VFSS咽期異常表現(xiàn)與誤吸的相關(guān)性分析

郭雅柔，杜麗潔，郭玲彤

吞咽是人類必不可少的生理過程，每天要進(jìn)行數(shù)千次，可分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期四個(gè)階段，是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)源性感覺運(yùn)動(dòng)過程，涉及6對(duì)顱神經(jīng)及55塊肌肉，任何這些解剖結(jié)構(gòu)的損傷都可能導(dǎo)致吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由不同原因造成的吞咽功能受損，導(dǎo)致食團(tuán)不能被有效送入胃內(nèi)，使患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z取不足、脫水，甚至造成吸入性肺炎、出現(xiàn)窒息危及生命，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是一種醫(yī)學(xué)殘疾[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙、評(píng)估患者吞咽能力，并預(yù)測(cè)誤吸的發(fā)生成為一個(gè)亟待解決的問題[3]。通常臨床評(píng)估首選標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment，SSA)[4]，此法雖簡(jiǎn)單且具有較高的敏感性，但不能對(duì)各個(gè)吞咽環(huán)節(jié)尤其是咽期吞咽功能障礙直觀觀察及評(píng)估，只適用于對(duì)吞咽困難的一般初篩。然而咽期吞咽作為整個(gè)吞咽過程的關(guān)鍵階段，具有重要的研究意義，因此本文選取咽期作為研究區(qū)間。吞咽X線熒光透視造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)以其能夠客觀顯示吞咽全程、直接觀察吞咽路徑等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是判定誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。本研究主要圍繞VFSS咽期異常表現(xiàn)形式與誤吸的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在尋找誤吸的危險(xiǎn)因素，使預(yù)見誤吸成為可能，并為臨床針對(duì)性采取預(yù)防和治療措施提供直觀的理論依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

將2018年1月-2020年11月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科進(jìn)行了VFSS檢查且符合本研究要求的247例患者納入研究。其中，男178例，女69例，年齡25～92歲，平均(64.0±11.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無認(rèn)知障礙，患者能或在家屬輔助下能配合完成檢查者；②意識(shí)清晰，可理解并完成放射科醫(yī)師在檢查過程中下達(dá)的所有指令；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能經(jīng)口進(jìn)食；②意識(shí)不清、臟器功能衰竭和身體狀況極差等病情危重者；③VFSS檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2.檢查方法

使用日本島津Sonialvision safire 17大平板多功能數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)。此系統(tǒng)能完整記錄患者吞咽動(dòng)作的整個(gè)動(dòng)態(tài)過程。在使用對(duì)比劑后，能更加清晰地顯示咽部各細(xì)微結(jié)構(gòu)(如軟腭、會(huì)厭、會(huì)厭谿和梨狀窩等)在吞咽過程中的細(xì)微運(yùn)動(dòng)和變化，同時(shí)此系統(tǒng)具有傳送及存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)視頻和圖像的功能，便于影像科醫(yī)師在工作站上反復(fù)進(jìn)行觀察。

藥物的配置：為每例患者準(zhǔn)備4種容積(5、10、15和20 mL)的碘普羅胺溶液(20 mL為健康成年人吞咽一口的量)、2種容積(10和15 mL)混有對(duì)比劑的稀稠物(增稠劑)和2種容積(10和15 mL)混有對(duì)比劑的濃稠物(稠酸奶)。這項(xiàng)工作由至少一位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)師來完成，他們根據(jù)患者的日常飲食結(jié)構(gòu)及進(jìn)食情況來決定從何種藥物開始測(cè)試。

VFSS檢查步驟和方法：根據(jù)患者的身高將檢查儀器踏板上移至適當(dāng)位置，將檢查床直立，囑患者側(cè)位坐于踏板上，面向操作臺(tái)并平視正前方。若患者一般情況較差則需要家屬陪同，向家屬交代相關(guān)要求并按相關(guān)規(guī)定對(duì)家屬進(jìn)行防護(hù)。被檢者透視范圍為前至舌骨、后至頸椎、上及環(huán)椎、下達(dá)頸段食管，囑患者在檢查期間不做任何輔助動(dòng)作，盡可能一次吞咽口中食團(tuán)。從下達(dá)吞咽指令開始啟動(dòng)掃描，至食團(tuán)進(jìn)入上段食管時(shí)結(jié)束檢查，對(duì)整個(gè)吞咽過程進(jìn)行實(shí)時(shí)錄像，并在必要時(shí)點(diǎn)片。按上述配藥順序給藥，直至出現(xiàn)誤吸，檢查結(jié)束。所有視頻圖像都以每秒30幀的速度采集。

3.觀察指標(biāo)

檢查結(jié)束后，將視頻錄像及點(diǎn)片圖像上傳至工作站，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主任醫(yī)師采用任意速度反復(fù)回放、逐幀觀察圖像，分析誤吸(以對(duì)比劑通過喉前庭進(jìn)入氣道為診斷標(biāo)準(zhǔn))和以下7項(xiàng)吞咽期異常征象。①吞咽反射啟動(dòng)延遲：平視前方吞咽時(shí)食團(tuán)的前緣已越過舌根、到達(dá)下頜角處，然喉結(jié)構(gòu)尚未上移(圖1)。②喉上抬幅度不足：此項(xiàng)表現(xiàn)包括兩種情況，首先為舌骨上提至最高點(diǎn)仍未觸及下頜骨結(jié)構(gòu)，其次指舌骨與喉結(jié)構(gòu)貼合的程度不足，此二者可單一或聯(lián)合出現(xiàn)而導(dǎo)致喉前庭不能完全閉合。③喉上抬速度減慢：吞咽反射啟動(dòng)及時(shí)，喉上抬的幅度正常，但從吞咽反射啟動(dòng)到喉結(jié)構(gòu)達(dá)至高點(diǎn)所需時(shí)間延長(zhǎng)，使得喉結(jié)構(gòu)尚未上移至高點(diǎn)時(shí)，食團(tuán)已通過未及時(shí)閉合的喉前庭進(jìn)入氣道。④環(huán)咽肌開放不良：此種表現(xiàn)亦包括兩種情況，其一是環(huán)咽肌開放寬度不足，即開放寬度小于同等一口量的正常水平，一次吞咽動(dòng)作完成后仍有食團(tuán)殘留于咽部或進(jìn)入氣道；其二是環(huán)咽肌完全不開放，即吞咽后食團(tuán)殘留于咽部或進(jìn)入氣道[7](圖2)。⑤軟腭與咽后壁閉合不良(鼻咽反流)：吞咽過程中軟腭與鼻咽后壁隆起結(jié)構(gòu)(帕思溫隆起)未能緊密貼合，導(dǎo)致咽腭峽留有縫隙，使得口腔內(nèi)容物可反流入鼻腔(圖3)。⑥梨狀窩對(duì)比劑滯留：一次吞咽動(dòng)作完成后，梨狀窩處仍有食團(tuán)殘留，囑患者重復(fù)吞咽數(shù)次才能排空(圖4)。⑦會(huì)厭谿對(duì)比劑滯留：一次吞咽動(dòng)作完成后，會(huì)厭谿處有食團(tuán)殘留，囑患者重復(fù)吞咽數(shù)次后才能排空(圖4)。

圖1 大腦半球多發(fā)腦梗死患者，VFSS圖像顯示對(duì)比劑已經(jīng)到達(dá)食管入口處，喉復(fù)合體仍未上抬，吞咽反射啟動(dòng)延遲，動(dòng)態(tài)視頻圖像證實(shí)黑箭處為喉結(jié)構(gòu)頂端，患者隨后出現(xiàn)誤吸表現(xiàn)。 圖2 腦干梗死康復(fù)期患者，VFSS圖像顯示環(huán)咽肌(白箭)不開放，氣道內(nèi)可見誤吸的對(duì)比劑(黑箭)。 圖3 肌萎縮側(cè)索硬化患者，吞咽后對(duì)比劑并未進(jìn)入食道，VFSS圖像顯示對(duì)比劑向上反流入鼻腔(黑箭)，氣道內(nèi)可見誤吸的對(duì)比劑。圖4 顱內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后患者，VFSS圖像顯示梨狀窩(黑箭)和會(huì)厭谿(白箭)內(nèi)有對(duì)比劑滯留。

4.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示。采用Spearman相關(guān)分析法對(duì)上述7項(xiàng)吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的關(guān)系進(jìn)行分析；然后，將與誤吸存在相關(guān)關(guān)系的征象納入logistic回歸分析，篩選發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.VFSS分析結(jié)果

VFSS結(jié)果顯示247例中發(fā)生誤吸者166例(67.21%)，其中117例(70.48%)存在多種咽期異常表現(xiàn)，每種異常表現(xiàn)出現(xiàn)的例數(shù)(n)及其組內(nèi)占比(n/247)詳見表1。其中，以吞咽反射啟動(dòng)延遲的出現(xiàn)率最高，其次是喉上抬幅度不足，而以軟腭與咽后壁閉合不良的出現(xiàn)率最低。

表1 咽期吞咽功能異常表現(xiàn)的出現(xiàn)情況

2.各項(xiàng)吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表2，顯示吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開放不良和梨狀窩滯留均與誤吸存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。

表2 吞咽功能異常表現(xiàn)與誤吸的相關(guān)性

3.誤吸的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)相關(guān)分析的結(jié)果，把與誤吸(因變量)有顯著相關(guān)性的5個(gè)征象(作為自變量X，各征象根據(jù)出現(xiàn)與否分別賦值為1和0)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示這5個(gè)征象均為誤吸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)，建立的回歸模型的方程式為：logit(P)=-1.413+1.897×吞咽反射啟動(dòng)延遲+1.303×喉上抬幅度不足+2.168×喉上抬速度減慢+2.732×環(huán)咽肌開放不良+1.432×梨狀窩滯留。

表3 誤吸危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示所建立的回歸模型的擬合指數(shù)的P值為0.579>0.05，表明所建立的回歸模型與真實(shí)數(shù)據(jù)間的擬合度較好，采用此模型預(yù)測(cè)誤吸的符合率為76.1%>60%，表明其預(yù)測(cè)結(jié)果較準(zhǔn)確。

基于logistic回歸方程獲得每例患者的預(yù)測(cè)概率，繪制ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.80(P<0.05)，進(jìn)一步證明該模型的預(yù)測(cè)效能較好。

討 論

引起吞咽障礙的病因主要有以下兩類：一為結(jié)構(gòu)性因素，如鼻咽癌、口腔癌術(shù)后、唇裂和喉軟骨軟化病等[8]；二為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森病、阿爾茲海默癥、顱內(nèi)占位性病變、肌萎縮側(cè)索硬化癥等[9-13]。此外，食管癌放療術(shù)后、頸椎前路手術(shù)和嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)等因素也可引起吞咽功能障礙[14]。吞咽障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式為誤吸，可導(dǎo)致進(jìn)食、飲水困難，從而表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、脫水以及誤吸性肺炎所導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥等，將影響患者群體的生活質(zhì)量乃至生命安全。隨著頭頸部臨床醫(yī)學(xué)及影像學(xué)的發(fā)展推進(jìn)[15]，現(xiàn)臨床上誤吸的檢查方式有多種，如洼田飲水實(shí)驗(yàn)、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)、頦下高頻超聲波(submental ultrasonography,SUS)以及各種臨床誤吸評(píng)估量表等[16]。VFSS檢查具有能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸(患者存在誤吸，但未引發(fā)咳嗽反射，即安靜誤吸)、可直觀觀察吞咽動(dòng)作各期內(nèi)相應(yīng)肌肉器官的協(xié)調(diào)過程、適用范圍廣泛且檢查過程中患者無痛苦感受等其它檢查方式不可代替的優(yōu)勢(shì)，被確立為評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究中對(duì)任意疾病引起的吞咽功能障礙患者的VFSS檢查結(jié)果進(jìn)行分析，篩選出5項(xiàng)發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開放不良和梨狀窩滯留。其中以環(huán)咽肌開放不良的預(yù)測(cè)效能為最佳，其OR=15.363，即吞咽功能障礙患者存在環(huán)咽肌開放不良時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)是環(huán)咽肌開放正常者的15.363倍。本研究中顯示有環(huán)咽肌開放不良的24例患者中誤吸陽(yáng)性者高達(dá)21例(87.50%)，可見其預(yù)測(cè)誤吸的重要性及準(zhǔn)確性。環(huán)咽肌屬于食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)的一部分，位于咽-食管交界處，為一高壓區(qū)[17]。正常不進(jìn)食情況下處于完全封閉狀態(tài)，即可保證食物不會(huì)反流入氣道造成誤吸，又可確保氣體不會(huì)進(jìn)入消化道造成腹脹；進(jìn)食狀態(tài)下，環(huán)咽肌打開，食團(tuán)順利進(jìn)入食道。環(huán)咽肌開放不良者，食團(tuán)入食道不利而殘留于咽部，當(dāng)吞咽動(dòng)作完成，喉結(jié)構(gòu)下降，喉前庭重新開放，殘留量足夠大的食團(tuán)便經(jīng)過喉前庭進(jìn)入氣道，引起誤吸。USE功能障礙在腦干卒中患者高達(dá)80%[18]，本研究中環(huán)咽肌開放不良病例均來自腦干卒中患者，而腦干下部的中央模式發(fā)生器(central pattern generator,CPG)產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)[19]。綜上可見腦干卒中患者應(yīng)進(jìn)行VFSS檢查，一旦發(fā)現(xiàn)環(huán)咽肌開放不良，即使誤吸陰性，臨床醫(yī)師仍應(yīng)給予足夠重視。

作為咽縮肌的一部分，梨狀窩具有暫時(shí)儲(chǔ)存及排空食團(tuán)的功能[20]。正常情況下，一次吞咽動(dòng)作完成后，梨狀窩無或僅微量食團(tuán)殘留。咽縮肌無力或環(huán)咽肌開放不良食團(tuán)下行受阻時(shí)將殘留于梨狀窩內(nèi)，當(dāng)殘存食團(tuán)過多梨狀窩不足以容納時(shí)，隨著喉口開放、呼吸恢復(fù)，咽部殘留食團(tuán)便隨氣流通過開放喉口涌入氣道，引發(fā)吞咽后誤吸。作為誤吸的危險(xiǎn)因素臨床應(yīng)采取一定措施，本次研究通過對(duì)梨狀窩滯留者的觀察發(fā)現(xiàn)，重復(fù)吞咽待梨狀窩排空再進(jìn)食下一口食物可有效避免誤吸。

喉結(jié)構(gòu)及時(shí)上抬且于一定時(shí)間內(nèi)上抬至一定高度，在會(huì)厭反折的配合下關(guān)閉喉前庭，是整個(gè)吞咽過程中保護(hù)氣道以及防止誤吸的核心機(jī)制。本研究結(jié)果顯示吞咽反射啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢均為誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此三者均可導(dǎo)致當(dāng)食團(tuán)到達(dá)喉口水平，但喉口尚未閉合而引發(fā)誤吸，與相關(guān)研究結(jié)論一致[21-22]。本組247例患者中吞咽反射啟動(dòng)延遲者152例(61.538%)，可見其為最常見的咽期異常表現(xiàn)形式。

綜上所述，VFSS可顯示誤吸的具體原因，并能對(duì)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性作出一定的預(yù)測(cè)。這將有助于對(duì)未發(fā)展到誤吸，但存在與誤吸密切相關(guān)的吞咽功能障礙的代償期患者，盡快進(jìn)行針對(duì)性、預(yù)防性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及個(gè)體化治療，使患者的生存質(zhì)量得以提高，并可預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后。