多發(fā)結節(jié)型脾臟竇岸細胞血管瘤的影像表現(xiàn)與病理對照分析

李瑩， 楊文兵， 柯曉康

脾臟竇岸細胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)是一種罕見的脾臟原發(fā)性血管腫瘤，由于同時表達內(nèi)皮細胞和組織細胞標記，被認為起源于脾臟紅髓的竇岸細胞，故因此命名[1]。LCA患者通常無特異性臨床癥狀，多由體檢發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為脾大、不明原因發(fā)熱、貧血和血小板減少等，臨床容易誤診。目前國內(nèi)外報道LCA病例數(shù)較少，且多為個案報道。本文回顧性分析6例經(jīng)病理證實的LCA患者的臨床及影像學資料，并結合文獻進行總結分析，以提高對該病的認識。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2013年10月-2021年12月本院6例行上腹部CT和/或MRI檢查并經(jīng)手術病理證實的脾臟LCA患者的臨床及影像資料(表1)，6例患者中男2例，女4例，年齡40～64歲，中位年齡46.5歲。6例患者中3例因腹部不適入院檢查，其中2例無明顯誘因，1例表現(xiàn)為進食后腹部不適；2例因體檢行腹部彩超發(fā)現(xiàn)；1例在胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡粘膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)后復查發(fā)現(xiàn)。

表1 6例LCA患者的臨床資料

實驗室檢查：6例行腫瘤標志物檢查均正常，1例泌乳素水平增高達25.53 ng/mL(正常值為4.79～23.3 ng/mL)，4例紅細胞及血紅蛋白不同程度減少，另2例患者無脾亢進及貧血表現(xiàn)。

2.檢查方法

6例患者均行CT平掃及增強掃描，其中2例進行了MRI檢查，4例行超聲檢查。CT檢查采用美國HD750 64層CT或Revolution CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mAs，掃描層厚、層間距均為5 mm，重建層厚、層間距均為0.625 mm。CT增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3 mL/s的流率團注對比劑60～80 mL，注射后30 s、60 s分別行動脈期、門靜脈期增強掃描。MRI檢查采用美國GE HD750 3.0T MR掃描儀，掃描上腹部序列：橫軸面正反相位屏氣的快速擾相梯度回波T1WI、脂肪抑制的快速自旋回波T2WI，MRI增強掃描經(jīng)肘靜脈以2 mL/s流速團注對比劑釓雙胺，劑量為0.2 mL/kg，應用肝臟容積快速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，分別于注射對比劑后20 s、60 s、80 s進行掃描。

結 果

1.CT及MRI表現(xiàn)

6例LCA中3例脾臟體積增大，另3例大小正常。本組6例患者均表現(xiàn)為脾臟內(nèi)多發(fā)大小不等病灶，病灶大小0.6～3.2 cm，其中4例病灶在脾臟內(nèi)呈彌漫性分布(病灶數(shù)目≥10)。CT平掃病灶呈等或稍低密度影，增強動脈期病灶呈斑點或斑片狀強化，部分小病灶(直徑小于2.0 cm)與周圍脾臟實質(zhì)的花斑狀強化分界不清，靜脈期脾臟實質(zhì)呈均勻性強化，在平掃或動脈期顯示欠清的病灶被凸顯出來；對于直徑大于2.0 cm的病灶，增強掃描時動脈期病灶中心可見線狀或片狀強化影，靜脈期片狀強化灶范圍增大，由中心向周圍擴展(圖1)，呈“花瓣樣”改變。6例脾臟多發(fā)LCA患者中，其中2例行MRI平掃+增強掃描，結節(jié)邊界清晰，病灶T1WI呈等、略低信號，T2WI抑脂序列呈高信號，局部似見小斑片狀低信號，增強掃描病灶強化方式與CT相同，中心內(nèi)見斑點或斑片狀漸進性輕度強化，如“花瓣樣”改變(圖2a-2i)。

c) 增強掃描靜脈期病灶強化由中心向周邊擴展；d)動脈期另一個病灶中心可見斑點狀強化；e)靜脈期該病灶強化范圍增大，向周邊擴展，與周邊正常的脾臟實質(zhì)分界欠清。

本組6例患者術前均未考慮為LCA，其中有3例考慮為血管瘤，1例為脈管瘤，1例為淋巴瘤，還有1例伴有胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病史患者考慮轉移瘤。

2.病理及免疫組化

本組6例患者均行脾臟切除術。病灶散在于脾實質(zhì)內(nèi)，呈灰紅色。鏡下見結節(jié)病變位于紅髓，與周圍脾組織分界清晰，由大小不等的竇樣腔隙構成，不規(guī)則的管腔呈乳頭狀突起，腔內(nèi)可見紅細胞(圖2j)，部分胞質(zhì)內(nèi)可見含鐵血黃素顆粒。免疫組織化學顯示腫瘤細胞同時表達內(nèi)皮細胞(FVIII、CD31)和組織細胞(CD68/KP1 和溶菌酶)標記物。6例患者CD31(+)、CD68(+)(圖2k、2l)；4例Ki-67(5%+)，2例Ki-67(5%～10%+)；FVIII均未查；3例CD34(+)，另3例呈陰性。本組術后病理均示脾臟竇岸細胞血管瘤。

圖2 LCA患者，女，40歲，于外院行胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤術后，脾臟體積增大。a) 病灶1、2在T1WI上呈等、稍低信號； b)在T2WI抑脂序列上呈高信號，局部似見小斑片狀低信號；c)病灶3(同一患者另一病灶)在T2WI抑脂序列上也呈高信號伴小斑片狀低信號；d) 增強掃描動脈期病灶1、2中心可見小斑片狀強化；e) 門脈期示病灶1、2強化范圍由中心向外擴展；f) 靜脈期示病灶1、2強化范圍進一步增大；g) 增強掃描動脈期病灶3中心可見斑點狀強化；h) 門脈期示病灶3強化范圍增大；i) 靜脈期示病灶3強化范圍變化不大，病灶邊緣的尚未強化環(huán)形低密度影與正常脾臟分界清晰，猶如“花瓣樣改變”；j) 鏡下示腫瘤由互相吻合的血管性腔隙構成，腔內(nèi)充滿紅細胞(×40,HE)； k) 免疫組化結果顯示:CD31(+)； l) 免疫組化結果顯示CD68(+)。

討 論

1.LCA概述及臨床特點

脾臟的竇岸細胞血管瘤最早于1991年Falk最先報道并命名，由于同時表達內(nèi)皮細胞和組織細胞標記，被認為起源于脾臟紅髓的竇岸細胞，故稱之為竇岸細胞血管瘤[1]。 LCA是只發(fā)生于脾臟的良性腫瘤，目前病因不明，可能與腫瘤、慢性感染及免疫系統(tǒng)紊亂等刺激因素有關[2-4]。LCA發(fā)病年齡較廣，多見于30～50歲，無明顯性別差異[5]，本組中位年齡46.50歲，與文獻報道基本相符，但男女比例為2：4，可能與本組病例數(shù)較少有關。

LCA的臨床癥狀無明顯特異性，多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者因腹部不適就診，本組3例無明顯誘因間斷性腹部不適就診，2例因體檢行腹部彩超發(fā)現(xiàn)，1例因胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤術后復查CT發(fā)現(xiàn)，與文獻報道基本相符。LCA部分患者伴有脾功能亢進的表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜及貧血，也有少數(shù)患者有低熱、疲勞等癥狀[6]。本組病例中4例伴有不同程度貧血，其中1例伴有脾亢進表現(xiàn)。Tan等[7]認為LCA可同時與甲狀腺及腹腔結(直)腸、腎臟、胰腺、血液系統(tǒng)、卵巢及睪丸等惡性腫瘤相伴發(fā)，本組1例伴有胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，其余5例均未出現(xiàn)上述惡性腫瘤，但2例女性均伴發(fā)子宮肌瘤，其中1例同時伴有肝臟海綿狀血管瘤，可能與這兩種疾病在人群中發(fā)病率較高有關，同時LCA患者應詳細檢查或密切隨訪，排除其他臟器病變的可能。

2.LCA的病理學與影像學特點對照分析

病理診斷LCA標準包括以下兩方面[8]：①形態(tài)學上表現(xiàn)為腫瘤病變由互相吻合的血管性腔隙構成，腔內(nèi)充滿紅細胞，部分區(qū)域呈囊狀擴張，常伴有乳頭狀突入腔內(nèi)，表面襯覆單層內(nèi)皮樣細胞，一種與周邊正常脾竇內(nèi)皮相似，主要襯覆于細小血管腔隙表面，另一種呈鞋釘狀的柱狀細胞，主要襯覆于寬大血管腔隙表面，部分細胞內(nèi)可見含鐵血黃素顆粒；②免疫組化：腫瘤細胞同時表達內(nèi)皮細胞(FVIII、CD31)和組織細胞(CD68/KP1和溶菌酶)標記物[9]，呈雙重分化。本組患者CD31和CD68均呈陽性，與文獻報道相符。

脾臟LCA以多發(fā)為主，單發(fā)少見，由互相吻合的血管性腔隙構成，無包膜，因此多數(shù)病灶邊界欠清，尤其是呈等或稍低密度的小病灶，單發(fā)病灶邊界較清晰，筆者認為可能與單發(fā)病灶一般較大，密度與正常脾臟相差較大有關。值得一提的是大多文獻報道多發(fā)結節(jié)型LCA強化方式是向心性強化[10]，而本組多發(fā)結節(jié)型LCA中較大病灶(直徑大于2.0 cm)強化由中心向周邊進展，門脈期病灶邊緣的尚未強化環(huán)形低密度影與正常脾臟分界清晰，猶如“花瓣樣改變”，與黃國權等[11]的報道相符，筆者認為此種強化特點可能是多發(fā)結節(jié)型LCA特有的，但如果LCA病灶較小，脾臟早期花斑狀強化掩蓋了早期結節(jié)狀強化影，顯示欠清，由于本組病例數(shù)較少，尚需要進一步搜集病例證實。

本組2例多發(fā)結節(jié)型LCA患者均進行MRI平掃+增強檢查，其強化特點與CT相似，在T1WI上呈等、略低信號，T2WI抑脂序列呈高信號，局部似見小斑片狀低信號，因為病灶由脾臟血竇吻合血管腔構成，所以主要在T2WI呈高信號，其中值得注意的是病灶細胞有吞噬紅細胞作用，可吞噬含鐵血黃素，導致病灶內(nèi)鐵沉積，出現(xiàn)順磁效應，使得在T2WI上呈片狀低信號，即“雀斑征”改變，與文獻報道相符[12,13]。因為LCA病灶中水分子運動明顯受限，在DWI上呈高信號，而脾臟海綿狀血管瘤與正常脾組織相比無擴散受限改變，故LCA與脾臟海綿狀血管瘤在DWI上有差異[14]。

影像上LCA應與以下腫瘤進行鑒別：①脾血管瘤：相關文獻報道脾血管瘤的強化方式類似于肝臟血管瘤[15]，動脈早期呈外周結節(jié)狀強化，逐漸向內(nèi)充填，延遲期與周圍正常脾臟組織相比呈高或等密度，DWI呈低信號。②脾臟血管淋巴管瘤(脈管瘤)：很少見，為脾內(nèi)多發(fā)大小不等的類圓形低密度灶，CT表現(xiàn)因血管和淋巴管構成比例不同而有所差異[16]，血管為主的病灶強化顯著，以淋巴管為主者呈輕度強化。③脾臟淋巴瘤：原發(fā)性脾臟淋巴瘤極少見，CT表現(xiàn)與病理類型密切相關，通常表現(xiàn)為一個孤立的乏血供腫塊，原發(fā)性脾臟淋巴瘤可突破脾臟包膜并累及鄰近器官；④轉移性腫瘤：罕見且有原發(fā)腫瘤的病史，大多數(shù)有脾臟轉移瘤的患者已有廣泛轉移，典型呈環(huán)形強化，“牛眼征”是其特征性表現(xiàn)。

3.LCA的診斷及處理

目前，借助影像學手段對LCA進行正確診斷比較困難，目前最佳的治療方法是手術切除[17]。需要指出的是，少數(shù)脾臟LCA具有一定惡性潛能，分別為脾竇岸細胞血管肉瘤和竇岸細胞血管內(nèi)皮瘤，后兩者與LCA的主要區(qū)別在于腫瘤細胞有無異形性及核分裂象的多少[18]。Takayoshi等[19]報道了一位LCA患者切除腫瘤10年后出現(xiàn)肝轉移，部分文獻報道LCA患者還可伴發(fā)其他內(nèi)臟惡性腫瘤，因此在影像診斷中易將其他臟器腫瘤作為原發(fā)灶，對脾臟LCA易誤診為轉移而延誤手術時間。同時，對于脾臟LCA病變應考慮多種可能并進行細致的全身檢查，術后應進行密切隨訪。

綜合本組病例及文獻報道進行總結分析，筆者認為LCA是僅發(fā)生于脾臟的罕見良性腫瘤，臨床表現(xiàn)多無特異性，多由體檢發(fā)現(xiàn)，病灶可單發(fā)或多發(fā)，但以多發(fā)型常見，且多發(fā)型病灶體積較小。多發(fā)結節(jié)型LCA病灶(直徑>2.0 cm)的CT或MRI增強掃描強化方式由內(nèi)向外，出現(xiàn)“花瓣樣”改變，可能為其特征性改變，較小病灶(直徑<2.0 cm)強化方式顯示欠清，T2WI上的“雀斑征”、 DWI高信號也是LCA的特征性表現(xiàn)。