牛天福分期辨治中青年高血壓之經(jīng)驗

蔡泳源 張逸雯 李夢然

（山西省中醫(yī)藥研究院，山西太原 030012）

指導(dǎo)：牛天福

中青年高血壓是存在于年齡18至65歲人群中的一類高血壓病[1]。由于現(xiàn)代生活方式、節(jié)奏改變，近年來我國中青年正常高值血壓檢出率較老年群體增長更為迅速，成為高血壓人口的主要來源[2]。當(dāng)前國內(nèi)外針對中青年高血壓的防治共識較少，難以沿用老年性高血壓的治療方案[3]，又存在個體癥狀體征隱秘、缺乏自我管理意識、西醫(yī)用藥繁雜且副作用大等問題，故臨床治療、控制率多不及老年患者。中醫(yī)藥在防治中青年高血壓方面有獨(dú)特優(yōu)勢，可有效遏制和逆轉(zhuǎn)病程。

牛天福是山西省名中醫(yī)，從事心血管疾病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，遵古而不拘泥，經(jīng)驗豐富，擅長分期辨治中青年高血壓，臨床療效突出，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)并無中青年高血壓之病名，根據(jù)其癥狀體征可歸屬于“眩暈”“頭痛”“脈脹”等范疇。牛師依據(jù)前人相關(guān)論述及自身臨證經(jīng)驗，認(rèn)為中青年高血壓的病機(jī)在于由實致虛、虛實夾雜，是以整體臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)失常為基礎(chǔ)，由氣及血、傷于脈絡(luò)的綜合結(jié)果；其病程演變，具有連續(xù)發(fā)展、逐層分期加重的特點。

1.1 初期氣病不調(diào)，郁結(jié)竄逆《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！盵4]《醫(yī)方考·氣門》[5]亦云：“氣血，人身之二儀也，氣為主而血為配……氣正即物和，氣亂即物病……是氣之當(dāng)養(yǎng)也明矣?！迸熣J(rèn)為，氣血為五臟所化，亦還養(yǎng)于五臟。氣為血之先使，氣行則血暢、氣滯則血郁，氣血不通則脈絡(luò)易損，故氣病者常在血病、脈病之先，中青年高血壓初期病機(jī)亦是如此?，F(xiàn)代生活、工作壓力驟增，中青年人常情志不遂，或憂思勞神而郁心，或郁怒不舒而滯肝，心肝郁結(jié)則氣不調(diào)、血不和。中青年人形氣足、代謝旺，體內(nèi)正氣常代償運(yùn)轉(zhuǎn)，不時引動郁氣，隨情志變化帥血沖脈，若脈絡(luò)猝然受之而脹，則必舒縮失調(diào)、壓力失衡?！鹅`樞識·海論篇》[6]云：“膻中者宗氣之所居……故氣海有余者，氣滿胸中，氣息悗亂，氣上逆……”，牛師強(qiáng)調(diào)，初期氣病多上行逆肺，致肺氣受郁、不能宣肅氣機(jī)，反積于胸中不得舒展，并延于百脈，加重壅脹之象。

臨床中，患者多見單純舒張壓增高而無癥狀，或在明顯精神壓力下出現(xiàn)一過性血壓增高，休息后則恢復(fù)如常，即M型高血壓征象[7]，發(fā)作時可伴頭暈項僵、胸悶脅脹、心悸岔氣，或脘痞納差、末肢拘麻等癥，舌苔多薄膩，脈多浮弦緊，西醫(yī)檢查多無異常。

1.2 進(jìn)展期內(nèi)郁化火，繼耗氣陰《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》[8]云：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經(jīng)隧，充塞清道……”牛師指出，中青年高血壓患者初期血壓逐漸升高、癥狀逐步凸顯，多因氣病不解，內(nèi)郁化火?！段飨獣菀乖掍洝じ物L(fēng)證治》[9]云：“內(nèi)風(fēng)多從火出，氣有余便是火?！毙母螝庥舨坏檬枭ⅲ?nèi)化風(fēng)火而擾，肺金之氣不能降制肝木，又受心火乘克，則俱化火熱。氣郁愈重，則火愈旺，沖亂血脈，促脈壓上升。臨床中，多見患者收縮壓逐步升高，癥狀凸顯，可伴頭目暴眩脹痛、煩躁失眠，或口干喜飲、舌瘡咽痛，或咳喘熱氣、胸脅灼悶，或大便干結(jié)、小便黃赤等癥，舌多紅伴點刺、苔白黃厚，脈多弦大實數(shù)，西醫(yī)檢查可見紅細(xì)胞比容、血黏稠度、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)升高。

牛師亦指出，少火生氣、壯火食氣，氣病郁火繼耗元?dú)怅幗颍⑸摕?，是病情進(jìn)展由氣入血、虛實夾雜的中間環(huán)節(jié)。進(jìn)展期實火攻竄，亦耗傷脾胃元?dú)猓禄词軗p、水谷失化、精微不生而難養(yǎng)他臟。肺金不得潤、心肝不得營，而火熱之邪不散、愈耗氣陰，則下劫于腎命。腎之真陰一傷，易致命火離位上沖，助長內(nèi)熱之勢，使周身氣陰愈發(fā)難復(fù)，久則惡性循環(huán)，漸傷于血分脈絡(luò)。臨床中，患者血壓波動，頭暈耳鳴、神倦乏力，或虛煩烘熱、眠淺夢多，或頭汗常出、目澀口干不解，或腹脹納差、腰困膝軟、便溏結(jié)不調(diào)，單服補(bǔ)益或瀉火藥皆無效，脈多沉細(xì)虛弦。

1.3 中期病及血分，釀結(jié)痰瘀《類證治裁·積聚》[10]云：“然初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，必理血分……”中青年高血壓若在初期、進(jìn)展期未及時干預(yù)，則可由氣入血、傷于血分，致病情加重，其中有瘀、痰兩端。

瘀成者，一在中青年患者氣病郁久，血隨氣停而留結(jié)，加之年紀(jì)漸長、元?dú)膺^耗，不能鼓舞氣血以和暢營衛(wèi)，故血滯成瘀；二在內(nèi)火耗灼氣陰，致營血不得清氣推陳出新，不得陰津補(bǔ)養(yǎng)沖灌，故血濁成瘀。血瘀則脈絡(luò)易塞，脈中糟粕不得疏泄，亦停積于里，與瘀相搏，更易增大脈壓。痰生者，則由氣郁火燥、煉化津液成痰；又因津血同源，血瘀則津液代謝不利，亦內(nèi)化痰濕，即“血不利則為水”之意。加之中青年嗜好煙酒厚味、食飲無度，脾胃化源無力消導(dǎo)，俱稽留閉塞于內(nèi)而生有形糟粕、煎熬熏蒸而釀無形痰熱，并隨氣走竄于血分、黏附于脈絡(luò)之中加重瘀象。正如《海外回歸中醫(yī)善本古籍叢書第7冊》[11]195云：“……縱酒食，肆淫欲，動火生痰，清濁相干，壅塞經(jīng)絡(luò)……久久成疾……”

臨床中，此階段患者血壓多升高明顯、波動加劇，有惡化難控趨勢。瘀血甚者，多頭眩刺痛、胸脅脹急刺絞，或健忘失眠多噩夢，或四肢麻痛，舌質(zhì)多老暗夾瘀、舌下絡(luò)脈粗紫，脈多沉伏弦澀；痰濕重者，多頭悶裹脹、神倦肢困，或面發(fā)油膩、口苦臭穢、大便黏滯不爽，舌苔多厚膩，脈多沉滑。患者有不同程度肥胖，西醫(yī)檢查可見血流動力學(xué)、凝血功能及血脂、血糖、尿酸、肌酐、炎性因子等指標(biāo)明顯異常。

1.4 末期脈絡(luò)閉塞，惡性循環(huán)《葉天士醫(yī)案大全·葉氏醫(yī)案存真卷一》[12]云：“……久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉……”中青年高血壓的末期病程，在于中期血病深入、脈絡(luò)病變閉塞、反害五臟。牛師指出，此階段亦有輕重之分，常以絡(luò)先損，進(jìn)而重傷于脈，是因脈絡(luò)有表里、深淺、粗細(xì)之分，從脈別出、細(xì)支者為絡(luò)，與三焦膜腠共為一體，相附循行于周身表里。精微物質(zhì)借膜絡(luò)交換滲貫，并逐級融匯于營分大脈而養(yǎng)五臟周身，其代謝之糟粕亦循脈而出，由膜絡(luò)疏導(dǎo)排泄于體外。故膜絡(luò)通則脈清和，膜絡(luò)瘀則脈閉塞。

中青年高血壓末期，脈絡(luò)多失濡枯澀，痰瘀內(nèi)邪常先堵截于細(xì)絡(luò)，干擾津液氣血、糟粕代謝過程，加之患者久病、形氣愈弱，細(xì)絡(luò)既不能交換精微以養(yǎng)臟腑脈道，又不能排泄痰瘀糟粕以疏利之，則病進(jìn)于脈；脈絡(luò)俱閉，則元?dú)饨蜓恍?、臟腑失養(yǎng)衰敗，終致惡性循環(huán)。

臨床中，此階段患者血壓節(jié)律喪失，高值血壓頻現(xiàn)、難以控制，血病階段原有癥狀繼續(xù)加重，西醫(yī)檢查可見散在的血管硬化、斑塊，更甚者合并心衰、腦梗、腎衰、糖尿病等多靶器官疑難重病，預(yù)后較差。

2 辨治用藥特色

針對中青年高血壓的病變進(jìn)程規(guī)律，牛師提出“調(diào)達(dá)氣血、清火化痰、疏通脈絡(luò)”的辨治總綱，臨床中依照整體觀念，分期、分層辨治，初期調(diào)氣化滯、宣透舒郁；進(jìn)展期清火降逆、補(bǔ)養(yǎng)氣陰；中期疏理血分、行瘀化痰；末期通脈滌絡(luò)，顧護(hù)元?dú)?。同時強(qiáng)調(diào)，氣、血、脈絡(luò)本為一體，互根互用，各期病變可交叉重疊、相互影響，故臨證辨治時不能完全分割，當(dāng)抓病機(jī)主次，靈活增減、序貫用藥。

2.1 初期調(diào)氣化滯、宣透舒郁中青年高血壓初期以氣病為主，牛師提出以“調(diào)氣化滯、宣透舒郁”為該期治法，常予柴胡舒肝散合《三因極一病證方論》[13]所載分氣補(bǔ)心湯加減，并善用藥對，加佛手、梅花以強(qiáng)理氣之功，或白芍、郁金舒郁柔血，或梔子、豆豉宣透氣機(jī)，或香附、砂仁芳香醒中。若氣郁心悸、失眠甚者，常加柴胡龍牡湯、安神定志丸或甘麥大棗湯等疏肝定心；若胸脅竄脹、脘滿納呆者，則加柴平湯及木香、藿香等調(diào)氣和中[14]。臨床中還常用連翹、射干、蒲公英、天花粉等辛涼苦平之品以防氣病郁熱、開郁散結(jié)。

2.2 進(jìn)展期清火降逆、補(bǔ)養(yǎng)氣陰中青年高血壓進(jìn)展期以內(nèi)郁化火、繼耗氣陰為要，牛師認(rèn)為當(dāng)“清火降逆、補(bǔ)養(yǎng)氣陰”，二者或并舉、或先后施治，酌情組合。實火先起者，常予天麻鉤藤飲合金鈴子散加減，輔柴胡、夏枯草一升一降以宣泄火郁，并根據(jù)臟腑偏頗適當(dāng)加減。心火重者，常用蓮子清心飲、朱砂安神丸以清降；肺火重者，用桑白皮湯以宣肺；肝火郁脾者，用瀉黃散合柴胡、牡丹皮、陳皮以和解。清火之品多寒涼遏胃，故臨床中又常加蒼術(shù)、茴香、羌活、姜黃等辛香佐制，亦得“火郁發(fā)之”要義。

繼耗氣陰者，常先予自擬龍菊降壓方加減，方中決明子、鉤藤、夏枯草清降火氣；杭菊、珍珠母潛陽固陰；枸杞子、杜仲、菟絲子滋腎，白術(shù)、石斛、玉竹潤脾；佐葛根、升麻、地龍升降相因、養(yǎng)津通絡(luò)；再予自擬六味生脈飲，即太子參、麥冬、五味子、生白芍、熟地黃、北沙參等純養(yǎng)氣陰，則陰生陽降、陰平陽秘。補(bǔ)養(yǎng)氣陰之藥易滋膩阻遏，故臨床中常合平胃二陳湯或加白豆蔻、扁豆、藿香等燥濕助運(yùn)、以增藥力。

2.3 中期疏理血分、行瘀化痰痰瘀血病是中青年高血壓加重階段的主要病理改變，牛師強(qiáng)調(diào)中期“疏理血分、行瘀化痰”是阻截病勢、逆轉(zhuǎn)病程的關(guān)鍵步驟。瘀血為重者，常予血府逐瘀湯合失笑散加減，輔山萸肉、生地黃、天麥冬等養(yǎng)陰和營，當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁等和血養(yǎng)血，佐青皮、佛手等利氣，豬苓、萆薢、石菖蒲等化濁以助血運(yùn)。痰濁濕熱為重者，常予三仁湯合黃連溫膽湯加減，輔綿茵陳、虎杖、金錢草等清熱化痰瀉濕，瓜蔞、薤白、遠(yuǎn)志等豁痰通絡(luò)，佐赤芍、丹參、益母草等行血以助痰消。

2.4 末期通脈滌絡(luò)，顧護(hù)元?dú)狻逗Ｍ饣貧w中醫(yī)善本古籍叢書第7冊》[11]199云：“脈絕則溢，脈閉則結(jié)不通，善暴死”，中青年高血壓末期復(fù)雜難治，是脈絡(luò)閉塞、惡性循環(huán)的結(jié)果。牛師指出，該期患者病情錯雜紛亂，應(yīng)以緩解癥狀為首要目的，再尋求逆轉(zhuǎn)病程、改善預(yù)后，臨證辨治當(dāng)“通脈滌絡(luò)、顧護(hù)元?dú)狻?，攻補(bǔ)兼施。絡(luò)病階段以膜絡(luò)閉塞、津氣血失調(diào)、臟腑失養(yǎng)為主，常予血府逐瘀湯合五苓散加減，加藤草類藥如海風(fēng)藤、雞屎藤、大血藤等祛風(fēng)活血通絡(luò)，劉寄奴、血竭、雞血藤等破血養(yǎng)血榮絡(luò)，輔益母草、澤蘭、石菖蒲等利水行絡(luò)。

脈病階段，由于內(nèi)邪膠固、脈絡(luò)閉塞不通，故在絡(luò)病階段治療基礎(chǔ)上，改用蟲類藥滌蕩脈絡(luò)，常予僵蠶、全蝎搜絡(luò)滌邪，?蟲、水蛭等破瘀通脈，兼地龍、葶藶子等利水通絡(luò)。此階段尤當(dāng)顧護(hù)元?dú)?，不可純用攻法，常予六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯等補(bǔ)益脾胃，合干姜、補(bǔ)骨脂、訶子、棕櫚炭等溫澀陽氣，六味丸、八味丸等滋腎回元。另外，若患者發(fā)病急驟、癥狀劇烈而難以服藥，可先予針刺或西醫(yī)治療快速穩(wěn)定癥狀，再循中藥湯劑治本之法。

3 驗案舉隅

徐某，女，37歲。2022年4月20日初診。

患者為辦公室職員，素久坐、情緒抑郁；素痛經(jīng)，經(jīng)量少質(zhì)稍稠，色暗紅。1個月前因長時間伏案工作，猝然起身后覺頭暈跳痛、胸脅悶脹，血壓145/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），休息則緩解，后反復(fù)發(fā)作。近2周因天氣變化，癥狀加重，刻下：后頭脹痛尤甚，胸中悶熱，手足欠溫，脘滿納少，神疲乏力，眠淺夢多；大便溏日1行，小便正常。舌淡邊尖稍紅、苔薄白夾黃，右脈沉細(xì)弦，寸稍浮，左脈浮弦稍數(shù)。血壓146/97 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓?。恢嗅t(yī)診斷：頭痛、眩暈（氣病，進(jìn)展期，氣郁化火、肝脾不和）。治宜清火降逆舒郁，調(diào)和肝脾。予以天麻鉤藤飲合金鈴子散、四逆逍遙散化裁。處方：

柴胡15 g，夏枯草9 g，鉤藤12 g，天麻15 g，益母草15 g，桑寄生12 g，生梔子12 g，石決明9 g，川牛膝9 g，茯神30 g，首烏藤12 g，川楝子9 g，延胡索12 g，山萸肉9 g，麥冬12 g，百合9 g，太子參6 g，生白芍9 g，枳實9 g，生甘草6 g，蒼術(shù)9 g，茯苓9 g，醋香附12 g，赤芍6 g，薄荷6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚飯后溫服。囑暢情志、勿勞累，積極配合八段錦等導(dǎo)引運(yùn)動。

2022年5月4日二診：服藥后頭痛、眠差、胸悶熱等癥俱減，時有頭暈，脅背仍脹困不舒，納少，神疲乏力，平日汗多，寐差口干；大便溏，每日1～2次，小便可。舌淡紅苔白，右脈沉細(xì)，左脈浮弦稍緩，寸稍弱。血壓136/87 mmHg。此診患者火郁得瀉，證退以初期氣病不調(diào)為主。治以調(diào)氣化滯，清利余火。予以柴胡疏肝散合分氣補(bǔ)心湯化裁。處方：柴胡15 g，生白芍12 g，川芎15 g，枳殼6 g，青皮9 g，醋香附12 g，砂仁6 g，木香9 g，天麻12 g，鉤藤9 g，蒲公英9 g，菊花9 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），茯苓12 g，麥冬9 g，百合15 g，山萸肉9 g，炒酸棗仁9 g，丹參15 g，當(dāng)歸尾6 g，浮小麥15 g。14劑。

2022年5月18日三診：服藥后諸癥大減，血壓125/78 mmHg。時覺頭目空眩，倦怠乏力、不耐勞作，白天汗多稍緩；昨日月經(jīng)至，量少質(zhì)常，色稍暗紅，小腹稍隱痛；大便溏瀉日2行，小便正常。舌淡紅、苔薄白稍少，脈細(xì)虛弦稍滑。此診患者氣病已解，尚存虛象。治以益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰。予以六味生脈飲合六君子湯化裁。處方：生黃芪20 g，太子參15 g，麥冬9 g，五味子9 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，制陳皮15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，生地黃9 g，黃精9 g，赤芍12 g，姜半夏9 g，豬苓9 g，白扁豆15 g，車前子9 g，天麻9 g，升麻9 g，葛根15 g，醋香附12 g，丹參12 g，郁金6 g，生甘草6 g。14劑。囑暢情志、慎起居，循序漸調(diào)，后未再發(fā)作。

按語：患者為中青年女性，素久坐、抑郁，常致三焦氣機(jī)不和、郁傷心肝，氣郁則血滯，三焦脈絡(luò)不暢，故在長時間勞作、起身后猝然病發(fā)，致血壓升高，為氣病不調(diào)、帥血沖逆所致；氣血失調(diào)，故不能適應(yīng)天時變化而加重。舌脈癥相合，為氣郁繼得化火，火氣結(jié)于上焦，兼中焦肝脾不和，已至進(jìn)展期。故初診先予天麻鉤藤飲合金鈴子散清火降逆，輔四逆逍遙散等柔氣舒郁、兼和肝脾，少佐山萸肉、麥冬、百合、太子參等清養(yǎng)氣陰。二診患者火象得去，故血壓下降，然氣病尚不和利，故牛師減除火之劑，予柴胡疏肝散合分氣補(bǔ)心湯等疏理氣機(jī)，輔天麻、鉤藤、菊花、蒲公英清利余火，佐龍牡、山萸肉等扶陰潛陽，丹參、當(dāng)歸尾、炒酸棗仁等養(yǎng)血通脈。三診患者氣郁已解，津氣血流通，故血壓恢復(fù)正常，然素體郁結(jié)、元?dú)饨蜓刑?，故現(xiàn)證以虛為主，當(dāng)善后扶正，故予六味生脈飲合六君子湯，合黃芪、當(dāng)歸、川芎、生地黃、黃精等益氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰并舉，輔白扁豆、豬苓、車前子健脾利水，并防藥性滋膩，佐葛根、升麻、丹參等養(yǎng)津升陽通脈，天麻專以止眩。諸藥合用，則津氣血俱調(diào)、脈絡(luò)和利，再囑患者保持良好的情緒，堅持導(dǎo)引鍛煉，循序漸調(diào)，則病不再發(fā)。

4 結(jié)語

中青年高血壓多起病隱秘、病程漫長，嚴(yán)重危害患者的身心健康，當(dāng)及早診斷、辨明病情輕重以予干預(yù)，中醫(yī)在治療本病方面可發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢，療效顯著。中青年高血壓的發(fā)生和發(fā)展，在于由氣入血、傷及脈絡(luò)，接續(xù)發(fā)展，分期分層加重，又可相互關(guān)聯(lián)影響。故臨床當(dāng)抓住“氣血絡(luò)脈”這一核心的病機(jī)演變規(guī)律，整體合參、分期辨治。以“調(diào)達(dá)氣血，疏通脈絡(luò)”為總綱，分4期論治，進(jìn)一步提高防治療效，值得臨床參考。