基于“一氣周流”理論探討肉蓯蓉湯治療陰盛土濕型便秘

歐 艷，高強強，姜 華，崔亞萍，甘會平，林 璐，吳季蕓，詹艷榮

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021)

“一氣周流”首見于清代著名醫(yī)家黃元御所著的《四圣心源》，黃氏秉承黃帝、岐伯、扁鵲、仲景之思[1]，貫通陰陽、五行、辨證論治等體系，提出了一種以自身本氣為主的“一氣周流”學(xué)說即“左路木火升發(fā)、右路金水斂降、中焦土氣斡旋”，對后世醫(yī)者在治療疾病及指導(dǎo)養(yǎng)生健康方面提供了一個新思路、新方法。我們課題組在“一氣周流”思想指導(dǎo)下將便秘辨證分型再予以對癥治療，所用之方均由《四圣心源》所載之原方結(jié)合臨床經(jīng)驗加減所得，該法治療便秘效果顯著。本文主要講述的是運用肉蓯蓉湯治療陰盛土濕型便秘。

1 “一氣周流”理論概述

1.1 “一氣周流”之淵源 “一氣”始見于《靈樞·決氣》“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也”[2]。一氣可以轉(zhuǎn)化成人體所需的各種形式，此處的“一氣”與元氣相似，但范圍比元氣更廣，元氣是構(gòu)成人體的原始物質(zhì)，而“一氣”包含了元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣等?！饵S元御醫(yī)書全集》曰：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也，升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”[3]?！耙粴狻奔础爸袣狻?，也可稱之為“土氣”。氣含陰陽，分清濁，清升濁降，而中氣居于清濁之間，成為陰陽升降之樞軸[4]?！叭酥跎冉Y(jié)祖氣，兩儀不分，四象未兆，混沌莫名，是曰先天。祖氣運動，左旋而化己土，右轉(zhuǎn)而化戊土，脾胃生焉。己土東升則化乙木，南升則化丁火。戊土西降則化辛金，北降則化癸水。于是四象全而五行備。”一氣始動，陰陽方有序升降，四象五行由此形成[5]，左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋，合而言之，乃一氣周流[6]。

1.2 “一氣周流”的運動方式 氣的運動形式主要通過五臟六腑之間的聯(lián)系及其功能活動體現(xiàn)，可歸納為升、降、出、入四種。人體之“一氣”為中土之氣，中氣者，人身立命之本，氣機升降之樞軸。“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?；畡t寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣?！逼⑼磷笊?，肝氣腎水隨之升，腎水升，升至半以涵養(yǎng)肝木，升至上以使心火不亢；胃氣右降，膽氣心火隨之降，心火降，至半以溫暖肺金，降至下而使腎水不寒；從而構(gòu)成一個以中氣為樞軸左升右降、環(huán)周不息的圓運動[7]。此外，中氣居于不戊不己之間，非金非木之際，充實而左升，實者沖虛而右降，右不見其有余，左不見其不足。中氣不旺，則輪樞莫轉(zhuǎn)，虛者益虛而左陷，實者益實而右逆。

2 “一氣周流”與便秘

2.1 便秘的基本認識 便秘是臨床常見內(nèi)科疾病，指每周排便少于3次、糞便干硬、排便困難[8]。偶爾發(fā)生便秘非病理現(xiàn)象，可通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、飲水習(xí)慣及運動改善，如便秘時間>12周則為慢性便秘，則需進行系統(tǒng)治療[9]。也有學(xué)者提出慢性便秘的病程至少為6個月[10]。便秘?？砂橛懈共棵浲?、食欲減退、疲乏無力、記憶力減退、頭暈、惡心及皮膚粗糙等癥，長期便秘的患者常常會出現(xiàn)肛門疾病如：肛竇炎、痔病、肛裂等；更甚者，心腦血管疾病患者會誘發(fā)心律失常、心絞痛、猝死等嚴重不良事件[11]。

引起便秘的原因很多，其原發(fā)性因素為盆底肌協(xié)調(diào)障礙、腹部肌肉無力、肛門內(nèi)括約肌功能障礙、生理性括約肌障礙、直腸前突、腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變、腸道菌群失調(diào)等，繼發(fā)性因素為精神心理因素、個人行為方式、飲食結(jié)構(gòu)因素、環(huán)境因素、年齡因素、兒童時期的健康教育、運動因素、遺傳因素、性別因素、體質(zhì)因素、睡眠因素、文化程度等[12]。臨床上根據(jù)不同的病理生理機制分為：排便障礙型、慢傳輸型及混合型便秘；根據(jù)是否存在器質(zhì)性病變分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘，器質(zhì)性便秘可通過對原發(fā)病的治療而改善便秘情況。功能性便秘的因素繁多且有很多是未知的，所以其治療結(jié)果往往不盡人意，如糞菌移植、微生物調(diào)節(jié)等。近年來，越來越多的人發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療便秘歷史悠久，治療方法豐富，如辨證論治準確，則療效好，不良反應(yīng)少，優(yōu)于西醫(yī)[13]。中醫(yī)學(xué)認為大便的正常運行需要腎司二便、肺氣宣降、大腸的傳化糟粕及肝主疏泄等功能正常，便秘病因有熱結(jié)腸腑、腸燥津虧、氣虛無力、脾虛失運等，根據(jù)證型的不同將便秘分為：冷秘、熱秘、實秘、虛秘四種類型。在臨床實踐中，單一證型的病例很少，而較多的是寒熱虛實夾雜為病，本文主要講述的是陰盛土濕型便秘，相當于傳統(tǒng)分型中的冷秘和虛秘相夾雜。

2.2 “一氣周流”視角下的便秘 正氣存內(nèi)，邪不可干，機體內(nèi)正邪之間的較量預(yù)示著疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。黃氏提出“土氣升降有序決定人體一氣周流的正常運行，氣機靈通流利，一氣回環(huán)，乃百病無由生。一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕”。中土虛則輪樞莫轉(zhuǎn)，五行周流失常而致病。而中氣為病多以陽虛土濕，是以足陽明胃之燥土不敵足太陰脾之濕土也，胃陽衰而脾陰旺，十人者濕可八九?！端氖バ脑础け銏愿吩唬骸氨銏哉?，手足陽明之病也。手陽明以燥金主令，足陽明從燥金化氣，故手足陽明，其氣皆燥……故傷寒陽明之便結(jié)，腸胃之燥者也；反胃噎膈之便結(jié)，胃濕而腸燥者也”[14]。指出大便干結(jié)難下為手足陽明經(jīng)發(fā)生病變所致，手陽明以燥金主令，“金性斂而木性泄，其出而不至于遺矢者，庚金斂之也；其藏而不至于閉結(jié)者,乙木泄之也”。木和金一斂一泄，控制魄門使之疏泄有常。當庚金即陽明經(jīng)相對于乙木亢盛時，則出現(xiàn)大便收斂不下，糞便長時間聚于腸中則越來越干結(jié)，以至于半月一行。乙木偏衰的根本原因則是中氣衰敗，脾陽不升，乙木陷郁，疏泄無權(quán)，無力推動糞便在腸內(nèi)運行。同時陽主開，陰主闔，陰氣盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)，脾陽的虛弱本就是便結(jié)原因之一[15]?！端氖バ脑础ち鶜馄姟分^：“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調(diào)停，在乎中氣。中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥，戊土化氣于燥金而胃不傷濕。中氣虛，則陰陽不交而燥濕偏見。燥勝其濕，則水利便堅”[14]，再次指出大便堅硬難下的主要根源為中衰氣虛，即脾胃之氣虛衰。近年來，越來越多學(xué)者也提出虛為便秘之本，而實為便秘之標[16]。中氣虛則人體中軸氣機左升右降周流阻滯，庚金、乙木傳遞失職，燥濕不濟，腸液枯燥以致大便艱澀難出而成便秘。因此從氣虛著手，以調(diào)節(jié)中軸氣機升降作為治療便秘的重要法則，在此基礎(chǔ)上再辨證施治，任其癥狀諸多繁瑣，皆能取得較良好的臨床療效[17]。

3 基于“一氣周流”理論探討肉蓯蓉湯治療便秘

肉蓯蓉湯首見于《四圣心源·雜病解中》卷六：“凡內(nèi)傷雜病，糞若羊矢，結(jié)澀難下，甚或半月一行，雖系肝與大腸之燥而根緣土濕。以脾不消磨，谷精堙郁而化痰涎，肝腸失滋，郁陷而生風(fēng)燥故也。法宜肉蓯蓉滋肝潤腸，以滑大便。一切硝、黃、歸、地、阿膠、龜板、天冬之類，寒胃滑腸，切不可用”[14]。陰盛土濕型便秘貿(mào)然使用苦寒攻下或潤腸通便等方法會損害機體正氣導(dǎo)致患者癥狀加重?；颊叽_屬陽明腑實證，才可適當投以苦寒攻下之劑，且宜中病即止[18]。亦如仲景曰：“秘結(jié)一證……當辨者惟二……陰結(jié)者……宜補宜滋潤……先陽后陰陽結(jié)者……宜攻宜瀉”。而“糞若羊矢，結(jié)澀難下”乃中土氣虛，陰盛土濕，樞機不利所致。中土脾胃之氣虛，溫化無力，濕邪困于中土，進一步發(fā)展成為土濕木郁，最終導(dǎo)致“一氣”無法正常“周流”則百病由生。其有別于陽盛土燥之便秘，二者雖皆為便秘，但相對于陰盛土濕型便秘的而言，前者實熱偏重，病機治則均有差異。肉蓯蓉湯溫陽化濕，疏肝解郁，適用于陰盛土濕之證。

肉蓯蓉湯組方特點：肉蓯蓉湯，溫陽化濕，疏肝解郁，其組方：肉蓯蓉三錢，麻仁三錢，茯苓三錢，半夏三錢，甘草二錢，桂枝三錢。方中肉蓯蓉藥性甘、咸，溫，歸腎、大腸經(jīng)，具有補腎，益精，潤燥，滑腸通便之功，其性溫潤平和，擅補下焦陽中之陽，對于便秘脾虛濕困，水土兩傷，而又滯下之積聚未清，蓯蓉乃絕佳之品。《本經(jīng)》云：“肉蓯蓉，味甘，微溫，主治五勞七傷，補中，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣”，肉蓯蓉具有益氣之功，其性溫有補陽之效。后世醫(yī)家認為肉蓯蓉可以通便，明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：“肉蓯蓉，獨用數(shù)兩……淡白酒煮爛，頓食，治老人便燥閉結(jié)”[19]。

動物實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉的有效作用部位總寡糖可促進便秘大鼠排泄，并顯著提高 5-HT、VIP、NT含量，顯著降低AQP3水平。佐以甘淡而平的茯苓利水滲濕，濕去脾陽得復(fù)，脾土得以左升，甘草性味甘平緩，《日華子本草》中記載甘草有“安神定魂，益精養(yǎng)氣”之功，此處使用甘草可養(yǎng)心氣，和中緩急，以資化源[20]。麻仁為?？浦参锎舐榈姆N子，含有油脂，是潤腸通便之代表藥物，歸脾胃大腸經(jīng)，其可恢復(fù)大腸傳達之職，促進糞便排泄；桂枝辛溫，可助陽化氣，平?jīng)_降逆，疏肝木之郁復(fù)乙木疏泄之權(quán)、順胃氣右降；半夏性溫味辛，可燥濕化痰、溫中健脾、降逆止嘔，用在此處可助脾土左升的同時降胃氣。故肉蓯蓉湯恢復(fù)“一氣周流”正常運行是治療便秘的妙處所在，大氣一轉(zhuǎn)，脾胃之氣得以升降，肝木之氣則以升發(fā)，復(fù)大腸傳達之職則大便自通。

4 驗案舉隅

患者何某，男，66歲，2021年11月26日初診。主訴：便秘30年余?，F(xiàn)病史：排便困難，大便6～7 d 1次，糞質(zhì)干硬如羊糞，自覺疲乏、腰膝酸軟，食欲不振，且進食后易打飽嗝，夜寐欠佳，入睡困難且易醒，醒后再難入睡，夜尿2～3次，面色偏黃、暗，明顯焦慮狀態(tài)。無頭暈頭痛、心悸、胸痛，舌淡苔白膩，脈緩弱。既往便秘病史30余年，多次服用中藥(具體方藥不詳)及乳果糖、雙歧桿菌、番瀉葉、蘆薈膠囊等藥物治療未見明顯效果，常需使用開塞露助便?；颊咭笥眉冎兴幹委煟蕰何唇o予其他通便藥。診斷：便秘(陰盛土濕證)；治法：溫陽化濕，疏肝解郁；選方：肉蓯蓉湯加味；藥物組成：肉蓯蓉、生白術(shù)各30 g，火麻仁、清半夏、北柴胡各15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，茯苓、炒酸棗仁各20 g，黃芩、遠志、木香、合歡皮各9 g，7劑。每日1劑，水煎服。同時囑患者多食富含纖維食物，多飲水，適當運動，養(yǎng)成每日晨起定時排便習(xí)慣。二診：2021年12月3日，訴服藥后自覺排便情況較前有好轉(zhuǎn)，排便間隔時間縮短為2～3 d 1次，大便前段便質(zhì)仍較干硬呈羊糞狀，后段質(zhì)軟成條狀。疲乏、少氣較前緩解，胃納稍增多，食后打飽嗝現(xiàn)象也明顯好轉(zhuǎn)，夜眠有改善但入睡仍較困難，舌淡紅苔白膩，脈弦弱。在前方基礎(chǔ)上酸棗仁減至10 g，加當歸15 g，7劑，每日1劑，水煎服。三診：2021年12月11日復(fù)診，排便困難情況已明顯好轉(zhuǎn)，大便1～2 d 1次，質(zhì)軟成形，可在5 min內(nèi)排完。自覺精神好，疲勞感較前減輕，納眠可，夜尿情況較前稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈弦。效不更方，后患者多次門診復(fù)診，在生活規(guī)律狀態(tài)下，基本不再出現(xiàn)便秘問題，達到臨床治愈。

按：初診時患者排便困難，大便6～7 d 1次，糞質(zhì)干硬如羊糞，伴疲乏，精神倦，疲乏少氣，胃納較差，面色偏黃、暗，為太陰脾虛、清陽不升之象，概患者既往大量使用苦寒泄下之品，損傷機體脾陽，脾陽虛則輸精布液無力，四肢肌肉、精神筋脈失養(yǎng)故疲乏無力、少氣；氣虛無力推動在胃之谷滓，谷滓不得順下，零星傳送而斷落不連，歷陽明大腸之燥，煉成顆粒，秘澀難通。食欲不振，且進食后易打飽嗝，為陽衰土濕致氣機升降失調(diào)，胃氣不降反升之象。胃土右降不及，心火也隨胃火上擾，出現(xiàn)夜寐難安。膀胱為太陽寒水之府，患者年老腎精虧虛，腎水不能隨脾土升而下積于膀胱，故夜尿頻且腰膝酸軟。遂對證給予溫陽化濕之肉蓯蓉湯后取得良好療效。臨床上遣方用藥，方選肉蓯蓉湯，隨癥加減，恢復(fù)人體升降樞機，“一氣周流”恢復(fù)如常，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，氣血調(diào)和。便秘臨床癥狀雖不復(fù)雜，但證型較多，真假虛實，難以區(qū)分，故臨證用方不必拘泥于條文，理解病機、病證結(jié)合、辨證施治，活用古方。