個體化前庭康復(fù)訓(xùn)練在中樞前庭疾病中的臨床實踐

付蓉 閆曉卿 陳澤雯 黃名璐

（貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 貴陽 550088）

前庭疾病在臨床上分為外周性前庭疾病和中樞性前庭疾病，以頭暈、眩暈及平衡障礙為主要表現(xiàn)，除了針對性的病因治療之外，作為非藥物治療手段的前庭康復(fù)治療在外周及中樞前庭疾病中的臨床療效已在越來越多的研究中得到證實[1]。隨著新的前庭康復(fù)技術(shù)發(fā)展，尤其是基于個性化的前庭康復(fù)治療，有助于患者盡早回歸社會，更快地恢復(fù)正常的生活及工作。本研究主要觀察前庭康復(fù)訓(xùn)練在中樞性前庭疾病中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例中樞性前庭疾病患者隨機(jī)分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。觀察組：男28例，女32例；年齡28～79歲，平均年齡（55.6±13.7）歲；病程1～7 d，平均病程（3.52±2.44）d。對照組：男26例，女34例，年齡35～78歲，平均年齡（56.2±11.9）歲；病程1～7 d，平均病程（3.87±2.07）d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為中樞性病變；所有患者經(jīng)臨床治療病情穩(wěn)定且臨床資料完整；眩暈癥狀明顯及平衡功能障礙者；能夠主動配合并執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心梗、嚴(yán)重肝腎功能障礙、糖尿病和認(rèn)知功能障礙等患者。

1.3 方法

兩組患者根據(jù)不同病因?qū)W進(jìn)行治療，同時予前庭康復(fù)藥物治療：甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司]12 mg，口服，3次/d；尼麥角林片（龍燈瑞迪制藥有限公司）20 mg，口服，3次/d；銀杏葉提取物（德國威瑪舒培博士藥廠）80 mg，口服，3次/d。療程3～6個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上制定個體化的前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練由兩部分組成：前庭眼動反射（vestibular ocular reflex, VOR）康復(fù)和前庭脊髓反射（vestibular spinal reflex, VSR）康復(fù)。

VOR康復(fù)內(nèi)容包括：

1）外周性前庭康復(fù) ①搖頭固視：中心靜止視靶，頭向上、向下、向左、向右任何方向10次，眼動方向與頭動方向相反。②交替固視：2個靜止視靶，頭在兩視靶間轉(zhuǎn)動10次，眼動方向與頭動方向一致。③分離固視：2個靜止視靶，等眼固視抵達(dá)位置后再動，從一個視靶移向另一個視靶10次。④反向固視：1個靜止視靶，頭向視靶相反方向移動，跟隨移動視靶轉(zhuǎn)動10次。

2）中樞性前庭康復(fù) ①VOR抑制：移動視靶，頭隨視靶移動方向移動，固視移動視靶與頭同方向移動10次。②反掃視：2個靜止視靶，頭在兩視靶間靜止不動，注視與示意視靶相反的視靶10次。③記憶VOR：中心靜止視靶，閉目轉(zhuǎn)頭任一方向均可，眼睛不隨頭動固視記憶中視靶位置10次。④記憶掃視：多中心多視靶，閉目但頭靜止不動，向記憶中的視靶掃視10次。

3）替代性康復(fù) ①反射性掃視：2個靜止視靶，頭保持不動快速交替固視2個視靶各10次。②頸眼反射：2個靜止視靶，轉(zhuǎn)頸，頭對準(zhǔn)視靶，眼睛也隨后跟進(jìn)固視同一視靶各10次。

4）視覺性強(qiáng)化康復(fù) 中心固視視靶或多個視靶，頭眼協(xié)同固視10次。

VSR康復(fù)內(nèi)容包括：

1）肌力強(qiáng)度康復(fù) ①5次起坐：連續(xù)5次坐下、站起來訓(xùn)練股四頭肌力度。②單腿站立：交替單腿抬起或站立訓(xùn)練下肢肌持重力度。③提跟抬趾：腳趾、腳跟交替抬起或站立訓(xùn)練踝部肌持重力度。

2）重心變換康復(fù) ①重心變換：雙腿快速交替抬起或站立訓(xùn)練兩腿間進(jìn)行重力交換。②功能性前伸：手臂盡可能前伸至最長距離訓(xùn)練加大維持重心的難度。③行走轉(zhuǎn)髖：正常行走，聽到指令突然轉(zhuǎn)髖訓(xùn)練行走重心突然變化的應(yīng)變能力。

3）平衡協(xié)調(diào)康復(fù) ①馬步云手：馬步站立，頭眼隨手移動訓(xùn)練兩腿間進(jìn)行重力交換。②功能性前伸：手臂盡可能前伸至最長距離訓(xùn)練加大維持重心的難度。③行走轉(zhuǎn)髖：正常行走，聽到指令突然轉(zhuǎn)髖訓(xùn)練行走重心突然變化的應(yīng)變能力。

4）步態(tài)功能康復(fù) ①計時站立行走：從坐位站立起來計時行走訓(xùn)練下肢運動和步態(tài)協(xié)調(diào)能力。②腳跟、腳尖直線行走：腳跟、腳尖成一條直線行走訓(xùn)練協(xié)調(diào)運動中的平衡能力。③動態(tài)步態(tài)4項：常速變速或轉(zhuǎn)頭條件下行走訓(xùn)練動態(tài)步態(tài)中協(xié)調(diào)身體各部能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1）眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory, DHI）[2]評分：用于評估頭暈或平衡障礙的嚴(yán)重程度，得分與殘障程度呈正比?；卮疬x項：是4分；有時候是2分；否0分?？偡?00分，0～30分輕微障礙；31～60分中等障礙；61～100分嚴(yán)重障礙，為跌倒高風(fēng)險。

2）Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）：用于判斷患者的平衡功能?？偡?6分，0～20分限制輪椅；21～40分輔助下步行；41～56分完全獨立。內(nèi)容包括坐位、站立、轉(zhuǎn)移等指令的檢查。

3）計時平衡試驗：記錄前庭疾病患者在睜眼和閉眼時踵趾位和單足直立維持平衡不跌倒時間總和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者DHI、BBS、計時平衡試驗評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者DHI評分下降，BBS評分增加，計時平衡試驗時間延長，且觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 DHI、BBS評分和計時平衡試驗結(jié)果比較（±s）

表1 DHI、BBS評分和計時平衡試驗結(jié)果比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 DHI評分 BBS評分 計時平衡試驗結(jié)果/s治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=60） 66.4±12.3 28.1±3.4a) 8.2±9.2 43.2±2.1a) 30.0±10.2 102.8±4.3a)觀察組（n=60） 65.7±11.8 25.5±4.6a) 7.6±10.7 51.0±3.9a) 29.0±8.9 130.0±5.3a)t值 0.318 3.521 0.329 13.640 0.572 30.871 P值 0.080 0.002 0.073 ＜0.001 0.059 ＜0.001

3 討論

中樞性前庭疾病多為腦干、小腦受累，大多病情較重，病程較長，預(yù)后不良。中樞性前庭疾病病因多樣，如血管源性、免疫相關(guān)性、感染性、代謝性病變等，臨床癥狀相似，但有不同的發(fā)病特點，所以臨床病程和功能恢復(fù)也不盡相同。前庭康復(fù)是針對前庭疾病病因治療后所遺留的前庭功能障礙所使用的專業(yè)化康復(fù)訓(xùn)練手段。通過促進(jìn)前庭代償?shù)慕?，改善和恢?fù)前庭功能，是不同眩暈疾病面臨的共同性問題。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上，對中樞性前庭疾病患者進(jìn)行個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，個體化原則是建立在前庭功能損傷基線的評估上，包括損害性質(zhì)、損害系統(tǒng)、損害部位、損害程度、代償能力、情緒因素等多方面，同時還需注意是否有其他合并癥，根據(jù)以上信息選擇和組合有針對性的康復(fù)訓(xùn)練方法。患者越早開始康復(fù)效果越好，早期康復(fù)訓(xùn)練可能會引起頭暈或眩暈加重，患者可能會拒絕康復(fù)訓(xùn)練，阻礙了自身的前庭代償機(jī)制，甚至導(dǎo)致病態(tài)代償，影響生活質(zhì)量，但只要堅持康復(fù)訓(xùn)練，建立代償機(jī)制，這種情況就會逐漸消失，逐漸恢復(fù)正常生活狀態(tài)。故需努力與患者溝通，讓患者主動和積極地參與前庭康復(fù)，提高患者的依從性，將會對康復(fù)效果產(chǎn)生明顯直接的影響。本研究通過對患者制定個性化的前庭康復(fù)策略，并采用DHI量表、BBS量表、計時平衡試驗作為評價指標(biāo)來觀察前庭康復(fù)的臨床價值。DHI量表是在前庭臨床實踐中得到最廣泛應(yīng)用的一種癥狀性評估，可及時評估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度及其變化，對判斷是否建立代償以及病情轉(zhuǎn)歸很有意義，具有良好的信度和效度評價；BBS量表是目前國內(nèi)外臨床上應(yīng)用最多的平衡量表，有較好的信度、效度和敏感性；計時平衡試驗通過平衡時間的計算直接客觀地反映患者的平衡功能。通過綜合評估，結(jié)果顯示DHI、BBS評分、計時平衡試驗時間在治療4周后兩組進(jìn)行對比，均顯示有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，提示個體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高中樞性眩暈患者的平衡功能，降低合并焦慮、抑郁的趨勢，增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心，明顯改善患者的生活質(zhì)量[3]。

前庭康復(fù)目前已作為很多前庭疾病的主要治療方法，治療中需注意以下問題：①安全與效果之間的平衡問題，既要有一定的挑戰(zhàn)性和難度，又不能太激進(jìn)，超出患者的負(fù)荷量；②及時與逐步之間的平衡問題，應(yīng)注意先易后難，循序漸進(jìn)。一旦適應(yīng)某種訓(xùn)練模式，可及時提高到可接收的強(qiáng)度；③自練-他練之間的平衡問題，因前庭代償?shù)臅r間最短為3～6月，所以前庭康復(fù)的時間相對較長，短期住院不能達(dá)到完全治愈的目的，住院時由醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練，出院后在家仍需繼續(xù)鞏固訓(xùn)練，且需定期隨診進(jìn)行療效評價，及時調(diào)整后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

隨著《前庭康復(fù)專家共識》的發(fā)布[4]，個性化前庭康復(fù)方案的策略流程圖為臨床醫(yī)師提供了參考，進(jìn)一步規(guī)范了該技術(shù)在臨床上的使用，幫助患者更快改善眩暈癥狀和疾病預(yù)后，恢復(fù)正常生活。