研究探討護(hù)理包（包括患者PI風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、皮膚評(píng)估、體位更換、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)評(píng)估及減壓裝置的使用情況等）預(yù)防重癥患者PI的有效性。研究者使用自制依從性核查表在干預(yù)前和干預(yù)后分別測(cè)評(píng)護(hù)理包中各元素的執(zhí)行率。結(jié)果表明，對(duì)ICU護(hù)士實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)可有效提高其護(hù)理包相關(guān)措施的執(zhí)行率，且護(hù)理包的應(yīng)用降低了重癥患者PI的發(fā)生率。馬圓圓等[21]針對(duì)70例手術(shù)患者的干預(yù)研究表明，術(shù)中PI預(yù)防集束化護(hù)理方案的應(yīng)用可有效預(yù)防患者PI的發(fā)生。此外,通過分析未實(shí)施相關(guān)措施的原因，有助于構(gòu)建增強(qiáng)臨床護(hù)士依從性的行為模式，從而提高整體護(hù)理質(zhì)量。

2.2 核查清單（Checklist）又稱為核查表，是一個(gè)概括某具體程序或標(biāo)準(zhǔn)的管理工具。清單能夠?qū)⒀芯繂栴}的主題進(jìn)行概括和分類，并有助于簡(jiǎn)化概念、促進(jìn)知識(shí)的應(yīng)用[22]。研究[23]證實(shí)，清單在錯(cuò)誤預(yù)防、差錯(cuò)管理和性能改進(jìn)等各個(gè)方面均有良好效果。清單構(gòu)建的要素應(yīng)包括對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的分析、對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)（包括指南推薦、專家共識(shí)意見等）的系統(tǒng)回顧、對(duì)臨床人員和利益相關(guān)者的訪談等。因此，科學(xué)規(guī)范的清單，其內(nèi)容必須是準(zhǔn)確的、基于證據(jù)的。PI預(yù)防和治療涉及多個(gè)方面，包括對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體位更換、創(chuàng)面測(cè)量、疼痛管理、減壓設(shè)備及敷料（包括預(yù)防性敷料及治療性敷料）的使用等。低年資護(hù)士往往對(duì)PI的預(yù)防和管理認(rèn)識(shí)不足，對(duì)PI護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏[24]。為改變護(hù)士PI預(yù)防措施執(zhí)行不到位的局面，劉燁等[25]通過循證的手段制訂了PI預(yù)防床邊核查表，護(hù)士可根據(jù)該核查表中的條目全面地完成PI高風(fēng)險(xiǎn)患者的各項(xiàng)預(yù)防措施交接，有效提高了PI高風(fēng)險(xiǎn)患者的交接班質(zhì)量。除此之外，基于循證構(gòu)建的清單還被應(yīng)用于術(shù)中PI預(yù)防。張麗等[26]開發(fā)了一份與體外循環(huán)手術(shù)器械相關(guān)的PI高危清單，術(shù)中護(hù)士每15 min對(duì)患者受壓部皮膚（包括各種器械、管道、電極片下方皮膚）進(jìn)行檢查和減壓。該清單的使用有效降低了患者術(shù)中急性PI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，基于循證方法構(gòu)建的護(hù)理清單有助于護(hù)理人員科學(xué)規(guī)范地預(yù)防PI、提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 循證護(hù)理實(shí)踐方案隨著循證理念的不斷滲透，循證護(hù)理實(shí)踐方案的應(yīng)用研究獲得了國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，證據(jù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用進(jìn)一步得到促進(jìn)。循證護(hù)理實(shí)踐方案和集束化護(hù)理本質(zhì)上都是循證護(hù)理實(shí)踐；不同之處在于，相較Care Bundles，循證護(hù)理實(shí)踐方案可大可小、靈活性強(qiáng)，內(nèi)容更加豐富且各條目間不需要有很強(qiáng)的邏輯關(guān)系。熊倩等[6]通過循證檢索最終獲取到與現(xiàn)存PI管理有關(guān)的51條證據(jù)，并基于證據(jù)構(gòu)建了包含7個(gè)方面（體位安置與變換、支撐面、保護(hù)皮膚、營養(yǎng)支持、傷口局部處理、敷料選擇、疼痛管理）的循證護(hù)理實(shí)踐方案。結(jié)果表明，該方案可有效提高2期PI患者的治愈率和有效率、加快患者傷口愈合速度并降低壓力性損傷愈合評(píng)分。

3 住院患者PI循證實(shí)踐中存在的問題

3.1 PI循證實(shí)踐準(zhǔn)備度有待提高循證護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施受多方面因素影響，包括護(hù)士自身因素及外部因素。有研究[27]指出，在證據(jù)應(yīng)用前對(duì)循證實(shí)踐準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估，有助于有效識(shí)別開展循證實(shí)踐的障礙因素并擬定針對(duì)性干預(yù)策略，促進(jìn)循證實(shí)踐的成功推進(jìn)。當(dāng)前國內(nèi)PI循證護(hù)理實(shí)踐普遍存在參與者準(zhǔn)備度不足的情況。①多數(shù)護(hù)理人員對(duì)PI循證護(hù)理的本質(zhì)認(rèn)知不足。有研究表明，大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為PI集束化護(hù)理僅是臨床常規(guī)護(hù)理措施的綜合，而并未考慮護(hù)理措施的證據(jù)來源、證據(jù)之間的關(guān)聯(lián)等[28]。關(guān)欣等[29]采用自行設(shè)計(jì)的“壓力性損傷相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷”調(diào)查了北京1所三級(jí)甲等醫(yī)院的378名護(hù)士，了解其對(duì)《2014版壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》[30]的掌握情況。結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)相關(guān)指南的掌握率僅為67.1%。②護(hù)士的循證信念水平有待提高。楊珂璐[9]對(duì)7所醫(yī)院PI高發(fā)科室護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查護(hù)士的PI循證實(shí)踐準(zhǔn)備度及循證信念整體處于中等水平，擁有本科及以上學(xué)歷、發(fā)表過論文和僅上白班的護(hù)士表現(xiàn)出更高的循證信念水平。而循證信念將直接影響循證實(shí)踐的開展。③其他外部因素的影響。除護(hù)士自身的因素外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理組織、財(cái)政投入及制度建設(shè)等方面對(duì)PI循證護(hù)理實(shí)踐的支持力度也有待加強(qiáng)[31]。

3.2 PI的循證證據(jù)質(zhì)量和內(nèi)容不一①證據(jù)質(zhì)量參差不齊。證據(jù)質(zhì)量的高低決定了循證實(shí)踐的必要性和可靠性。只有高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline，CPG）才能為臨床實(shí)踐提供可靠的證據(jù)來源。而CPG的制定較為繁瑣，雖有可參照的標(biāo)準(zhǔn)和流程，但其過程仍存在諸多不可控因素[9]。多項(xiàng)研究[32-33]指出，目前已發(fā)表CPG的方法學(xué)在嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、獨(dú)立性等方面均有待提高，相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量仍有待客觀評(píng)估。②證據(jù)內(nèi)容存在較大差異。有研究[34]發(fā)現(xiàn)，影響CPG實(shí)施的最大障礙是不同臨床指南的推薦意見存在不一致，這也使醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中難以選擇最佳證據(jù)做出最佳決策。如日本壓瘡學(xué)會(huì)2014年發(fā)布的CPG[35]中推薦采取90°側(cè)臥位預(yù)防PI的發(fā)生，而2019年泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟等聯(lián)合發(fā)布的CPG[5]中則不推薦90°側(cè)臥位。

3.3 PI循證實(shí)踐方案構(gòu)建與應(yīng)用的規(guī)范性有待加強(qiáng)國內(nèi)目前已發(fā)表的關(guān)于PI循證護(hù)理實(shí)踐方案構(gòu)建及應(yīng)用的文獻(xiàn)規(guī)范性亟待提升。①部分清單、集束化方案及循證方案的構(gòu)建方法表述不詳、未清晰交代方案的形成過程、缺乏循證實(shí)踐載體，方案的科學(xué)性不強(qiáng)，難以評(píng)估循證實(shí)踐帶來的質(zhì)量提升和患者結(jié)局改善。②集束化護(hù)理措施在PI管理中常被誤用，如自行調(diào)整各元素的執(zhí)行順序、未按標(biāo)準(zhǔn)順序嚴(yán)格執(zhí)行等。③集束化方案的實(shí)施過程缺乏持續(xù)性評(píng)估與改進(jìn)，如實(shí)施中過分關(guān)注患者結(jié)局（如PI發(fā)生率、傷口愈合率及疼痛水平等），而忽略了集束化護(hù)理的過程評(píng)價(jià)。

4 促進(jìn)住院患者PI循證實(shí)踐的對(duì)策及建議

4.1 提升護(hù)士的科研能力及循證素養(yǎng)臨床護(hù)士作為PI預(yù)防、評(píng)估及治療的主體，其將循證護(hù)理轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐的能力水平直接影響到PI進(jìn)展及患者的結(jié)局。為打破國內(nèi)傳統(tǒng)的、基于經(jīng)驗(yàn)的PI護(hù)理模式，臨床護(hù)士應(yīng)重視現(xiàn)有的最佳證據(jù)，以促進(jìn)PI護(hù)理實(shí)踐變革。①臨床護(hù)士可通過系統(tǒng)檢索已發(fā)表的PI護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)以及嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩選出適用于PI管理及預(yù)防的最佳證據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為具體的、可操作的護(hù)理方案；②護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)判斷、臨床情景及患者的治療意愿等，考慮實(shí)踐中可能出現(xiàn)的促進(jìn)與阻礙因素，讓臨床護(hù)士主動(dòng)加入循證實(shí)踐過程。③護(hù)理培訓(xùn)者需為不同學(xué)歷和層級(jí)的護(hù)士制訂合理的循證培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)臨床護(hù)士的循證知信行水平，激發(fā)年輕護(hù)士的主觀能動(dòng)性和參與科研的熱情，引導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用循證思維看待臨床問題，大膽質(zhì)疑和求證，進(jìn)而為患者提供更加科學(xué)、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

4.2 營造循證護(hù)理環(huán)境、加強(qiáng)循證護(hù)理實(shí)踐支持醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)重視護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、加強(qiáng)循證文化的宣傳力度、合理提高護(hù)士的臨床決策權(quán)限并增加循證護(hù)理相關(guān)的資金投入，為護(hù)理工作者開展循證護(hù)理提供良好的支持性環(huán)境。護(hù)理管理者也應(yīng)在提升自我循證實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的同時(shí)，加大循證護(hù)理支持力度，提高PI循證實(shí)踐的臨床準(zhǔn)備度，弱化循證實(shí)踐的障礙因素，強(qiáng)化促進(jìn)因素。

4.3 構(gòu)建科學(xué)合理的循證實(shí)踐模式并持續(xù)評(píng)估改進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐的目的是指導(dǎo)和簡(jiǎn)化證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，以減少或避免時(shí)間和資源的浪費(fèi)[36]。科學(xué)合理的循證實(shí)踐框架或模式是促進(jìn)研究證據(jù)轉(zhuǎn)化及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵[37]。PI相關(guān)從業(yè)者有必要通過循證實(shí)踐模式來指導(dǎo)證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。證據(jù)分析及模式形成階段，可通過組建包括臨床專家、方法學(xué)專家及利益相關(guān)者代表等在內(nèi)的證據(jù)評(píng)價(jià)小組，按照證據(jù)綜合原則[38]對(duì)證據(jù)質(zhì)量高低和推薦強(qiáng)度進(jìn)行甄別。循證實(shí)踐階段，則應(yīng)嚴(yán)格按照模式流程進(jìn)行實(shí)施，同時(shí)及時(shí)對(duì)證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行反饋，以實(shí)現(xiàn)實(shí)踐方案的持續(xù)評(píng)估與改進(jìn)。

5 小結(jié)

基于證據(jù)的臨床實(shí)踐方案的構(gòu)建、應(yīng)用和更新是循證醫(yī)學(xué)理念下全球醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢(shì)，基于證據(jù)的傷口護(hù)理實(shí)踐對(duì)我國傷口管理領(lǐng)域科學(xué)決策具有重要意義，只有遵循科學(xué)方法、不斷求證和反思，才能提升我國循證護(hù)理實(shí)踐水平[39]。國內(nèi)學(xué)者也需盡快融入國際循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐大環(huán)境，進(jìn)一步擴(kuò)大循證護(hù)理在PI領(lǐng)域的研究范圍，構(gòu)建基于證據(jù)的實(shí)踐方案，將證據(jù)目標(biāo)化、流程化、工具化。通過護(hù)士、管理者、科研人員的共同努力，讓PI患者從“證據(jù)”中獲得最大效益。