未診斷的淋巴瘤患兒鎮(zhèn)靜后發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難1例

李浩 馬玉姍 周婕姝

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041

小兒鎮(zhèn)靜常用于無法配合影像學(xué)檢查或操作的兒童，如小兒核磁共振、CT及超聲檢查。由麻醉醫(yī)師參與的麻醉鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜效果好、安全性高，已被影像檢查所廣泛接受，但麻醉鎮(zhèn)靜具有較高的麻醉風(fēng)險。本文報道1例因頸部包塊待診，行頸部增強(qiáng)CT檢查，給予吸入麻醉后發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，進(jìn)行氣管插管搶救的病例。

病例介紹

患兒，3歲8個月，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊1周”于2022年7月24日入四川大學(xué)華西第二醫(yī)院?；純?周前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，約4 cm×4 cm大小，邊界不清，活動度差，患兒近期咳嗽，可聞及喉間痰響。患兒無喘息、氣促等表現(xiàn)?；純簽榍筮M(jìn)一步治療遂入院治療。為進(jìn)一步診斷，擬行左側(cè)頸部包塊切除活檢術(shù)，術(shù)前需完善頸部平掃+增強(qiáng)CT檢查。

患兒入CT檢查室后常規(guī)監(jiān)測氧飽和度，面罩吸氧，給予4%七氟烷開始誘導(dǎo)，氧氣流量3 L/min，并監(jiān)測呼吸末二氧化碳及潮氣量，患兒意識消失后，七氟烷吸入濃度調(diào)至2%，此時發(fā)現(xiàn)潮氣量不足，呼吸動度明顯，給予口咽通氣道，但潮氣量改善不明顯，氧飽和度逐漸降低，嘴唇發(fā)紺，停止七氟烷吸入，氧飽和度仍繼續(xù)降低，最低時45%，持續(xù)面罩加壓輔助通氣，患兒氧飽和度逐漸上升，但仍通氣不足?；純罕３肿灾骱粑粑鼤r三凹征明顯，聽診雙肺呼吸音弱，繼續(xù)觀察等待患兒蘇醒，20 min后患兒仍無法蘇醒，持續(xù)面罩純氧氣吸入能維持氧飽和度＞90%，但呼吸困難無改善，繼續(xù)觀察10 min，患兒仍未蘇醒。給予血?dú)夥治觯崾荆簆H 6.818，二氧化碳分壓135.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），堿過剩（BE）-15.1 mmol/L，立即給予氣管插管，插管后通氣稍有改善，但潮氣量低，氣道阻力高，改變體位發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位較左側(cè)臥位潮氣量高，改為右側(cè)臥位下，輔助通氣，通氣10 min后血?dú)夥治鎏崾荆簆H 7.168，二氧化碳分壓59.3 mmHg，BE -7.5 mmol/L?；純翰骞芡瓿蓹z查后送入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）進(jìn)一步治療。CT結(jié)果提示：前縱隔軟組織密度影，大小約8.8 cm×4.7 cm×6.8 cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈閉塞，氣管及雙側(cè)主支氣管受壓、變窄，最窄處位于右主支氣管起始處，約0.2 cm，并向右側(cè)移位。病理診斷為非霍奇金淋巴瘤，早期前體T細(xì)胞性淋巴瘤?；純航?jīng)化療后縱隔占位明顯縮小，5 d后拔出氣管導(dǎo)管，10 d后轉(zhuǎn)回普通病房。

討 論

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，全身各組織器官均可受累，分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤兩類，其中非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率高于霍奇金淋巴瘤，約占淋巴瘤的65%，占惡性腫瘤的4%［1-2］。該類患者最主要的臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，尤其是頸部淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)。淋巴瘤發(fā)展迅速，短期內(nèi)縱隔淋巴結(jié)即可明顯增大，縱隔淋巴結(jié)增大可壓迫氣道、肺組織及血管等，產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難［2-3］。小兒縱隔占位中50%～60%是因?yàn)榱馨土鰧?dǎo)致的縱隔淋巴腫大［2］。該患兒家屬訴患兒平日并無氣道占位的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難，主要癥狀為頸部包塊及咳嗽，因此認(rèn)為患兒只是普通的頸部包塊占位。

頸部包塊的病因診斷并不容易，手術(shù)切除活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)前仍需完善相關(guān)檢查。該患兒頸部包塊大，麻醉醫(yī)生考慮包塊可能對氣道有影響，CT檢查時采用七氟烷保留自主呼吸下鎮(zhèn)靜，該患兒入檢查室，常規(guī)監(jiān)測氧飽和度以后進(jìn)行七氟烷吸入誘導(dǎo)，患兒意識消失后，潮氣量降低，氣道不通暢，給予口咽通氣道后通氣改善并不理想，患兒三凹征明顯，提示為上呼吸道梗阻，此時懷疑患兒有縱隔占位。七氟烷通過呼吸道排出，整個檢查期間患兒存在自主呼吸，擬停止吸入麻醉后，依靠患兒自主呼吸排出七氟烷。但因呼吸道梗阻，在面罩輔助通氣下，分鐘通氣量低，患兒無法完全排出體內(nèi)的七氟烷，無法蘇醒。血?dú)夥治龊筇崾净純捍嬖趪?yán)重的呼吸性酸中毒、呼吸衰竭，立刻進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，插管后仰臥位潮氣量改善不明顯，氣道阻力高，改變?yōu)橛覀?cè)臥位后，通氣明顯改善，與縱隔占位的臨床表現(xiàn)符合。影像學(xué)檢查在縱隔占位中的診斷非常重要［4-5］，因此我們給予氣管插管后便及時進(jìn)行了胸部CT檢查，明確診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)，也避免來回搬動患兒。CT結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了縱隔占位，存在嚴(yán)重的氣道受壓。

縱隔中重要的器官緊密相鄰，除了心臟和大血管外，氣管支氣管樹、食道、神經(jīng)、胸腺和淋巴都位于這個區(qū)域［6］。該患兒CT結(jié)果提示氣道嚴(yán)重受壓，人體自主呼吸情況下，吸氣時胸腔內(nèi)為負(fù)壓，患兒在吸氣時，增大的縱隔腫物會因?yàn)樾厍粌?nèi)的負(fù)壓及麻醉后肌肉的松弛進(jìn)一步加重氣道梗阻；雖然該患兒沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但該患兒表現(xiàn)為呼吸流量受限，因此仍不排除麻醉后氣道塌陷的可能［7-8］。抬高床頭可減少仰臥位的有害影響，包括橫膈膜移位和繼發(fā)性胸廓體積縮?。?］，讓患兒保持部分甚至完整的右側(cè)臥位有助于維持氣道通暢，減少心臟和血管壓縮。該患兒發(fā)生呼吸困難后，我們未第一時間給患兒進(jìn)行氣管插管，主要有以下兩方面的考慮：第一，患兒只進(jìn)行了吸入麻醉鎮(zhèn)靜，且麻醉吸入時間不長，患兒存在自主呼吸，因此希望患兒能夠排出吸入麻醉藥物后自我蘇醒；其次，此時已高度懷疑縱隔占位，但是占位情況并不清楚，若貿(mào)然插管，無法邁過梗阻部位，又處于手術(shù)室外，存在無法改善通氣、發(fā)生氣道痙攣等風(fēng)險。

綜上，頸部包塊的患兒做鎮(zhèn)靜時，警惕縱隔腫物的可能，并詳細(xì)詢問患兒家屬病史及臨床表現(xiàn)。應(yīng)低濃度七氟烷緩慢誘導(dǎo)，時刻關(guān)注呼吸、潮氣量變化，一旦出現(xiàn)呼吸道梗阻表現(xiàn)，應(yīng)立即停止吸入，并盡快蘇醒患兒，若呼吸情況不好，可盡快進(jìn)行氣管插管保證通氣。