面向醫(yī)患信任關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制研究

蘇 強(qiáng), 楊森淼

(同濟(jì)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,上海 200092)

0 引言

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)日趨完善、服務(wù)能力不斷提升,但緊張的醫(yī)患關(guān)系未能得到有效緩解。以往醫(yī)患關(guān)系惡化的原因多被歸為宏觀層面的缺陷[1],但在經(jīng)歷了諸多宏觀醫(yī)療改革[2-4]舉措后,我國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系和諧程度仍處于較低水平[5]。因此學(xué)者們重新將目光聚焦于微觀層面,即最根本的醫(yī)患信任關(guān)系。醫(yī)患信任不僅是兩者相互選擇和依存的橋梁,更是建立和諧關(guān)系的基礎(chǔ)[6]。建立有效的醫(yī)患信任、改善醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前中國(guó)社會(huì)建設(shè)的關(guān)鍵議題和未來(lái)醫(yī)療體制改革的方向。

醫(yī)患信任主要為患方對(duì)醫(yī)方的信任與依賴[7]。這可以從兩方面進(jìn)行解釋:一是患者向醫(yī)生的購(gòu)買(mǎi)行為,購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)是一種信任商品[8];二是患者委托醫(yī)生為自己解決疾病的行為,這使得醫(yī)患間建立了委托代理關(guān)系[9]。因此,醫(yī)患信任關(guān)系的建立也可以從信任商品與委托代理兩方面進(jìn)行討論。

信任商品是指買(mǎi)方在使用后也難以確定其類型或質(zhì)量的產(chǎn)品[8],在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,醫(yī)方的信息優(yōu)勢(shì)地位導(dǎo)致其可能采取如過(guò)度收費(fèi)、降低努力水平等投機(jī)行為,因此患方較易產(chǎn)生懷疑并造成醫(yī)患間的不信任[10]。關(guān)于如何抑制醫(yī)方投機(jī)行為的探討主要以患方信息和醫(yī)方動(dòng)機(jī)為切入點(diǎn)?；挤叫畔⒅械幕颊哳愋洼^容易被醫(yī)生識(shí)別[11],并對(duì)醫(yī)生過(guò)度收費(fèi)的概率有較大影響。與輕癥患者相比重癥患者更易被醫(yī)生推薦過(guò)度治療的方案[12,13],且重癥患者更傾向于接受此方案[14]。本文的模型即延用了信任商品理論中的患者分類——重癥型與輕癥型。就醫(yī)方動(dòng)機(jī)而言,醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和心理因素的雙重影響,即強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)[15]、自身的責(zé)任感[16],以及增加患者健康效益的成就感[17]均會(huì)影響醫(yī)生的投機(jī)行為。本文的模型設(shè)立同樣考慮了以上因素,并對(duì)其進(jìn)一步量化:經(jīng)濟(jì)激勵(lì)以醫(yī)生診療收入來(lái)體現(xiàn);責(zé)任感以信任商品理論中的“責(zé)任性”假設(shè)來(lái)描述(醫(yī)生面對(duì)不同類型患者時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不同的努力水平);成就感以患者療效來(lái)體現(xiàn)。

委托代理理論為醫(yī)患關(guān)系的研究提供了一種有效的理論模型[18]。醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)契約的設(shè)計(jì)者一般為政府或醫(yī)院,在此背景下,王蘇生等[19]借助委托代理模型證明了預(yù)付機(jī)制在降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的有效性;汪祥松等[20]在此預(yù)付機(jī)制下研究了如何針對(duì)不同服務(wù)能力的醫(yī)生設(shè)計(jì)不同的激勵(lì)契約;蘇強(qiáng)和陳淼[21]考慮了道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇并存時(shí)的激勵(lì)契約設(shè)計(jì)問(wèn)題。前人在研究醫(yī)療激勵(lì)契約的設(shè)計(jì)時(shí),往往僅考慮經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)醫(yī)方行為的作用,而忽視了其它影響因素?；颊唠m是醫(yī)療激勵(lì)契約的參與者,但其類型也會(huì)對(duì)醫(yī)生的投機(jī)行為帶來(lái)顯著影響。同時(shí),醫(yī)生作為被激勵(lì)對(duì)象,其心理因素同樣應(yīng)被納入考慮范圍。

為深入對(duì)醫(yī)患信任的研究,本文結(jié)合信任商品與委托代理理論,提出面向醫(yī)患信任關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)模型,研究抑制醫(yī)方投機(jī)行為的最佳契約。文章在契約設(shè)計(jì)中同時(shí)考慮醫(yī)方所受的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和心理激勵(lì),通過(guò)求解模型得到最佳激勵(lì)契約的構(gòu)成。此后,進(jìn)一步將患方監(jiān)督信號(hào)納入效用函數(shù),探究監(jiān)督機(jī)制對(duì)激勵(lì)契約的改進(jìn)。最后通過(guò)數(shù)值模擬對(duì)理論結(jié)果進(jìn)行直觀呈現(xiàn),并對(duì)如何重建醫(yī)患信任提出建議。

1 模型假設(shè)

本文的基本假設(shè)和參數(shù)說(shuō)明如下:

(1)根據(jù)信任商品理論中患者同質(zhì)性的假設(shè),患者類型θ按問(wèn)題的嚴(yán)重程度分為重癥患者s與輕癥患者m。患者的狀態(tài)為自然選擇,s類型的概率為μs,m類型的概率為(1-μs),其中μs∈(0,1)。

(3)假設(shè)醫(yī)療費(fèi)用支付采用預(yù)付制(DRGs-PPS),則患者支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)為:s(δθ)=αθ+βθδθ+γ,γ～N(0,σ2)[22]。其中αθ是醫(yī)生針對(duì)不同類型患者收取的費(fèi)用,即獲得的平均固定收入;βθ是醫(yī)生的努力產(chǎn)出收益提成比例,即激勵(lì)系數(shù)。根據(jù)患者類型,αθ分為αs和αm兩種,βθ分為βs和βm兩種,γ為外生擾動(dòng)因素。醫(yī)生治療s類型患者時(shí),平均固定收入為αs;治療m類型患者時(shí),考慮到現(xiàn)實(shí)中存在醫(yī)生過(guò)度治療并收費(fèi)的情況,醫(yī)生有qm的概率正常收費(fèi)并獲得αm的收入,有(1-qm)的概率過(guò)度收費(fèi)并獲得αs的收入。

(5)假設(shè)患者的風(fēng)險(xiǎn)偏好系數(shù)為ρθ∈(0,1),根據(jù)患者的類型ρθ可分為ρs和ρm兩種?；颊邔?shí)際收益:φ=δθ-s(δθ),確定性等價(jià)收入:VP=E(φ)-ρθvar(δθ)/2。

2 基本醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)模型

2.1 基本模型建立

醫(yī)療激勵(lì)契約的設(shè)計(jì)者一般為醫(yī)院或相關(guān)管理部門(mén),其目的在于增強(qiáng)醫(yī)患信任、改善醫(yī)患矛盾,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的效益最大化,因此需通過(guò)激勵(lì)契約減少醫(yī)生的投機(jī)行為。而醫(yī)生作為被激勵(lì)對(duì)象,其投機(jī)行為不僅受到經(jīng)濟(jì)方面的激勵(lì),還有自身成就感的影響。綜合來(lái)看,制定的激勵(lì)契約有兩個(gè)目的:(1)降低醫(yī)生過(guò)度收費(fèi)的概率;(2)激勵(lì)醫(yī)生內(nèi)在成就感,即誘使醫(yī)生提高其努力水平。因此,基本醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)模型經(jīng)整理可寫(xiě)為如下最優(yōu)問(wèn)題:

其中,A=μs,B=(1-μs)(1-qm),C=(1-μs)qm。

2.2 模型分析

根據(jù)上述基本激勵(lì)模型,可以對(duì)目標(biāo)函數(shù)、激勵(lì)相容約束條件(IC)和參與約束條件(IR)進(jìn)行等價(jià)變換并求解。經(jīng)分析,本文得到以下定理和推論。

(1)

(2)

3 引入監(jiān)督信號(hào)的激勵(lì)模型

3.1 引入監(jiān)督信號(hào)的模型改進(jìn)

醫(yī)生努力水平是一個(gè)不容易被準(zhǔn)確測(cè)量的變量,患者一般難以得知醫(yī)生具體努力程度。然而醫(yī)生的部分信息或行為可以從一定角度反應(yīng)其努力水平,因此患者可以通過(guò)監(jiān)督信號(hào)對(duì)醫(yī)生的努力程度實(shí)施監(jiān)督。該監(jiān)督信號(hào)可表示為s=ξ+e[24],其中ξ為隨機(jī)變量,e為代表監(jiān)督信號(hào)準(zhǔn)確度的外生變量,且滿足e～N(0,ε2)。隨機(jī)變量ξ與外生變量e相互獨(dú)立,即cov(ξ,e)=0。由于ξ的隨機(jī)性特征,因此監(jiān)督信號(hào)s為非確定性指標(biāo)變量。

3.2 改進(jìn)后的模型分析

首先對(duì)監(jiān)督信號(hào)下激勵(lì)模型的目標(biāo)函數(shù)和約束條件進(jìn)行等價(jià)變換并求解,然后對(duì)基本模型和采用監(jiān)督信號(hào)的模型進(jìn)行對(duì)比,我們得到以下定理和推論。

(3)

推論5引入監(jiān)督信號(hào)后,激勵(lì)契約的設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮βθ和κθ的整體影響,從而為監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制的有效性提供保障。引入監(jiān)督信號(hào)后,信號(hào)的準(zhǔn)確度會(huì)對(duì)最優(yōu)激勵(lì)系數(shù)和監(jiān)督信號(hào)系數(shù)產(chǎn)生正相關(guān)的影響。因此若想降低激勵(lì)與監(jiān)督的程度,就需要提升監(jiān)督信號(hào)的準(zhǔn)確度。實(shí)際中,患者可在就診前對(duì)疾病以及醫(yī)生的信息進(jìn)行適當(dāng)了解、在就診時(shí)多與醫(yī)生就自身病情進(jìn)行交流。

(4)

根據(jù)式(4)可見(jiàn),由于引入監(jiān)督機(jī)制,醫(yī)生非過(guò)度收費(fèi)的概率也與監(jiān)督信號(hào)系數(shù)有關(guān)。因此患者的監(jiān)督在一定程度上會(huì)影響醫(yī)生是否選擇過(guò)度收費(fèi),即在醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)模型中引入監(jiān)督機(jī)制具有合理性。

4 數(shù)值分析

4.1 激勵(lì)系數(shù)對(duì)比

根據(jù)分析不同類型患者的監(jiān)督信號(hào)對(duì)激勵(lì)系數(shù)的影響。當(dāng)醫(yī)生努力成本系數(shù)eθ∈(0,1)改變時(shí),激勵(lì)系數(shù)的變化如圖1所示。

分析圖1可知,當(dāng)醫(yī)生努力成本系數(shù)改變時(shí),無(wú)論患者為重癥還是輕癥,采用監(jiān)督信號(hào)的激勵(lì)系數(shù)均遠(yuǎn)小于無(wú)監(jiān)督信號(hào)的激勵(lì)系數(shù)。此外,患者類型對(duì)最佳激勵(lì)程度有影響。與輕癥相比,醫(yī)生面對(duì)重癥患者時(shí)需要更多的激勵(lì)。無(wú)論醫(yī)生的努力成本系數(shù)如何變化,患者的監(jiān)督信號(hào)使醫(yī)生的投機(jī)行為得到了一定約束,此時(shí)不再需要高強(qiáng)度的激勵(lì)來(lái)調(diào)整醫(yī)生行為。多數(shù)情況下醫(yī)生在診療重癥患者時(shí)所付出的努力成本更大,因此需加強(qiáng)激勵(lì)程度。

4.2 醫(yī)生努力水平對(duì)比

根據(jù)分析不同類型患者的監(jiān)督信號(hào)對(duì)醫(yī)生努力水平的影響。當(dāng)醫(yī)生努力成本系數(shù)eθ∈(0,1)改變時(shí),醫(yī)生努力水平的變化如圖2所示。

圖1 努力成本系數(shù)與激勵(lì)系數(shù)的關(guān)系圖

圖2 努力成本系數(shù)與努力水平的關(guān)系圖

由圖2可知,無(wú)論患者為何種類型,存在監(jiān)督信號(hào)時(shí)的醫(yī)生努力水平均大于無(wú)監(jiān)督信號(hào)時(shí),而且醫(yī)生的重癥努力水平提升更為明顯?；颊叩谋O(jiān)督是為了確保醫(yī)生能更好地為自己進(jìn)行診療,也即提升醫(yī)生的努力產(chǎn)出,因此在激勵(lì)與監(jiān)督的雙重作用下醫(yī)生的努力水平更高。相較于輕癥患者,醫(yī)生在面對(duì)重癥患者時(shí)努力水平變化導(dǎo)致的努力產(chǎn)出和收益變化較小,所以努力程度不高。由于醫(yī)生面對(duì)重癥患者時(shí)本身努力積極性較低,所以在采用監(jiān)督機(jī)制后努力水平的變化更加明顯。

4.3 醫(yī)生非過(guò)度收費(fèi)概率對(duì)比

根據(jù)分析不同類型的診療收益下,監(jiān)督信號(hào)對(duì)醫(yī)生非過(guò)度收費(fèi)概率的影響,數(shù)值模擬結(jié)果如圖3所示。

圖3 診療收益與醫(yī)生非過(guò)度收費(fèi)概率的關(guān)系圖

對(duì)圖3進(jìn)行分析,無(wú)論診療收益為何種類型,監(jiān)督信號(hào)下的醫(yī)生非過(guò)度收費(fèi)概率均比無(wú)監(jiān)督信號(hào)時(shí)高。隨著重癥診療收益的增大,醫(yī)生過(guò)度收費(fèi)概率提升,而輕癥診療收益的增大會(huì)使醫(yī)生傾向于正常收費(fèi)。醫(yī)生的過(guò)度收費(fèi)是一種投機(jī)行為,無(wú)監(jiān)督信號(hào)時(shí)過(guò)度收費(fèi)的成本低回報(bào)大,因此醫(yī)生有動(dòng)機(jī)實(shí)施。但當(dāng)患者發(fā)出監(jiān)督信號(hào)后,由于過(guò)度收費(fèi)被發(fā)現(xiàn)的幾率增大,過(guò)度收費(fèi)的成本提高,醫(yī)生傾向于選擇正常收費(fèi)。此外,重癥診療收益一般較大,隨著其不斷增長(zhǎng),醫(yī)生為提高自身收益更有可能過(guò)度收費(fèi);輕癥診療收益雖然較小,但醫(yī)生的努力成本也相應(yīng)較小,此時(shí)診療收益的增加使得醫(yī)生收入有了保證,使得正常收費(fèi)的可能性增加。

5 結(jié)論及啟示

本文利用信任商品理論和委托代理理論構(gòu)建了一個(gè)面向醫(yī)患信任的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)模型,通過(guò)求解得到最優(yōu)激勵(lì)契約的構(gòu)成。此后,引入患方監(jiān)督信號(hào)對(duì)模型進(jìn)行改進(jìn),證明監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制可以進(jìn)一步減少醫(yī)生投機(jī)行為,從而提升醫(yī)患信任。根據(jù)理論結(jié)果與數(shù)值模擬,本文得出以下結(jié)論和啟示:

研究發(fā)現(xiàn)除激勵(lì)外,患者的監(jiān)督也可以促使醫(yī)生提升自身努力水平、降低過(guò)度收費(fèi)概率,而且監(jiān)督信號(hào)的準(zhǔn)確度對(duì)醫(yī)生行為有較大影響。目前大多患者已經(jīng)具備監(jiān)督意識(shí),為提升監(jiān)督效果,醫(yī)院應(yīng)注重患者的信息反饋并及時(shí)進(jìn)行處理,還應(yīng)為患者提供更多獲取醫(yī)學(xué)常識(shí)的正規(guī)渠道,如開(kāi)展科普講座、發(fā)布科普文章等。同時(shí),政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)提供正式有效的監(jiān)督反饋渠道,如明確各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)投訴熱線、建立統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)投訴平臺(tái)等。另外,大眾媒體也應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布的醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性,以防錯(cuò)誤信息的大量散播。

研究發(fā)現(xiàn)激勵(lì)契約設(shè)計(jì)中患者類型是一個(gè)重要影響因素,患者類型的不同對(duì)醫(yī)生固定平均收入、努力水平和過(guò)度收費(fèi)概率均有影響?，F(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)的薪酬制度正面臨改革,可以將醫(yī)生接待的患者類型納入醫(yī)生固定工資的考慮因素中,不同醫(yī)院需結(jié)合自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)激勵(lì)契約。而且不同的患者類型還意味著醫(yī)生不同的努力成本、工作量、技術(shù)難度等,這些因素也可以作為醫(yī)生薪酬設(shè)定的衡量指標(biāo)。

研究證明除經(jīng)濟(jì)激勵(lì)外,醫(yī)生內(nèi)在心理因素對(duì)其行為有正向作用。因此可以在激勵(lì)契約的設(shè)計(jì)中加入對(duì)醫(yī)生成就感的激勵(lì),如在醫(yī)生薪酬的績(jī)效考核指標(biāo)中加入患者療效。同時(shí),還需注重對(duì)醫(yī)生責(zé)任感和成就感的培養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn),通過(guò)人文教育提升醫(yī)生的責(zé)任心與同理心。

本文目前還未考慮患者就診時(shí)選擇拒絕醫(yī)生的診療方案,并尋求第二意見(jiàn)的情況。此外也沒(méi)有過(guò)多考慮如患者經(jīng)濟(jì)水平、患者社會(huì)地位等附加信息的影響,這些是未來(lái)可進(jìn)一步研究探索的內(nèi)容。