金慶江從伏邪立論分期辨治非酒精性脂肪性肝病經(jīng) 驗 擷 菁

湯海林 王 鑫 金慶雷 石 俊 周軼群 管玉潔

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇蘇州 215101）

指導(dǎo)：金慶江

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征[1]，中國是NAFLD患病率最高的亞洲國家，達29.2%[2]。中醫(yī)學無NAFLD病名，根據(jù)病因、病機及癥狀表現(xiàn)特點可將其歸于“脅痛”“痞滿”“肝脹”“肝痞”“積聚”“痰濁”等范疇，中醫(yī)臨床辨證分型常見肝郁脾虛型、痰濕內(nèi)阻型、濕熱內(nèi)蘊型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎虧虛型等[3]。筆者有幸?guī)煆膮情T士材學派第十一代傳人、江蘇省名中醫(yī)金慶江主任，金師認為NAFLD的發(fā)病特點與伏邪有諸多相通之處，故本文將從伏邪立論探討NAFLD的分期治療，旨在為中醫(yī)藥防治NAFLD提供思路與方法。

1 伏邪與脂代謝紊亂

關(guān)于伏邪的概念，清·劉吉人在《伏邪新書》中給出了明確的定義：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪。”王燕昌在《王氏醫(yī)存》中提出：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！敝赋龇熬哂蟹蟀l(fā)的特點，且有外感伏邪與內(nèi)傷伏邪之分，外感于風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，內(nèi)傷于情志、勞逸、飲食失調(diào)所產(chǎn)生的各種致病因素及病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)“伏”有兩大特征：一是不易察覺即隱匿潛藏，二是在一定條件下可以轉(zhuǎn)變外顯[4]。

在正常的生理狀態(tài)下，人體內(nèi)的脂質(zhì)輸入和輸出量是相等的，輸出輸入途徑出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致脂代謝的紊亂[5]，脂代謝失調(diào)會導(dǎo)致一系列代謝紊亂性疾病如脂肪肝、高血脂和肥胖癥等，也是心血管疾病的危險因素[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學并無“脂質(zhì)”概念，但關(guān)于“膏、脂”的定義在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《靈樞·五癃津液別》言：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股?！闭J為膏脂源于水谷，為津液所生，可充實機體，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為其內(nèi)涵不應(yīng)局限于宏觀層面的脂肪、肥肉，亦應(yīng)包括循行于血液中的脂類、糖類、蛋白質(zhì)等微觀層面的精微物質(zhì)[7]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》言：“眾人皮肉脂膏不能相加也，血與氣不能相多，故其形不小不大，各自稱其身，命曰眾人”，《靈樞集注》又云：“中焦之氣，蒸津液，化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”，認為膏脂的生成和消耗保持著動態(tài)平衡，表現(xiàn)為膏脂均勻，氣血平和，形體勻稱，若膏脂代謝失衡，溢于外可見皮肉膏肥，余于內(nèi)可見臟腑膏脂豐滿。現(xiàn)代醫(yī)家指出膏脂積聚則生濕、成痰、化濁、積熱、留瘀，既轉(zhuǎn)變成新的病理產(chǎn)物，又成為繼發(fā)的二次病因，誘發(fā)肥胖、中風、消渴、脾癉等病變[8]?？梢娭x紊亂的過程即膏脂之余在人體內(nèi)沉積的過程，膏脂隱匿潛藏于皮肉臟腑之間，沉積到一定程度可轉(zhuǎn)為他邪誘發(fā)一系列病變，且病程長，不易察覺，康復(fù)后易復(fù)發(fā)，這與內(nèi)傷伏邪“感而不發(fā)、過時而發(fā)、復(fù)感復(fù)發(fā)”的致病特點極為相似[9]。

2 從伏邪立論辨治NAFLD

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肝細胞內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂是NAFLD形成和進展的基礎(chǔ)，特別是甘油三酯蓄積，可促進非酒精性單純性脂肪肝發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎，并逐漸向不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化進展，最終轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭毎10-11]。金師認為本病乃膏脂之余沉積于肝內(nèi)所致，結(jié)合其疾病進程，可分為伏濕、伏熱、伏瘀、伏毒四期，現(xiàn)分述如下。

2.1 膏脂冗余，伏濕于肝（伏濕期）士材學派第四代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·濕》中云：“濕從內(nèi)生者，其人必膏粱酒醴過度”[12]，《伏邪新書》亦云：“喜食香脆、惡飲，此伏濕常見之象”，古人認識到飲食不當乃伏濕內(nèi)生之主因，人之膏脂本源于飲食中水谷精微所化生，因此金師認為飲食不節(jié)致膏脂冗余肝內(nèi)，是肝內(nèi)伏濕實質(zhì)，是諸邪內(nèi)生之肇始?，F(xiàn)代研究也證實NAFLD的發(fā)病與不良飲食習慣密切相關(guān)，在早期非酒精性單純性脂肪肝階段，常無明顯臨床癥狀，肝活檢可提示肝細胞脂肪變性，其特點是肝細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂滴，多由甘油三酯蓄積增多形成[13]396?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形”，伏濕屬有形物質(zhì)歸于陰邪，陰邪易阻礙氣機、損傷陽氣，伏濕久留于肝，則肝氣郁結(jié)失于疏泄導(dǎo)致氣機不暢，同時傷及中陽，脾失健運，則水谷精微不能正常輸布全身，兩者加劇氣血津液布散障礙，伏濕之象日趨加重。據(jù)《清代吳中珍本醫(yī)案叢刊·吳醫(yī)匯案（下冊）》[14]所載士材學派第六代醫(yī)家楊壽山醫(yī)案，他認為“濕郁于中，是木乘土位之象，治以疏通”，因此在臨床治療中，金師認為伏濕期當先疏通氣機以解肝脾之郁，故選用丹溪所制越鞠丸作為基本方，此方由香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子組成，能解諸郁，尤解肝脾郁滯，如丹溪所云：“凡郁皆在中焦”，方中蒼術(shù)、川芎之升，配香附之降，共同調(diào)暢中焦脾胃肝膽之氣機，氣機靈動則伏濕自化。

2.2 伏濕化熱，久郁肝膽（伏熱期）金師指出此期因肝內(nèi)伏濕郁久化熱，現(xiàn)代中醫(yī)學者也指出肝經(jīng)濕熱是NAFLD的典型證型，臨床常見右脅不適、口干口苦等癥狀，非酒精性脂肪性肝炎患者多因右上腹不適入院，肝臟彩超常提示中、重度脂肪肝且伴有肝功能損傷，在病理學表現(xiàn)中，肝脂肪變、小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤以及脂變肝細胞氣球樣變是其病理診斷的必備條件，同時可伴有肝纖維化[13]399。金師認為伏熱實質(zhì)屬現(xiàn)代醫(yī)學“炎癥”范疇，西醫(yī)治以保肝抗炎，雖能起效卻極易反復(fù)，可從濕熱伏邪角度論治，伏濕為陰邪，伏熱為陽邪，一陰一陽相互膠結(jié)，潛藏于肝內(nèi)，濕性重濁黏滯，熱入濕中，如油入面，故病程纏綿難愈，病邪不易祛除，此期雖伏濕化熱，但仍以解肝脾之郁化濕為先，伏濕化則伏熱自清，切不可徒用清熱之劑，傷其中陽。金師以自擬“金氏脅痛方”作為基本方，全方在逍遙散基礎(chǔ)上化裁，藥物組成為柴胡、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、白芍、當歸、平地木、葛根、荷葉、絞股藍、炙甘草等。方中以柴胡為君藥，其藥性苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁之功效；以當歸、白芍為臣藥，養(yǎng)血柔肝；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，取“四君子湯”之義；佐以經(jīng)驗藥平地木、葛根、荷葉、絞股藍清熱化濕，共為佐藥。金師指出，臨床若見陽黃之癥，可加用青黛、白礬、郁金，士材學派第二代醫(yī)家蔣示吉[15]在《醫(yī)宗說約》云“青黛性寒，開郁清火”，“白礬酸寒，解毒”，“郁金苦溫，郁結(jié)功奇”，三藥合用可清肝利膽，開郁解熱。

2.3 伏熱致癥，肝絡(luò)瘀阻（伏瘀期）NAFLD瘀血阻絡(luò)型患者常表現(xiàn)為右脅刺痛、舌暗或紫暗或有瘀斑等臨床證候[13]515，金師認為此血瘀之象多由肝內(nèi)濕熱伏邪久居，無形之伏熱又可煉液成痰、煉血成瘀，進而濕熱痰瘀之邪伏結(jié)于肝，共同阻礙氣機，士材學派第四代醫(yī)家尤在涇云：“濕與熱結(jié)，瘀郁不解”[16]，吳鞠通亦云：“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝炎引起肝星狀細胞激活，使其活化成肌纖維樣細胞，產(chǎn)生大量細胞外基質(zhì)致纖維化發(fā)生，病理上表現(xiàn)為肝細胞結(jié)節(jié)性再生，逐漸進展為肝硬化[17]。金師認為痰瘀阻絡(luò)、氣機阻滯是伏瘀期的基本病機，治以行氣通絡(luò)、豁痰化瘀，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗擬“伏邪丸”，全方由天龍、枸橘李、白芥子等藥物組成，其中天龍、枸橘李是金師治療積聚證常用藥對，他認為積屬有形，聚屬無形，分屬氣血兩分，天龍入血分善治積，枸橘李功偏行氣善治聚，兩者相須使用，氣血同治，軟堅消癥，行氣化滯[18]；金師擅用白芥子外涂法治療喘咳病，因白芥子善搜胸脅及皮里膜外之痰[19]，此方中加用白芥子內(nèi)服，也為取其利氣豁痰之功效。金師指出伏瘀期往往病程長，病情遷延反復(fù)，為方便患者堅持服藥，故將全方磨成細粉，水發(fā)丸梧桐子大，制成丸劑。

2.4 伏瘀成毒，毒結(jié)肝絡(luò)（伏毒期）現(xiàn)代中醫(yī)學者認為“瘀毒”是肝癌致病和進展的關(guān)鍵誘發(fā)因素，具有隱匿性、復(fù)雜性、轉(zhuǎn)移性、兇險性和復(fù)發(fā)性等諸多特點[20]，這與伏邪致病特點一致。金師認為肝癌乃伏瘀成毒，久羈肝內(nèi)，暗耗正氣所致，現(xiàn)代醫(yī)學也指出肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀，一旦發(fā)病具有典型的肝占位性影像學特征[21]，臨床研究表明，超過80%的原發(fā)性肝癌都是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，肝硬化是引發(fā)原發(fā)性肝癌的主要危險因素[22]。金師指出正虛毒結(jié)乃伏毒期基本病機，治以扶正托毒，扶正與祛邪當權(quán)衡用之，切不可操之過急，正如士材學派醫(yī)家將腫瘤病分為初、中、末三期治療：初期正氣尚存，祛邪為主；中期攻補兼施，當區(qū)分輕重緩急，不可一味攻伐；末期正氣虛弱，當先匡扶正氣[23]。針對此期，金師予以自擬“抗癌防復(fù)方”，該方由黃芪、黨參、當歸、麥冬、五味子、龍葵、蜀羊泉、蛇莓、白術(shù)、白芍、炙甘草、烏梅、藤梨根、石斛、薏苡仁等組成，治療中金師尤其注重固護脾胃之氣，常以石斛、烏梅配伍，士材先師所著《本草通玄》載“石斛甘可悅脾，咸能益腎，故多功于水土二臟”，“烏梅酸澀，可生津化痰”，二藥合用養(yǎng)陰生津，可有效改善病患胃納；方中龍葵、蜀羊泉、蛇莓乃其父第十代士材學派醫(yī)家、江蘇省名中醫(yī)金里千先生抗腫瘤之經(jīng)驗藥對。

3 結(jié)語

NAFLD早期常無臨床表現(xiàn)，疾病一旦進展，是隱源性肝硬化的主要原因，臨床治療時間長，且容易復(fù)發(fā)，目前沒有明確根治藥物，金師結(jié)合伏邪理論探討本病，認為膏脂沉積貫穿疾病始終，在不同時期轉(zhuǎn)化為濕、熱、瘀、毒之邪，相互膠結(jié)傷及肝臟，臨床治療雖有所側(cè)重，但仍以解郁化濕為治療之本，尤需重視伏濕期，應(yīng)盡早干預(yù)，重視“見肝之病，知肝傳脾”的中醫(yī)治未病思想。疾病一旦進展至伏熱期，治療尤為關(guān)鍵，濕熱伏邪膠結(jié)不易祛除，往往病程較長，遷延反復(fù)，失治誤治往往延誤病情，發(fā)生傳變，致不可逆之證。進展至伏瘀期，疾病往往已不可逆轉(zhuǎn)，肝纖維化、肝硬化也是臨床治療的難點熱點，團隊前期基于網(wǎng)絡(luò)藥理學方法研究天龍-枸橘李藥對，發(fā)現(xiàn)枸橘李中佛手內(nèi)酯、d-檸檬烯、檸檬苦素、橙皮苷等成分及壁虎中氨基酸通過ER、AR、CYP19A1、PTGS2、CCND1等靶點相互作用治療乳腺增生病，中醫(yī)將此病歸屬為“積聚”范疇，因痰瘀之邪結(jié)于乳絡(luò)所致[24]，與NAFLD伏瘀期的病機一致，或也可成為抗肝纖維化重要靶點的有效藥物。伏毒期已進展至肝癌階段，目前治療仍然面臨“預(yù)防難，發(fā)現(xiàn)晚，靶點少，療效差”的嚴峻挑戰(zhàn)[25]，士材醫(yī)家分攻消補三期辨治腫瘤經(jīng)驗豐富，且重視后天之本，士材先師云：“人之有脾胃，猶兵家之有餉道，餉道一絕，萬眾立散，脾胃一敗，百病難施”，希望通過中醫(yī)藥扶正托毒、固護脾胃在延長總體生存期及改善生存質(zhì)量方面發(fā)揮一定優(yōu)勢。從伏邪立論辨治NAFLD，通過辨病與辨證相結(jié)合可為臨床治療本病提供新的思路與方法，但尚有待進一步深入研究以更好地指導(dǎo)臨床治療。