中醫(yī)藥防治艾滋病在我國抗病毒實(shí)踐中的定位演變與前景

許前磊，姜琦，胡新寧，許向前，李青雅，李強(qiáng)，郭會(huì)軍，徐立然，桑鋒

艾滋病是指機(jī)體感染人類免疫缺陷病毒(human immunode ficiency virus，HIV)所致的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，主要發(fā)病機(jī)制是：HIV攻擊宿主靶細(xì)胞(主要是CD4+T細(xì)胞)，并在其內(nèi)大量復(fù)制造成免疫功能一過性降低，繼而誘發(fā)多種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤，終致人體臟器衰竭甚至死亡?？共《局委熥鳛榘滩》乐蔚闹饕侄?，從最初的單一抗病毒藥物治療不斷發(fā)展為聯(lián)合抗病毒治療，該療法能快速降低病毒載量，促進(jìn)免疫重建，從而降低HIV相關(guān)的并發(fā)癥和病死率[1-2]，并能在一定程度上減少HIV傳播[3]，其臨床應(yīng)用范圍不斷拓展，我國2021年ART比例已達(dá)到92.6%[4]。

中醫(yī)藥防治艾滋病最早源于中國中醫(yī)研究院20世紀(jì)80年代末期援非專家的臨床實(shí)踐[5]，并于2004年啟動(dòng)中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目開展大范圍中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用，隨著中醫(yī)藥防治艾滋病研究的深入，從國家層面陸續(xù)開展了國家“十五”科技攻關(guān)、“十一五”、“十二五”、“十三五”科技重大專項(xiàng)開展中醫(yī)藥防治艾滋病系列研究[6]，證實(shí)了中醫(yī)藥能夠調(diào)節(jié)HIV/AIDS免疫功能，促進(jìn)免疫重建，延緩疾病進(jìn)展[7-8]，提升患者生存質(zhì)量的作用[9]。

隨著我國抗病毒藥物種類不斷豐富、治療方案的不斷優(yōu)化和應(yīng)用范圍的不斷拓展，中醫(yī)藥在艾滋病防治中角色定位也在不斷的變化。該文通過中醫(yī)藥在我國抗病毒實(shí)踐中的定位演變與前景闡述，為后ART時(shí)期[10]更好發(fā)揮中醫(yī)藥在艾滋病防治中的特色優(yōu)勢(shì)提供借鑒。

1 基于我國抗病毒實(shí)踐的中醫(yī)藥防治艾滋病定位演變

1.1單獨(dú)應(yīng)用 我國最早開展抗病毒藥物治療策略實(shí)施起于2004年，由國家提供抗病毒藥物經(jīng)費(fèi)保障，創(chuàng)建了中國艾滋病救治模式[11]，極大提升了我國艾滋病防治水平。在我國全面開展抗病毒治療之前，中醫(yī)藥在艾滋病防治領(lǐng)域已經(jīng)開始積極探索，基于當(dāng)時(shí)抗病毒藥物來源有限，中醫(yī)藥的臨床實(shí)踐多以單獨(dú)應(yīng)用為主，包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)復(fù)方制劑應(yīng)用，均顯示出中醫(yī)藥的療效潛力。隨著我國艾滋病抗病毒治療工作的實(shí)施，國家在中醫(yī)藥防治艾滋病領(lǐng)域加大了投入，包括實(shí)施中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目、列入國家科技重大專項(xiàng)計(jì)劃等，使中醫(yī)藥在艾滋病防治中的特色優(yōu)勢(shì)得到了充分發(fā)揮，尤其是針對(duì)我國不同階段艾滋病抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的變化，中醫(yī)藥防治艾滋病臨床研究切入點(diǎn)[6]也進(jìn)行不斷調(diào)整。

在2016 年底的第4版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[12]提出針對(duì)艾滋病患者全面推廣抗病毒治療之前，啟動(dòng)抗病毒治療嚴(yán)格以CD4計(jì)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，從≤200個(gè)/mm3逐步放開到≤500個(gè)/mm3，在當(dāng)時(shí)未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的情況下，中醫(yī)藥臨床單獨(dú)應(yīng)用主要定位于延緩HIV發(fā)病和艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染的治療。從國家“十五”科技攻關(guān)提出無癥狀HIV感染期是中醫(yī)藥治療艾滋病的關(guān)鍵切入點(diǎn)[13]，并開展了扶正排毒片[14]治療無癥狀HIV感染者臨床研究，在后續(xù)國家“十一五”、“十二五”、“十三五”科技重大專項(xiàng)開展了大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的中醫(yī)藥干預(yù)HIV感染者的臨床研究，明確了中醫(yī)藥能夠延緩進(jìn)入艾滋病期時(shí)間，穩(wěn)定或提升免疫功能，提高患者生存質(zhì)量的作用[15]。在艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染防治方面也進(jìn)行了大量的臨床研究，如瀉痢康治療艾滋病腹瀉[16]、清肺培元顆粒治療艾滋病合并肺部感染[17]、中醫(yī)辨證論治艾滋病發(fā)熱[18]、消糜顆粒[19]治療 HIV/AIDS 口腔念珠菌病等，證實(shí)了中醫(yī)藥在防治常見機(jī)會(huì)性感染中的作用[20]，并形成了相關(guān)診療方案[21]，為早期艾滋病防控做出了中醫(yī)貢獻(xiàn)。

1.2減毒增效 隨著我國抗病毒治療大范圍的推廣實(shí)施，抗病毒治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)成為影響抗病毒治療療效的重要因素之一。尤其是抗病毒治療實(shí)施早期，能夠使用的抗病毒藥物種類有限，通過藥物調(diào)整來減少不良反應(yīng)的發(fā)生相對(duì)比較困難，基于艾滋病抗病毒治療中面臨的新問題，中醫(yī)藥在艾滋病防控中的角色定位進(jìn)一步拓展，開始在中醫(yī)藥減輕抗病毒藥物不良反應(yīng)方面進(jìn)行積極探索，如高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy， HAART)后血脂異常[22]、脂肪異常分布[23]、消化道不良反應(yīng)[24]、血液不良反應(yīng)[25]、肝功能損害[26]等，中醫(yī)藥在減輕抗病毒藥物不良反應(yīng)具有顯著臨床療效[27-28]，在當(dāng)時(shí)抗病毒治療策略下，中醫(yī)藥通過減輕藥物不良反應(yīng)從而提升患者的服藥依從性而達(dá)到更好的抗病毒治療效果，對(duì)提升我國艾滋病綜合防控水平具有重要意義。

1.3協(xié)同增效 隨著我國抗病毒藥物種類不斷豐富，可供選擇的抗病毒方案不斷優(yōu)化，包括二線抗病毒藥物方案的實(shí)施和推廣，尤其是2016年調(diào)整為全部艾滋病患者均可接受抗病毒治療?；谖覈共《静呗缘闹卮筠D(zhuǎn)變，中醫(yī)藥在艾滋病防控中的角色定位進(jìn)一步調(diào)整，針對(duì)大范圍開展抗病毒治療過程中出現(xiàn)的新問題進(jìn)行中醫(yī)藥聯(lián)合ART協(xié)同增效研究，如HIV耐藥。HIV耐藥是ART治療失敗的重要原因之一，而相關(guān)研究顯示[29]中醫(yī)藥聯(lián)合ART能夠提高病毒學(xué)抑制率，降低耐藥率；ART后免疫重建不良，中醫(yī)藥針對(duì)免疫重建不良研究主要集中在兩個(gè)方面，一方面早期干預(yù)運(yùn)用中醫(yī)藥降低免疫重建不良的發(fā)生率，另一方面針對(duì)已發(fā)生的免疫重建不良運(yùn)用中醫(yī)藥促進(jìn)免疫重建，研究已證實(shí)[30]中醫(yī)藥能夠降低免疫重建不良發(fā)生率、促進(jìn)免疫重建。中醫(yī)藥聯(lián)合ART協(xié)同增效研究[31]成為抗病毒治療新常態(tài)下中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的新位點(diǎn)，對(duì)于發(fā)揮中醫(yī)藥在艾滋病防控中的特色優(yōu)勢(shì)具有重要意義。

2 基于我國抗病毒實(shí)踐的中醫(yī)藥防治艾滋病前景定位

隨著我國抗病毒策略不斷優(yōu)化完善，抗病毒治療的范圍不斷擴(kuò)大，尤其是聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署確定全球終結(jié)艾滋病的三個(gè)90%的防治策略[32]，即診斷90%、治療90%和有效90%，為我國抗病毒治療提出了更高要求。針對(duì)目前我國廣泛實(shí)施抗病毒治療的背景下，中醫(yī)藥防治艾滋病在新形勢(shì)下角色定位有待進(jìn)一步明確。

2.1免疫重建不良 隨著抗病毒治療的實(shí)施，大部分艾滋病患者病毒得到有效抑制，免疫功能也得到有效重建，但約有15%～30%的艾滋病患者無法實(shí)現(xiàn)最佳的免疫重建[33]，而 ART后免疫重建不良者發(fā)生AIDS和non-AIDS的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)期壽命更低[34]。缺乏有效的治療手段，是全面實(shí)施抗病毒治療策略面臨的一個(gè)臨床難點(diǎn)，在一定程度上限制艾滋病防治的臨床成效。前期中醫(yī)藥研究[35]已證實(shí)中醫(yī)藥能夠降低艾滋病ART后免疫重建不良的發(fā)生率和促進(jìn)免疫重建，并基于前期研究成果，初步形成了《艾滋病免疫功能重建不良中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識(shí)》[36]，對(duì)于中醫(yī)藥在艾滋病免疫重建不良治療規(guī)范化提供參考。為更好發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同增效作用，擴(kuò)大中醫(yī)藥國際影響力，下一步要依托中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)平臺(tái)，匯聚行業(yè)內(nèi)專家，引進(jìn)方法學(xué)研究團(tuán)隊(duì)，在循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照國際指南研制規(guī)范，研發(fā)《艾滋病ART后免疫重建不良中醫(yī)診療方案》，為中醫(yī)藥在免疫重建不良防治中提供規(guī)范化指導(dǎo)，對(duì)提升艾滋病綜合防治能力具有重要意義。

2.2功能性治愈 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，艾滋病抗病毒藥物種類不斷增加，抗病毒治療效果不斷提升，但由于HIV病毒庫的存在及病毒高度變異性，目前醫(yī)家們?nèi)晕凑业酵耆宄《径鴱氐字斡滩〉氖侄?，因此抗病毒治療停止而病毒得到控制且維持免疫功能正常的功能性治愈成為艾滋病防控新階段研究的熱點(diǎn)。目前針對(duì)功能性治愈治療策略[37]包括早期和強(qiáng)化治療、激活和殺滅、基因治療和永久沉默等多種手段，部分研究已取得了積極成效。中醫(yī)藥在功能性治愈切入點(diǎn)主要集中在針對(duì)HIV潛伏病毒庫的激活和殺滅方面，從中藥中提取有效物質(zhì)開展對(duì)HIV潛伏病毒庫的激活作用研究，協(xié)同ART治療達(dá)到功能性治愈是未來中西醫(yī)協(xié)同治療艾滋病的一個(gè)重要方向。

2.3合并慢性病綜合防控 隨著艾滋病抗病毒治療策略不斷優(yōu)化，艾滋病綜合防控水平不斷提升，艾滋病疾病性質(zhì)由重大致死性疾病向可控可治的慢性感染性疾病轉(zhuǎn)變?；诎滩〔〕滩粩嘌娱L，艾滋病合并相關(guān)慢性病[38]如心腦血管疾病、代謝類疾病、腫瘤、精神神志類疾病的臨床危害性不斷顯現(xiàn)，對(duì)目前艾滋病的綜合防控策略提出了新的挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥防治慢性病方面具有顯著的特色優(yōu)勢(shì)，針對(duì)艾滋病合并慢性病的中醫(yī)藥防治方面應(yīng)突出“治未病”的早期干預(yù)和整體調(diào)節(jié)的辨證論治兩個(gè)方面：一方面針對(duì)艾滋病合并常見慢性病的危險(xiǎn)因素、體質(zhì)類型、用藥特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，制定早期干預(yù)的預(yù)防方案，從而降低艾滋病合并慢性病的發(fā)生率，延緩艾滋病合并慢性病的發(fā)生時(shí)間；另一方面針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)慢性病的艾滋病患者，充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，在辨證論治過程中充分考慮艾滋病致病特點(diǎn)，把艾滋病合并慢性病作為一個(gè)整體進(jìn)行論治，從而提升其臨床治療效果。

3 討論

隨著我國抗病毒治療策略的實(shí)施，我國艾滋病綜合防控水平得到了較大程度的提升，中醫(yī)藥在抗病毒治療的不同階段發(fā)揮著不同作用，從早期單獨(dú)使用延緩HIV發(fā)病、治療常見機(jī)會(huì)性感染，發(fā)展到聯(lián)合減毒增效治療抗病毒藥物常見不良反應(yīng)，演變到協(xié)同增效降低HIV耐藥、促進(jìn)ART后免疫重建，中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)提升我國艾滋病綜合防治水平發(fā)揮著重要作用?；诎滩】共《局委煵呗哉{(diào)整方向，在后ART時(shí)期中醫(yī)藥在艾滋病防控中治療切入點(diǎn)要進(jìn)一步明確，要圍繞目前抗病毒治療過程中存在的新問題和臨床難點(diǎn)展開，如ART后免疫重建不良、功能性治愈、合并慢性病的防治，以提升我國艾滋病綜合防治水平為目標(biāo)，達(dá)到造福我國艾滋病患者的目的，切實(shí)開展中西醫(yī)協(xié)同增效研究。