蔣開平辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍驗案3則

張 磊

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

指導(dǎo)：蔣開平

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，是一種發(fā)病率最高的口腔黏膜疾病，其發(fā)病率約為20%，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單個或多發(fā)圓形或橢圓形口腔黏膜潰瘍[1]，具有周期性、復(fù)發(fā)性等特點[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究認為，該病的發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染、創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)[3-4]。目前，西醫(yī)治療多使用消炎止痛、免疫抑制、補充維生素等措施促進潰瘍愈合，雖短期可緩解癥狀，但遠期防治特別是避免潰瘍復(fù)發(fā)仍缺乏特效藥物。根據(jù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“口糜”“口瘡”范疇，其病位在口，與心、腎、脾胃、肝膽等臟腑密切相關(guān)[5]。中醫(yī)藥通過個體化辨證論治，化裁選方，不僅能有效促進潰瘍愈合、緩解疼痛，還可防止?jié)儚?fù)發(fā)，具有特色優(yōu)勢。

蔣開平教授是廣東省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理法方藥治療各種疑難病癥，對藥物性味歸經(jīng)的應(yīng)用頗有心得。蔣師治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨證經(jīng)驗豐富，他認為該病辨證需重視火、熱、虛、實與臟腑病位的不同，立法處方重脾胃、辨虛火、審陰火。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)擇蔣師運用經(jīng)方、時方辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 甘草瀉心湯案

譚某，男，46歲。2016年4月13日初診。

主訴：反復(fù)口腔潰瘍伴疼痛1年?；颊?年前反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性口腔潰瘍伴疼痛，單發(fā)或多發(fā)，或3～5 d自愈，或服藥后潰瘍愈合緩解?；颊呤葻熀镁贫嗄?，近期因熬夜加班、飲食無常導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)作，伴疼痛，進食困難，遷延日久難愈，遂求治于蔣師?？滔拢夯颊呱袂?，精神可，腹型肥胖，舌下、口腔黏膜散在潰瘍，部分潰瘍面覆著白苔，周圍黏膜紅腫，伴疼痛較甚，進食困難，口有異味，口燥咽干，時欲飲涼水漱口，上腹脹悶，胃納、睡眠欠佳，大便稀爛不成形、粘缸，小便正常，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（脾虛濕熱證）。治以健脾和中、瀉熱祛濕。方選甘草瀉心湯加減。處方：

炙甘草12 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，姜半夏9 g，黨參9 g，大棗10 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2016年4月18日二診：患者口腔潰瘍基本愈合，疼痛緩解，腹脹減輕，胃納好轉(zhuǎn)，大便仍不成形。繼予初診方加茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g，5劑。

2016年4月25日三診：患者口腔潰瘍?nèi)?，腹脹好轉(zhuǎn)，胃納如常，大小便調(diào)。囑戒煙戒酒，改善作息及飲食習(xí)慣，忌食肥甘厚味及辛辣煎炸之品，注意口腔衛(wèi)生。予停藥觀察。

后隨訪3個月，口腔潰瘍未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者乃胖人酒食不節(jié)、勞逸失度而傷及脾胃，致使脾虛失運、挾濕攜熱為患，濕熱蘊結(jié)，中焦斡旋失職，不能調(diào)制上下，邪熱上炎，發(fā)為口腔潰瘍。脾喜燥惡濕，脾虛內(nèi)生濕熱，困遏中焦，則見腹脹、便溏、口干諸癥。予甘草瀉心湯加減。方中重用炙甘草健脾益氣、和中補虛以治其本，正如《本草從新》[6]曰：“甘草……補脾胃不足，而瀉心火；炙用氣溫，補三焦元氣……能協(xié)和諸藥”；黃芩、黃連苦寒燥濕、清熱解毒，姜半夏、干姜辛溫助陽化濕，四藥合用，上下同調(diào)，濕熱并除以治其標(biāo)；黨參、大棗益氣補中，以增藥效。諸藥合用，和中健脾、祛濕清熱，使中氣健運、升降調(diào)和、陰陽通達，則病癥自愈。二診時，患者口腔潰瘍基本愈合，疼痛緩解，但仍腹脹、大便不成形，此乃脾虛濕困所致。故予初診方加茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸，取四君子湯、平胃散之意，加強健脾燥濕之功。

甘草瀉心湯源于漢代張仲景的《金匱要略》[7]，為治療口腔、咽喉、眼及外陰潰爛為主證之狐惑病專方，書中記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，甘草瀉心湯具有改善食管黏膜損傷、抗口腔潰瘍、抗?jié)冃越Y(jié)腸炎、增強機體免疫機能和提高抗缺氧能力的作用[8]。黃煌教授[9]認為甘草瀉心湯具有黏膜修復(fù)功效，適用于口腔、咽喉、直腸黏膜糜爛者，被稱為“黏膜修復(fù)劑”。

蔣師勤于研習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，對經(jīng)方倍加推崇，常用經(jīng)方原方治療各種疾病，療效頗佳。本案以脾開竅于口、心開竅于舌為病位導(dǎo)向，基于勞逸失度、酒食不節(jié)之病因，推演出病機為脾胃失調(diào)，濕熱內(nèi)生，上炎于心，外泛經(jīng)竅而為病。宗李東垣甘草之用、《金匱要略》甘草瀉心湯之說和甘草瀉心湯現(xiàn)代藥理研究之論，用甘草瀉心湯5劑而顯效，續(xù)以強化健脾燥濕之力收功。蔣師臨證時尤重視調(diào)理脾胃，提出脾胃功能失調(diào)是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病的重要原因之一。《素問·調(diào)經(jīng)論》[10]曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”，而血氣之源乃中焦脾胃也，脾胃功能失調(diào)易挾濕攜熱為患，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍更是如此，臨證治療時需注意順應(yīng)脾胃的生理特點，適當(dāng)運用補脾健脾、醒脾燥脾之法。

2 潛陽封髓丹案

陳某，女，53歲。2015年10月14日初診。

主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，再發(fā)10 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍，伴有口瘡隱痛，每月少則1次，多則2～3次，瘡面遷延難愈。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素、B族維生素及清熱解毒類中藥治療，病情反復(fù)，效果不佳。10 d前無明顯誘因再發(fā)口腔潰瘍，為尋求中醫(yī)治療，遂來求診。既往曾行甲狀腺癌切除術(shù)，術(shù)后長期服用甲狀腺素片替代治療，病情控制平穩(wěn)?？滔拢荷袂?，精神疲倦，面色少華，畏寒怕冷，口腔黏膜散在多發(fā)潰瘍，大小不等，周圍黏膜淡紅，伴潰瘍隱痛，胃納呆，寐欠佳，小便清長，大便稀爛，舌淡紅少津、苔薄白，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（命門火衰，虛火上?。?。治以溫補脾腎、引火歸元。方選潛陽封髓丹加味。處方：

附子15 g（先煎），龜甲15 g（先煎），黃柏10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，肉桂3 g（后下），干姜15 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2015年10月19日二診：患者口腔潰瘍較前縮小、部分愈合，疼痛緩解，胃納可，睡眠好轉(zhuǎn)。效不更方，繼予初診方5劑鞏固療效。

2015年10月24日三診：患者口腔潰瘍已痊愈，但患者平素畏寒怕冷，故續(xù)以金匱腎氣丸成藥調(diào)服半年。

后隨訪半年，口腔潰瘍未見復(fù)發(fā)，畏寒明顯改善。

按：本案患者為甲狀腺癌術(shù)后，素體脾腎不足，畏寒怕冷，加之恣用抗生素及清熱解毒類藥物導(dǎo)致中陽衰敗，不能溫養(yǎng)先天，命門火衰，下元不藏，龍雷之火上沖，故見口腔多發(fā)潰瘍；脾腎虧虛，溫化失常，故見納呆、便溏、小便清長；畏寒怕冷，舌淡紅少津、苔薄白，脈沉細無力，皆為腎陽虛之象。故予潛陽封髓丹加減。方中黃柏苦寒堅陰瀉火；砂仁納氣歸腎、和胃醒脾；附子辛熱，溫補元陽；龜甲通陰助陽；炙甘草益氣補中，調(diào)和上下，具有清上溫下、引火歸元之功。本案又在上方基礎(chǔ)上加干姜，溫補中陽，以固后天之本，同時增附子、砂仁溫陽之力；加肉桂，補下焦不足，治沉寒痼冷，有補腎助陽、引火歸元之效，以實先天之本。全方共奏溫補脾腎、引火歸元之功，使先天得補，后天得充，先后天相互資養(yǎng)。二診時，患者口腔潰瘍較前縮小、部分愈合，效不更方，繼以初診方鞏固治療。三診時，患者口腔潰瘍已痊愈，考慮該患者甲狀腺癌術(shù)后，正氣虧虛，畏寒怕冷，予金匱腎氣丸以溫補腎陽調(diào)養(yǎng)先天之本而善后。正如清代醫(yī)家章楠《醫(yī)門棒喝》[11]云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精，以涵育耳?！?/p>

潛陽丹出自清代醫(yī)家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚哂醒a腎潛陽、納氣歸腎之功，主治陽氣不足、虛陽上浮諸癥。封髓丹首見元代許國禎的《御藥院方》，有“降心火，益腎水”之效。鄭欽安對此方倍加推崇，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂12]謂：“此一方不可輕視……能治一切虛火上沖，牙疼……目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥……而知其制方之意，重在調(diào)和水火也?！?/p>

蔣師認為，本案患者復(fù)發(fā)性口腔潰瘍頻發(fā)難愈，疼痛不甚，需密切關(guān)注甲狀腺癌切除術(shù)后長期服用甲狀腺素片替代治療這一因素。研究證實，甲減患者需服用甲狀腺激素替代治療，其病因以脾腎陽虛為主[13]。本案患者一派脾腎陽虛之候，其口腔潰瘍發(fā)作，多由脾腎陽虛日久，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽上浮之虛火所致。潛陽丹是“火神派”的代表方，十分契合該患者的病證特點，故擇以用之，同時合用封髓丹而為潛陽封髓丹，冀望陰陽合化、交會中宮以水火既濟。通過扶陽抑陰之法，溫補腎陽以潛龍雷之火，加用引經(jīng)藥肉桂引火歸元，輔以干姜溫補中陽、脾腎同調(diào)，充分體現(xiàn)了“益火之源，以消陰翳”之意。清代鄭欽安《醫(yī)法圓通》[14]已有精辟見解：“凡瘡口久而不斂，多屬元氣大傷，不能化毒生肌，只宜大劑回陽。陽回氣旺，其毒自消，其口自斂。切忌養(yǎng)陰清涼，見瘡治瘡?！?/p>

3 補中益氣湯案

劉某，女，36歲。2017年6月5日初診。

主訴：反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍1年余。患者1年前開始出現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍，伴有瘡面腫痛，進食時明顯，間斷發(fā)作。曾多次予黃連上清丸、維生素B1、瀉黃散、桂林西瓜霜等中西藥內(nèi)服外用治療，癥狀時可緩解，但易復(fù)發(fā)。此次因口腔潰瘍再發(fā)，伴潰瘍疼痛，遂來求診。既往有慢性乙型肝炎病史，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，病情控制穩(wěn)定。刻下：患者神清，形體消瘦，面色萎黃，精神疲倦，乏力，頭暈，舌下、口腔黏膜多發(fā)潰瘍，瘍面色白，周圍黏膜淡紅，進食時疼痛明顯，伴有腹脹，口淡無味，不欲飲食，平素月經(jīng)提前、量多、質(zhì)稀色淡，寐欠佳，小便正常，大便時溏，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；中醫(yī)診斷：口瘡（中氣虧虛，陰火上沖）。治以補中益氣、補土伏火。方選補中益氣湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參15 g，炙甘草10 g，炒白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，黃柏5 g。5劑。每日1劑，水煎100 mL，早晚溫服。

2017年6月10日二診：患者神清，精神尚可，形體消瘦，面色萎黃，口腔潰瘍愈合，疼痛緩解，腹脹好轉(zhuǎn)，口淡，胃納欠佳，四肢欠溫，大便爛，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。予初診方去黃柏，加肉桂3 g，5劑。

2017年6月15日三診：患者神清，精神可，形體消瘦，面色不榮，口腔潰瘍已痊愈，無腹脹，四肢尚溫，胃納睡眠尚可，大便通調(diào)，繼以補中益氣丸成藥調(diào)服1年。

患者定期復(fù)查慢性乙型肝炎，口腔潰瘍已多年未發(fā)，月經(jīng)正常。

按：中氣不足，清陽不升，精微失布，口腔失于濡養(yǎng)，無根之火上浮，可發(fā)為口瘡?！峨s病源流犀燭》[15]曰：“臟腑積熱則口糜……中焦氣不足，虛火上泛亦口糜?！北景富颊叨喾嗪鍩崴幬铮刮笟馑?，脾陽受損，不能斡旋脾胃升降樞機，致清陽不升，濁陰不降，陰火上炎，故見頭暈、口腔潰瘍；中氣虧虛，健運失常，故見腹脹、納呆、便溏；中氣不足，氣血生化乏源，故見面色萎黃、月經(jīng)質(zhì)稀色淡；舌淡紅、苔薄白、脈細弱均為中氣虧虛之象。故予補中益氣湯加減。方中重用炙黃芪補氣升陽；黨參、炒白術(shù)、炙甘草補氣健脾；升麻、柴胡升舉陽氣，使清陽上升、陰火伏藏以助炙黃芪補氣升陽之功；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，助炙黃芪、黨參補益氣血；陳皮理氣和胃，使補而不滯。諸藥合用，甘溫“扶陽助土”以固其本，加少量黃柏，取其苦寒之性增益腎水而使虛火自潛，以治其標(biāo)，正如朱震亨[16]所云：“黃柏降火，非陰中之火，不可用也?！笨v觀全方，補瀉并用，標(biāo)本兼治，以治本為主。二診時，患者潰瘍愈合，疼痛緩解，自覺四肢欠溫、口淡，兼見納差、大便爛。予初診方去苦寒之黃柏，加少量肉桂以補腎溫陽、引火歸元，使腎陽得補，虛陽得潛，中陽得振。三診時，諸癥好轉(zhuǎn)，面色不榮、形體消瘦，遂用補中益氣丸成藥調(diào)理中焦以實后天之本而善后。

補中益氣湯源于《脾胃論》，是體現(xiàn)李杲學(xué)術(shù)思想精髓的代表方，該方具有補中益氣、升陽舉陷之功，臨床常用于治療“脾胃內(nèi)傷”“氣虛發(fā)熱”的病癥。《脾胃論》[17]63云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！闭f明脾胃氣虛，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，氣火失調(diào)，從而內(nèi)生“陰火”而致諸癥。

蔣師指出，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病理因素不外乎火、熱兩端，然有虛實之不同，虛實皆可發(fā)病，病久虛實夾雜，纏綿難愈。蔣師從陰火論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，運用補中益氣、補土伏火使諸癥得解。然陰火日盛又易內(nèi)生濕熱，阻滯氣機，耗氣傷津，易生變證，不可不察。關(guān)于陰火，蔣師基于李東垣《脾胃論》[17]32“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”之論，定義“脾胃內(nèi)傷、中氣不足導(dǎo)致的相火失位即為陰火”，并強調(diào)“不明陰火之理，難解補中益氣湯之意”[18]，本案使用補中益氣湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)殛幓鹬f再添佐證。

4 結(jié)語

本文所選3則醫(yī)案病機特點、病位、病性虛實大有不同。案1為脾胃不足，挾濕攜熱為患，乃虛實夾雜、寒熱互結(jié)之證，病位在中焦脾胃；案2為腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，虛陽不斂，孤陽上浮之虛火而為病，乃下寒上熱之真寒假熱證，病位在腎，累及脾；案3為中氣虧虛，土不伏火，陰火上沖所致，病位亦在中焦脾胃，然兼夾濕熱之象不顯。蔣師分別選用甘草瀉心湯、潛陽封髓丹、補中益氣湯三方加減辨治不同證型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，雖然辨證處方用藥不同，但治療效果顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的辨治精髓。蔣師指出復(fù)發(fā)性口腔潰瘍變化多端，纏綿難愈，應(yīng)重視調(diào)節(jié)中焦脾胃功能，辨清火、熱、虛、實和臟腑病位兩端，宜補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽，以平為期。