稅典奎辨治食管源性胸痛經(jīng)驗(yàn)

黃慧花，稅典奎

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545007)

食管源性胸痛是由胃食管反流病等食管疾病引起地胸痛，因反流物刺激食管引起胸骨后疼痛、燒心、反酸等癥狀，又稱為非心源性胸痛[1]。胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)引起的胸痛是非心源性胸痛的常見(jiàn)病因之一。胃食管反流病、食管動(dòng)力障礙、食管超敏等被認(rèn)為是食管源性胸痛主要的發(fā)病機(jī)制。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)急診125例非心源性患者病因分析研究表明,食管源性胸痛的發(fā)病率約為69.6%[2]。有文獻(xiàn)研究表明，GERD引起的食管源性胸痛的患病率為30%～60%[3]，亞洲國(guó)家食管源性胸痛的患病率為40%～48%[4]，西方國(guó)家的患病率為60%[5]。西醫(yī)治療主要以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2RA受體阻滯劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、曲唑酮、三環(huán)類抗抑郁劑及腺苷拮抗劑等[6]。但是停藥后易存在反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)耐藥等，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也占據(jù)大量的醫(yī)療資源。而且食管源性胸痛在臨床上易出現(xiàn)誤診，需注意與冠心病引發(fā)的心絞痛進(jìn)行鑒別[7]。中醫(yī)藥以整體觀念和辨證論治為理論基礎(chǔ)，辨證與辨病相結(jié)合，不局限于對(duì)癥支持治療，對(duì)比單純西醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)[8]。

稅典奎教授是國(guó)家脾胃病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，柳州市名中醫(yī)，從事臨床、科研和教學(xué)工作多年，研悉中醫(yī)經(jīng)典，在臨證中堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，擅長(zhǎng)于診治各種食管、胃腸、肝膽等消化系統(tǒng)疾病，對(duì)食管源性胸痛的診治也有其獨(dú)到的見(jiàn)解，在臨證中收獲良效。稅典奎教授認(rèn)為食管源性胸痛的病機(jī)多與“氣、痰、郁、濕、瘀、熱”有關(guān)，病位在食管、胃，與肺肝脾三臟密切相關(guān)，多由素體脾氣虛弱，脾不健運(yùn)，土虛木乘，肝氣土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸為邪致病，表現(xiàn)為胸骨后疼痛、脹悶、胸骨后灼熱感、咽中異物感及反酸等癥狀。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將稅典奎教授治療食管源性胸痛的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)食管源性胸痛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)籍中并沒(méi)有“食管源性胸痛”這一病名的相關(guān)記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀，將其歸屬于“胸痹”“結(jié)胸”等范疇。晉代葛洪《肘后備急方》對(duì)胸痹的定義闡述道：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹。絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂，不即治之。數(shù)日害人，治之方?！逼渌撌龅南嚓P(guān)癥狀與現(xiàn)代的食管性疾病、心絞痛等疾病相類似。隋代巢元方在《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》中提到：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。胸痹之候，胸中如滿，噎塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強(qiáng)痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩癖，白汗出，或徹背膂。”表明胸痹可以影響咽喉、食管，主張因虛致病，并早早認(rèn)識(shí)到疾病進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)則會(huì)出現(xiàn)心絞痛表現(xiàn)。明代醫(yī)家秦景明在《癥因脈治》針對(duì)胸痹的論述“胸痹之癥，即胃痹也。胸前滿悶，凝結(jié)不行，食入即痛，不得下咽，或時(shí)作嘔?！闭J(rèn)為“胸痹之癥”是由于胃失和降的食管性疾病、胃病而引起的胸痛。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提到：“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)”“胸痹不得臥，心痛徹背”。有學(xué)者通過(guò)對(duì)《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》的臨床癥狀、中藥、方劑等研究分析，提出了張仲景所論述的胸痹心痛病是因食管性疾病及其所致的食管源性胸痛的范疇[9]。

2 食管源性胸痛中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

食管源性胸痛的病因病機(jī)復(fù)雜多變，但歸結(jié)起來(lái)與氣、痰、郁、濕、瘀、熱有關(guān)。本病多以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛乃是陽(yáng)氣虛,標(biāo)實(shí)為痰瘀、濕邪困阻，郁而化熱?！夺t(yī)門法律·中寒門》提出胸痹的主要病機(jī)在于脾胃虛弱，氣血不足導(dǎo)致心氣不足、心陽(yáng)不振，陽(yáng)虛則陰以乘之，陰寒之邪痹阻胸陽(yáng)。脾胃同居于中焦，為表里關(guān)系，是氣機(jī)升降的樞紐。脾胃與心肺、胸部位置互鄰,經(jīng)絡(luò)相通，緊密相關(guān)，脾胃病變易影響心胸，故調(diào)節(jié)中焦脾胃升降功能有助于治療心胸病變。而肝主疏泄，具有暢達(dá)全身氣機(jī)的生理作用，情志不暢、飲食等可影響肝、脾胃的生理功能。肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，肝氣不舒，氣郁日久而化熱化火，氣機(jī)逆上，肝木乘土，橫逆犯胃，肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病?！杜R證指南醫(yī)案》中提到：“胸痹因怒而致……”，也證實(shí)了情志因素與胸痛的發(fā)生密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)心悟·心痛》論述道：“食痛者，傷于飲食，心胸脹悶，手不可按，或吞酸噯腐……”，表明飲食因素會(huì)引起心胸脹悶、出現(xiàn)食心痛、噯腐吞酸等癥。脾主升清，若脾失健運(yùn)，脾陽(yáng)不升，濕濁內(nèi)生，則凝聚生痰，痰飲停滯于肺，則肺宣降功能失調(diào)，運(yùn)行不暢，而致胸痛?！俺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)”，痰濁可挾熱，可郁而化火，熱久蘊(yùn)結(jié)成毒，氣滯血瘀，濕熱毒邪瘀于胸中，經(jīng)脈氣機(jī)不利，病邪循經(jīng)上逆,出現(xiàn)胸痛、噯氣、吞酸等癥狀。食管源性胸痛的病因病機(jī)仍考慮從胃食管反流病的病因病機(jī)角度出發(fā)。

3 中醫(yī)辨證分型

3.1 脾胃虛弱證——香砂六君湯合左金丸 脾胃是后天之本，同居于中焦，脾主運(yùn)化、升清，胃主受納、降濁，一臟一腑，兩者相互協(xié)作以運(yùn)化及腐熟水谷以滋養(yǎng)全身?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。素體稟賦不足、外邪入侵、憂思過(guò)度、情志失衡、飲食不節(jié)等，均可損傷中焦脾胃之氣。胃氣不降而上逆引發(fā)胸痛、反酸、噯氣等癥狀。《內(nèi)科摘要》強(qiáng)調(diào)：“脾胃虧損，吞酸噯腐”。李中梓在《脾胃論》中提到說(shuō)：“脾胃不足，為百病之始”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，即脾胃功能受損，多會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，所以在辨治疾病時(shí)可以從脾胃而論治。脾胃升降有序，有利于肝疏泄功能的正常發(fā)揮。肝失疏泄，肝氣郁滯不通，則會(huì)出現(xiàn)胸脅脹痛等癥。肝失疏泄，中焦脾胃升降失常，出現(xiàn)脾氣不升，胃氣不降，致胃氣挾火熱上逆，出現(xiàn)反酸、胸骨后灼痛感、燒心感，肝火循經(jīng)上炎，膽熱上擾，故口干口苦、失眠多夢(mèng)。脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水津液輸布失常，濕邪內(nèi)生，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。因此，稅師認(rèn)為脾胃虛弱，肝氣犯胃，胃失和降是食管源性胸痛的主要病機(jī)，而“脾胃虛弱”為發(fā)病的根本，治療上當(dāng)以益氣健脾通絡(luò)，和胃降逆為法，常以香砂六君子合左金丸加減。香砂六君子湯出自于《古今名醫(yī)方論》，方中黨參益氣補(bǔ)脾，健運(yùn)中氣，白術(shù)屬甘溫之品，甘溫可以補(bǔ)虛，可健脾益氣而燥濕，稅師常喜用炒白術(shù)，以增強(qiáng)其補(bǔ)氣健脾之效；茯苓甘淡滲濕以補(bǔ)中健脾，白術(shù)、茯苓合用可加強(qiáng)健脾之功，有標(biāo)本兼顧之效，加入理氣藥陳皮可調(diào)氣健脾，調(diào)和腸胃。木香為芳香之品，有理氣醒脾之效，有助于恢復(fù)脾胃氣機(jī)，半夏為治痰之要藥，可溫化痰濕，與陳皮、茯苓配伍可增強(qiáng)化痰、燥濕的功效。砂仁為行散之品，行氣而不傷于血，性溫而不傷于熱[8]，為“調(diào)理脾胃之上品也”，半夏、砂仁相配伍可以增強(qiáng)化濕之功。稅師結(jié)合廣西地勢(shì)及氣候特點(diǎn)，雨水豐沛，濕熱熏蒸，濕邪阻滯，常喜加厚樸、草豆蔻以燥濕行氣。土虛則木乘，肝氣橫逆犯胃，出現(xiàn)嘈雜吞酸、口苦、胸脅疼痛，故在香砂六子湯基礎(chǔ)上加入左金丸以辛開(kāi)苦降，肝胃同治，有理氣疏肝解郁，和胃降逆之效。吞酸重著者，予加蛤殼、瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛。研究顯示，海螵蛸多糖具有提高胃酸pH值、中和胃酸的作用[10]。“胃不和則臥不安”，故予加珍珠母以清肝瀉熱，鎮(zhèn)心安神，炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。全方不僅可以益氣健脾，扶正固本，行氣化濕，又兼以疏肝解郁，和胃降逆，既可調(diào)理脾胃氣機(jī)，脾升胃降，又可恢復(fù)脾胃升降功能的協(xié)調(diào),調(diào)暢氣機(jī)。

3.2 膽胃郁熱證——黃連溫膽湯合小柴胡湯 脾與胃同屬中焦，“以膜相連”，膽位于右脅，膈下與肝相附，膽和胃在解剖位置上相鄰。膽胃屬于六腑，以通為順，以降為順?！稏|醫(yī)寶鑒》有云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”即膽汁的由肝之精氣匯聚而成，膽汁的形成、排泄與肝密切相關(guān)。若肝失疏泄，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽胃失于和降，則胃氣上逆，膽汁不循常道，日久郁而化熱[11]。膽附于肝，為肝之表也，肝疏泄失常，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，膽中有汁，隨小腸上口溢于胃，故見(jiàn)胃中及胸骨后灼熱(上焦郁熱)、口苦、嘔逆，膽胃失于和降，故致膽胃郁熱而發(fā)為本病。膽胃郁熱，上擾心神，故而煩而不得眠。黃連溫膽湯來(lái)源于清代醫(yī)家陸廷珍所著《六因條辨》，由溫膽湯加黃連化裁而來(lái)，方中黃連清熱瀉火、燥濕化痰、解郁除煩，“治痰先治氣，氣行痰自消”，方中配伍理氣藥陳皮理氣健脾，調(diào)和腸胃，竹茹清熱潤(rùn)燥行氣、健脾和胃，枳殼偏于走上焦以理氣消痞除煩，半夏為治痰之要藥，可溫化痰濕降逆，茯苓味甘，淡滲利濕以健脾，紫蘇梗芳香氣烈，可以徹上徹下，中入中焦可以寬胸利膈，醒脾和胃，解郁化痰，行氣止痛，瓜蔞皮可寬胸理氣化痰，與薤白配伍合用以通陽(yáng)開(kāi)痹、寬胸滌痰，草豆蔻燥濕行氣而溫中，甘草和中緩急、調(diào)和諸藥，諸藥合用清熱而不寒，化痰而不燥，全方合用以清熱化痰，行氣解郁。肝火上炎侮肺，肺失肅降，咳逆上氣，故稅師常予配伍小柴胡湯加減，小柴胡湯有清熱疏肝清膽之效，其出自于《傷寒論》，是和解少陽(yáng)樞機(jī)之活劑，有文獻(xiàn)表明，柴胡皂苷具有保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌的作用[12],方中半夏、生姜合用，可溫肺化飲，通調(diào)水道，使上焦得通，津液得下，水道通暢，通降得復(fù)。

3.3 厥陰病(寒熱錯(cuò)雜證)——烏梅丸 《傷寒論》有云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”《靈樞·經(jīng)脈》 云:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！薄笆侵髅}所生病者，煩心，心痛，掌中熱”。都表明了厥陰之脈與食管、胃在經(jīng)絡(luò)上相通，相互之間具有聯(lián)系性。若厥陰經(jīng)脈氣血陰陽(yáng)失衡，陰陽(yáng)之氣不相順接，機(jī)體升降出入失衡。木郁化火，厥陰之氣、火上沖，故可見(jiàn)有心中疼熱等證。木郁土虛，橫逆犯脾，脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生，以致痰濁，濁陰上擾胸中清陽(yáng)；脾胃升降失常，故而噯氣、心胸胃脘見(jiàn)灼熱燒心、易饑等。厥陰受邪，木邪犯土致下寒，下焦有寒，腎陽(yáng)虛衰，故見(jiàn)大便溏爛，下利清谷，四肢厥逆，腰膝酸軟等癥。烏梅丸出自《傷寒論》，是一首集酸苦甘辛四味一體及大寒大熱的經(jīng)典中藥復(fù)方，具有寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施，清上溫下，調(diào)和氣血陰陽(yáng)等作用[13]。方中烏梅為君，有止橫逆之肝氣，研究表明，烏梅可以修復(fù)人體損傷的胃腸黏膜，還可以改善炎癥環(huán)境[14]。人參溫中健脾、益氣養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，附子、干姜、川花椒、細(xì)辛為辛熱之品，可溫陽(yáng)暖脾腎，花椒、干姜、人參、飴糖，此為大建中湯，可溫補(bǔ)脾陽(yáng)、健運(yùn)中焦。黃連、黃柏苦寒可清肝郁熱，清泄相火。藥理學(xué)研究表明，黃連具有抑制胃酸過(guò)量分泌，同時(shí)還具有抗菌抑菌、抗?jié)兊茸饔肹15]。桂枝溫陽(yáng)化氣，溫通經(jīng)脈，降逆平?jīng)_，藥理學(xué)研究表明，桂枝不僅可以鎮(zhèn)痛抗炎、抑制反流，還具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[16]。全方辛開(kāi)苦降、寒溫同調(diào)、攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)肝體，促進(jìn)肝之疏泄功能的恢復(fù)，脾胃升降氣機(jī)有序，食管癥狀得以恢復(fù)正常。若大便溏爛甚者，稅師常喜加麩炒山藥補(bǔ)脾益胃，在補(bǔ)虛之時(shí)，酌情使用一些訶子、石脂、芡實(shí)等固澀之品以治標(biāo)，使得扶正不助邪，祛邪不傷正。有研究表明，烏梅丸能顯著提高食管下括約肌張力、加強(qiáng)食管體部遠(yuǎn)端廓清能力[10]。

3.4 肝胃郁熱證——丹梔逍遙散 《素問(wèn)·至真要大論》中提到：“諸逆沖上，皆屬于火，諸嘔吐酸，皆屬于熱?！蔽笩嵴?，胃中多濁氣，濁氣郁化熱化火，損傷脾胃之氣。隨著現(xiàn)代生活壓力增加，易出現(xiàn)緊張焦慮抑郁情緒，肝氣郁結(jié)，氣血不暢，失于宣達(dá)，氣郁日久化熱，故可見(jiàn)胸脅脹痛、胃脘灼痛等癥，加上飲食上喜辛辣刺激之物，肝郁氣滯，胃火上逆，故多見(jiàn)發(fā)為肝胃郁熱病癥。中醫(yī)治法當(dāng)以疏肝清熱，和胃降逆為法。丹梔逍遙散出自于明代醫(yī)家薛己所著《內(nèi)科摘要》，方中牡丹皮清熱涼血而散瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹皮有效成分丹皮酚具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[13]，梔子清心泄火除煩，丹皮與梔子配伍合為君藥以清熱疏肝，柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，三藥合用以解郁柔肝、理氣止痛。白術(shù)、甘草益氣健脾，茯苓藥性平和，健脾利水滲濕，補(bǔ)而不滋膩，利而不傷陰，可健運(yùn)脾土以御木侮,使氣血生化有源?！熬貌t瘀”，故稅師常加丹參入血分，以行氣活血祛瘀止痛。若吞酸重著，加入海螵蛸以制酸止痛。諸藥合用,肝胃同調(diào)，以疏肝瀉熱、健脾和胃、理氣止痛。稅師采用丹梔逍遙散加減治療肝胃郁熱證GERD，可以有效降低患者血清中血清胃動(dòng)素、胃蛋白酶原、超氧化物歧化酶和脂質(zhì)過(guò)氧化物水平,且療效明顯優(yōu)于西藥[17]。

3.5 脾腎陽(yáng)虛證——溫氏奔豚湯 脾胃功能的正常運(yùn)行不僅賴以脾陽(yáng)的推動(dòng)作用，還需要腎中精氣的滋生及腎陽(yáng)的溫煦作用。廣西屬于亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，地形以丘陵、山地為主，常年雨水豐沛，濕熱熏蒸，天人感應(yīng)，濕邪阻礙氣機(jī)，最易損傷陽(yáng)氣，脾喜燥而惡濕，也易傷及脾陽(yáng)[18]。此外，常年處于該氣候環(huán)境下的百姓都普遍貪涼喜飲，導(dǎo)致中陽(yáng)受損，脾胃樞紐功能失常，脾陽(yáng)不足則以溫煦無(wú)力、運(yùn)化失職并虛寒內(nèi)生?！澳I者，胃之關(guān)也。”腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，若腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，脾的運(yùn)化功能失調(diào)，致脾陽(yáng)不振。加之濕性重濁黏膩，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，病虛日久，必?fù)p及腎陽(yáng)，最后導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。導(dǎo)師遵循寒則溫之，虛則補(bǔ)之，提出益氣健脾，補(bǔ)益溫陽(yáng)的治法，遣方用藥時(shí)注意在補(bǔ)脾氣之時(shí)，加入一些如附子、干姜等溫陽(yáng)散寒的藥物以促進(jìn)脾陽(yáng)運(yùn)化得復(fù)，氣機(jī)通暢，病癥自除。導(dǎo)師從事中醫(yī)脾胃病臨床及研究多年，在臨證中發(fā)現(xiàn)食管源性胸痛患者后期多發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛型，癥狀多見(jiàn)胸骨后灼痛，如火燒樣，反酸，易倦怠乏力，怕冷，四肢不溫,腰膝酸軟無(wú)力等?；蛘叱霈F(xiàn)緊張焦慮情緒，口干口苦、咽干、反復(fù)的口腔潰瘍等癥。癥雖見(jiàn)口干、喜飲溫水，但不耐寒冷，咽痛口干等癥反復(fù)發(fā)作不愈，此為“虛火”,為虛陽(yáng)浮越于上的表現(xiàn)。溫氏奔豚湯乃是由已故山西中醫(yī)學(xué)校內(nèi)科教研組溫碧泉先生創(chuàng)立，后經(jīng)李可老中醫(yī)將其總結(jié)及臨證發(fā)揮加減運(yùn)用。稅師結(jié)合李可老先生經(jīng)驗(yàn)，選用溫氏奔豚湯加減化裁運(yùn)用，方中附子溫腎助陽(yáng)，干姜溫陽(yáng)散寒除濕，牛膝引火下行、逐瘀通經(jīng)，茯苓、澤瀉滲濕健脾，茯苓還可以寧心安神，重用山藥以健脾和胃益肺、補(bǔ)腎強(qiáng)精益陰，人參補(bǔ)脾益肺，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)補(bǔ)虛，沉香可溫腎納氣、行氣止痛，肉桂、沉香直入肝、腎，溫中降逆，薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣寬胸，梅花疏肝行氣、化痰散結(jié)，紫石英溫腎降逆氣安神，炙甘草可潤(rùn)肺和中、調(diào)和諸藥，方中溫經(jīng)通陽(yáng)，補(bǔ)火生土，化濕醒脾，補(bǔ)土制水，以溫補(bǔ)之藥理中氣而復(fù)升降，水土俱復(fù)，陰陽(yáng)乃平。

3.6 胸膈郁熱，瘀血阻滯證——血府逐瘀湯 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有云:“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，入絡(luò)即瘀血，氣滯、濕熱、痰濕等邪蘊(yùn)日久，郁熱毒邪，耗傷陰液，氣血運(yùn)行不暢，中焦升降失常，血行瘀滯，郁久及于血，致瘀血為患，氣滯血瘀，瘀滯肝胃，故見(jiàn)胸膈疼痛,痛有定處。稅師認(rèn)為在治療上不僅在于活血化瘀，更要注意顧護(hù)陰液，不宜選用辛燥傷陰的中藥。研究表明，人體的消化系統(tǒng)極易受到情緒的影響[19]。血府逐瘀湯是治療各類血瘀證的首選方劑[20]。血府逐瘀湯出自于清代《醫(yī)林改錯(cuò)》，有行血分之瘀滯、解氣分之郁結(jié)、和胃降逆之功[21]，方中生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎，乃四物湯，有補(bǔ)血和血的功效，生地清熱涼血，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛瘀且顧護(hù)陰液，牛膝活血通經(jīng)，引血下行，柴胡疏肝解清熱，“氣為血之帥、血為氣之母”，氣行則血行，血脈得利，方中桔梗宣肺氣之郁、枳殼降肺氣之逆，一升一降，具有寬中利膈，開(kāi)郁化痰，調(diào)暢氣機(jī)的作用。諸藥合用，以使袪瘀生新，活血而不耗血，逐瘀通經(jīng)而氣暢。

4 典型病例

患者鄭某，男，43歲，2021年10月30日，主訴：反復(fù)胸骨后灼痛感1年余，加重1月?；颊?年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后灼痛感，夜間可痛醒，伴反酸、燒心等癥。胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、十二指腸部球炎癥。經(jīng)服用抑酸藥后癥狀未見(jiàn)明顯減輕，又以清熱解毒利濕、和胃降逆等中藥治療癥狀未見(jiàn)改善。近1月來(lái)胸痛可牽涉至背腰部，伴見(jiàn)背腰部自覺(jué)有發(fā)熱感，如火燒樣，胃脘部隱痛、反酸，身體困重乏力，畏寒肢冷，口干微苦，食納少，欠安，夜尿頻，2～3次/晚，大便調(diào)。查體：舌淡白，苔白膩滑潤(rùn)，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛，陰火上浮證，治法以益氣健脾和胃，瀉陰火為法，方選：溫氏奔豚湯加減，處方中茯苓、山藥、薤白各20 g，牛膝、澤瀉、紫石英、黨參各15 g，梅花、陳皮各10 g，附子(黑順片)、砂仁、肉桂、沉香、炙甘草各6 g， 7劑， 1劑/d，水煎早晚兩次溫服。

11月6日二診：服藥后胸骨后灼痛感減輕，畏寒肢冷、腰背部發(fā)熱改善，食納增進(jìn)，原方去梅花，陳皮改6 g，加紫蘇梗15 g，延胡索9 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，連服14劑后，胸痛、反酸、畏寒等癥基本消失，守方續(xù)服藥4周，上癥未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者以胸悶、胸痛伴反酸為表現(xiàn),完善其他相關(guān)檢查心肺未見(jiàn)明顯異常，胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，結(jié)合患者主訴，考慮食管源性胸痛，患者伴見(jiàn)背腰部發(fā)熱表現(xiàn)，背腰部乃是督脈循行路線，督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)氣，督脈不升，少陰陽(yáng)虛，當(dāng)腎陽(yáng)虛衰，肝寒郁中，沖脈上逆，挾飲邪上逆奔沖，陰火上浮，故用溫氏奔豚湯，溫經(jīng)通陽(yáng)，補(bǔ)火生土，健脾化濕，納氣制沖，引火歸源而愈。

5 小 結(jié)

食管源性胸痛是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)疾病，GERD是食管源性胸痛的重要發(fā)病基礎(chǔ)，屬于非心源性胸痛范疇。食管源性胸痛在臨床上常容易被誤診，需要與冠心病心絞痛相鑒別。食管源性胸痛的病機(jī)多與“氣、痰、郁、濕、瘀、熱”有關(guān)，病位在食管、胃，與肺肝脾三臟密切相關(guān)，多由素體脾氣虛弱，脾不健運(yùn)，土虛木乘，肝氣土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸為邪致病，表現(xiàn)為胸骨后疼痛、脹悶、胸骨后灼熱感、咽中異物感及反酸等癥狀。中醫(yī)學(xué)曾被稱為“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，因其缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，一直備受爭(zhēng)議，弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)仍任重而道遠(yuǎn)。中醫(yī)藥以整體觀念和辨證論治相結(jié)合，不局限于對(duì)癥支持治療，辨證與辨病相結(jié)合的觀念，在臨證時(shí)中醫(yī)藥常不拘于成法，以病因病機(jī)作為處方依據(jù)，抓住其內(nèi)在本質(zhì)，辨證施治，時(shí)刻關(guān)注患者病情變化，處方加減藥物靈活。