急性蕁麻疹伴高淀粉酶血癥1例

胡楓，曹麗娟，李凱，陳柳青，周小勇

1 臨床資料

患者女，28歲，腹痛10 d，全身散在紅斑、風團伴癢和發(fā)熱4 d?；颊?0 d前吃自助餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，到當?shù)蒯t(yī)院就診給予靜脈滴注左氧氟沙星，輸液后1 min內(nèi)進針處出現(xiàn)紅斑伴癢，立即停藥，改為門冬氨酸鈣和維生素C靜脈滴注，紅斑消退，腹痛、腹瀉短時好轉。4 d前患者全身出現(xiàn)散在大小不一的風團，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃，遂至當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷“蕁麻疹”，在院期間有呼吸困難、低血壓、腹痛等癥，予地塞米松10 mg靜脈滴注、抑酸、抗組胺等治療，癥狀稍緩解。2 d前患者再次出現(xiàn)腹痛及腹瀉，同時皮疹仍反復發(fā)作伴發(fā)熱，遂來本院急診科就診，予葡萄糖酸鈣注射液、雷貝拉唑等治療，未見明顯好轉，仍有皮疹伴發(fā)熱，腹部陣發(fā)性絞痛，腹瀉3次，為少許黃色水樣便，無血性便和黏液便，為求進一步診治收入本科。起病以來，患者精神、飲食、睡眠欠佳，間斷有水樣大便，小便正常，體重無明顯變化?；颊呒韧鶡o特殊病史，否認食物藥物過敏史，家族成員中無類似疾病史。體檢：體溫38 ℃，脈搏102次/min，呼吸24次/min，血壓104/61 mmHg，患者神清，精神欠佳，急性面容，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率102次/min，律齊，腹軟，上腹部有廣泛壓痛，無反跳痛，Murphy氏征及麥氏點壓痛(-)，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)反射無明顯異常。皮膚科情況：面頸部、軀干及四肢可見散在大小不一、形狀不規(guī)則的片狀紅斑、風團。

輔助檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)20.50×109/L，中性粒細胞計數(shù)19.04×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.05×109/L；血清胰酶兩項中淀粉酶983 U/L(30～110 U/L)，脂肪酶10 U/L(23～300 U/L)；尿淀粉酶697 U/L(0～500 U/L)；CRP 151 mg/L(0.00～5.00 mg/L)；糞便涂片呈現(xiàn)Ⅱ度菌群失調(diào)改變；肝腎功能、電解質(zhì)分析、凝血四項、心肌酶譜、心肌標志物、抗溶血性鏈球菌素O、血沉及尿液人絨毛膜促性腺激素均在正常范圍；抗自身抗體、呼吸細菌病毒抗體、甲乙型流感抗原、咽拭培養(yǎng)及鑒定均陰性；腹部平片示腹部可見散在腸氣影，腸管未見明顯擴張，未見明顯液氣平面，雙側膈下未見明顯游離氣體征象；常規(guī)心電圖示竇性心律，心電圖正常范圍；胸部、上下腹部CT未見明顯異常；肝膽脾胰+雙腎及腎血管彩超未見明顯異常。

診斷：①發(fā)熱；②急性蕁麻疹；③急性胃腸炎；④高淀粉酶血癥。

治療：入院后給予微量泵泵入醋酸奧曲肽0.3 mg，1次/d，靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，艾司奧美拉唑40 mg，1次/d，口服依巴斯汀片10 mg，1次/d，賽庚啶片2 mg，2次/d，以及補液、蒙脫石散劑、復方爐甘石洗劑等支持和對癥治療。2 d后體溫恢復正常，生命體征平穩(wěn)，腹痛腹瀉癥狀消除，3 d后未見新發(fā)紅斑、風團，血尿淀粉酶及血常規(guī)正常。出院后1周隨訪患者，已停止所有用藥，無新發(fā)皮疹及其他不適。

2 討論

蕁麻疹是一種臨床常見的變態(tài)反應性疾病，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應。臨床特征性表現(xiàn)為大小不等風團樣皮疹伴瘙癢。感染是急性蕁麻疹最常見的原因之一[1]。

腹型蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型，也是蕁麻疹伴腹痛最常見的原因，其機制一般認為是變態(tài)反應發(fā)生后，腸壁肥大細胞釋放各種炎癥介質(zhì)，引起受累腸壁黏膜的血管通透性增加，黏液腺分泌增加，導致腸壁風團形成，同時包括組織胺、白三烯及花生四烯酸等在內(nèi)的多種炎性物質(zhì)還可使腸道局部平滑肌收縮、痙攣，引發(fā)腹痛等消化道癥狀，腹痛部位不固定，多在臍周、下腹部或者全腹，多為陣發(fā)性絞痛，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀[2-3]。早期的胃鏡檢查對腹型蕁麻疹的診斷有較大的幫助，若見胃腸道黏膜風團樣皮疹、呈斑片狀充血，則考慮存在腹型蕁麻疹[3]。本例合并急性胃腸炎又未行胃鏡檢查的情況下，且腹部疼痛發(fā)生在進食后皮疹前，疼痛部位主要為上腹部，并不能肯定是否合并腹型蕁麻疹。

高淀粉酶血癥在臨床較常見，其形成原因主要分為兩類：①進入血液循環(huán)的淀粉酶增加：包括胰腺疾患、腦部外傷、急腹癥、腹主動脈瘤、糖尿病酮癥酸中毒、外傷、中毒性表皮壞死松解癥及Stevens-Johnson綜合征等均可引起，本病例也不能排除高淀粉酶血癥是由急性胃腸炎誘發(fā)；②淀粉酶從循環(huán)中的清除減慢：在慢性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭及巨淀粉酶血癥等疾病中可發(fā)現(xiàn)[4-6]。其中急性胰腺炎是導致高淀粉酶血癥的最常見原因[4]。

本例考慮急性胃腸感染導致急性蕁麻疹，并在此過程中伴發(fā)高淀粉酶血癥，由急性蕁麻疹誘發(fā)高淀粉酶血癥病例罕見。目前認為是由于胰腺中存在大量肥大細胞，在急性炎癥比如急性蕁麻疹發(fā)生時，一系列細胞因子通過復雜的炎癥網(wǎng)絡使肥大細胞的數(shù)量急劇增多并活化，促使其脫顆粒釋放多種炎癥介質(zhì)。肥大細胞釋放的介質(zhì)主要分為三類：第一類為原本儲存在分泌顆粒中的介質(zhì)，如組織胺、蛋白多糖等；第二類為新合成的脂質(zhì)介導的炎性遞質(zhì)，如肥大細胞特異性蛋白水解酶、前列腺素D2以及白三烯；第三類為細胞因子，包括TNF-α、單核細胞趨化蛋白及IL-3、IL-4、IL-5在內(nèi)的多種白細胞介素等。這些介質(zhì)有強大的促胰腺外分泌作用，由于消化壁毛細血管擴張、通透性增加，含大量胰淀粉酶的胰液滲入毛細血管，引發(fā)高淀粉酶血癥[2]，嚴重時可導致胰腺自我消化發(fā)展為胰腺炎，臨床上也有急性蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎的報道[7]，推測原因可能是蕁麻疹發(fā)生時，局部變態(tài)反應影響胰腺壺腹部或Oddi括約肌，使膽汁逆流進入胰腺，導致胰腺的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶再作為活化劑激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎，或者變態(tài)反應導致胰腺血管通透性增加，胰腺微循環(huán)障礙，血流不暢，繼而胰腺組織氧供應不足，胰腺平滑肌痙攣，致使胰腺組織損傷引起急性胰腺炎。本例通過上下腹部CT及腹部彩超檢查并未見胰腺的水腫、壞死及胰周間隙模糊等，可排除急性胰腺炎。

此外，急性蕁麻疹伴腹痛還需要排除并發(fā)其他急腹癥，如并發(fā)急性腹膜炎、腸痙攣、腸梗阻、消化道潰瘍、出血及穿孔等，這些都有病例報道[8-10]，還要排除合并外科急腹癥如闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎、急性盆腔炎、異位妊娠等，通過典型的癥狀體征及實驗室檢查都可以及時鑒別。

綜上，臨床上見典型蕁麻疹表現(xiàn)，同時伴有腹痛的患者，除考慮腹型蕁麻疹外，還要與多種急腹癥鑒別，發(fā)現(xiàn)實驗室檢查和影像學檢查有其他異常時，要考慮并發(fā)癥與合并癥。急性蕁麻疹并發(fā)高淀粉酶血癥的病例報道罕見，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)淀粉酶升高，應該積極檢查評估胰腺情況，但要認識急性胰腺炎并非高淀粉酶血癥的唯一原因，急性蕁麻疹發(fā)生時胰腺局部的變態(tài)反應亦可導致并發(fā)高淀粉酶血癥。