胡楓,曹麗娟,李凱,陳柳青,周小勇
患者女,28歲,腹痛10 d,全身散在紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢和發(fā)熱4 d。患者10 d前吃自助餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予靜脈滴注左氧氟沙星,輸液后1 min內(nèi)進(jìn)針處出現(xiàn)紅斑伴癢,立即停藥,改為門冬氨酸鈣和維生素C靜脈滴注,紅斑消退,腹痛、腹瀉短時好轉(zhuǎn)。4 d前患者全身出現(xiàn)散在大小不一的風(fēng)團(tuán),伴發(fā)熱,最高體溫39 ℃,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,診斷“蕁麻疹”,在院期間有呼吸困難、低血壓、腹痛等癥,予地塞米松10 mg靜脈滴注、抑酸、抗組胺等治療,癥狀稍緩解。2 d前患者再次出現(xiàn)腹痛及腹瀉,同時皮疹仍反復(fù)發(fā)作伴發(fā)熱,遂來本院急診科就診,予葡萄糖酸鈣注射液、雷貝拉唑等治療,未見明顯好轉(zhuǎn),仍有皮疹伴發(fā)熱,腹部陣發(fā)性絞痛,腹瀉3次,為少許黃色水樣便,無血性便和黏液便,為求進(jìn)一步診治收入本科。起病以來,患者精神、飲食、睡眠欠佳,間斷有水樣大便,小便正常,體重?zé)o明顯變化?;颊呒韧鶡o特殊病史,否認(rèn)食物藥物過敏史,家族成員中無類似疾病史。體檢:體溫38 ℃,脈搏102次/min,呼吸24次/min,血壓104/61 mmHg,患者神清,精神欠佳,急性面容,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,心率102次/min,律齊,腹軟,上腹部有廣泛壓痛,無反跳痛,Murphy氏征及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-),肝脾肋下未及,雙下肢不腫,神經(jīng)反射無明顯異常。皮膚科情況:面頸部、軀干及四肢可見散在大小不一、形狀不規(guī)則的片狀紅斑、風(fēng)團(tuán)。
輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)20.50×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)19.04×109/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)1.05×109/L;血清胰酶兩項中淀粉酶983 U/L(30~110 U/L),脂肪酶10 U/L(23~300 U/L);尿淀粉酶697 U/L(0~500 U/L);CRP 151 mg/L(0.00~5.00 mg/L);糞便涂片呈現(xiàn)Ⅱ度菌群失調(diào)改變;肝腎功能、電解質(zhì)分析、凝血四項、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、抗溶血性鏈球菌素O、血沉及尿液人絨毛膜促性腺激素均在正常范圍;抗自身抗體、呼吸細(xì)菌病毒抗體、甲乙型流感抗原、咽拭培養(yǎng)及鑒定均陰性;腹部平片示腹部可見散在腸氣影,腸管未見明顯擴(kuò)張,未見明顯液氣平面,雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體征象;常規(guī)心電圖示竇性心律,心電圖正常范圍;胸部、上下腹部CT未見明顯異常;肝膽脾胰+雙腎及腎血管彩超未見明顯異常。
診斷:①發(fā)熱;②急性蕁麻疹;③急性胃腸炎;④高淀粉酶血癥。
治療:入院后給予微量泵泵入醋酸奧曲肽0.3 mg,1次/d,靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0 g,2次/d,艾司奧美拉唑40 mg,1次/d,口服依巴斯汀片10 mg,1次/d,賽庚啶片2 mg,2次/d,以及補(bǔ)液、蒙脫石散劑、復(fù)方爐甘石洗劑等支持和對癥治療。2 d后體溫恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn),腹痛腹瀉癥狀消除,3 d后未見新發(fā)紅斑、風(fēng)團(tuán),血尿淀粉酶及血常規(guī)正常。出院后1周隨訪患者,已停止所有用藥,無新發(fā)皮疹及其他不適。
蕁麻疹是一種臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病,是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床特征性表現(xiàn)為大小不等風(fēng)團(tuán)樣皮疹伴瘙癢。感染是急性蕁麻疹最常見的原因之一[1]。
腹型蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型,也是蕁麻疹伴腹痛最常見的原因,其機(jī)制一般認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)發(fā)生后,腸壁肥大細(xì)胞釋放各種炎癥介質(zhì),引起受累腸壁黏膜的血管通透性增加,黏液腺分泌增加,導(dǎo)致腸壁風(fēng)團(tuán)形成,同時包括組織胺、白三烯及花生四烯酸等在內(nèi)的多種炎性物質(zhì)還可使腸道局部平滑肌收縮、痙攣,引發(fā)腹痛等消化道癥狀,腹痛部位不固定,多在臍周、下腹部或者全腹,多為陣發(fā)性絞痛,可伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀[2-3]。早期的胃鏡檢查對腹型蕁麻疹的診斷有較大的幫助,若見胃腸道黏膜風(fēng)團(tuán)樣皮疹、呈斑片狀充血,則考慮存在腹型蕁麻疹[3]。本例合并急性胃腸炎又未行胃鏡檢查的情況下,且腹部疼痛發(fā)生在進(jìn)食后皮疹前,疼痛部位主要為上腹部,并不能肯定是否合并腹型蕁麻疹。
高淀粉酶血癥在臨床較常見,其形成原因主要分為兩類:①進(jìn)入血液循環(huán)的淀粉酶增加:包括胰腺疾患、腦部外傷、急腹癥、腹主動脈瘤、糖尿病酮癥酸中毒、外傷、中毒性表皮壞死松解癥及Stevens-Johnson綜合征等均可引起,本病例也不能排除高淀粉酶血癥是由急性胃腸炎誘發(fā);②淀粉酶從循環(huán)中的清除減慢:在慢性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭及巨淀粉酶血癥等疾病中可發(fā)現(xiàn)[4-6]。其中急性胰腺炎是導(dǎo)致高淀粉酶血癥的最常見原因[4]。
本例考慮急性胃腸感染導(dǎo)致急性蕁麻疹,并在此過程中伴發(fā)高淀粉酶血癥,由急性蕁麻疹誘發(fā)高淀粉酶血癥病例罕見。目前認(rèn)為是由于胰腺中存在大量肥大細(xì)胞,在急性炎癥比如急性蕁麻疹發(fā)生時,一系列細(xì)胞因子通過復(fù)雜的炎癥網(wǎng)絡(luò)使肥大細(xì)胞的數(shù)量急劇增多并活化,促使其脫顆粒釋放多種炎癥介質(zhì)。肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)主要分為三類:第一類為原本儲存在分泌顆粒中的介質(zhì),如組織胺、蛋白多糖等;第二類為新合成的脂質(zhì)介導(dǎo)的炎性遞質(zhì),如肥大細(xì)胞特異性蛋白水解酶、前列腺素D2以及白三烯;第三類為細(xì)胞因子,包括TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白及IL-3、IL-4、IL-5在內(nèi)的多種白細(xì)胞介素等。這些介質(zhì)有強(qiáng)大的促胰腺外分泌作用,由于消化壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加,含大量胰淀粉酶的胰液滲入毛細(xì)血管,引發(fā)高淀粉酶血癥[2],嚴(yán)重時可導(dǎo)致胰腺自我消化發(fā)展為胰腺炎,臨床上也有急性蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎的報道[7],推測原因可能是蕁麻疹發(fā)生時,局部變態(tài)反應(yīng)影響胰腺壺腹部或Oddi括約肌,使膽汁逆流進(jìn)入胰腺,導(dǎo)致胰腺的胰蛋白酶原激活,胰蛋白酶再作為活化劑激活其他蛋白酶,使胰腺自身消化,引起急性胰腺炎,或者變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致胰腺血管通透性增加,胰腺微循環(huán)障礙,血流不暢,繼而胰腺組織氧供應(yīng)不足,胰腺平滑肌痙攣,致使胰腺組織損傷引起急性胰腺炎。本例通過上下腹部CT及腹部彩超檢查并未見胰腺的水腫、壞死及胰周間隙模糊等,可排除急性胰腺炎。
此外,急性蕁麻疹伴腹痛還需要排除并發(fā)其他急腹癥,如并發(fā)急性腹膜炎、腸痙攣、腸梗阻、消化道潰瘍、出血及穿孔等,這些都有病例報道[8-10],還要排除合并外科急腹癥如闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎、急性盆腔炎、異位妊娠等,通過典型的癥狀體征及實驗室檢查都可以及時鑒別。
綜上,臨床上見典型蕁麻疹表現(xiàn),同時伴有腹痛的患者,除考慮腹型蕁麻疹外,還要與多種急腹癥鑒別,發(fā)現(xiàn)實驗室檢查和影像學(xué)檢查有其他異常時,要考慮并發(fā)癥與合并癥。急性蕁麻疹并發(fā)高淀粉酶血癥的病例報道罕見,實驗室檢查發(fā)現(xiàn)淀粉酶升高,應(yīng)該積極檢查評估胰腺情況,但要認(rèn)識急性胰腺炎并非高淀粉酶血癥的唯一原因,急性蕁麻疹發(fā)生時胰腺局部的變態(tài)反應(yīng)亦可導(dǎo)致并發(fā)高淀粉酶血癥。