辯證看待異同
——醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算引發(fā)的思考

今年4月，全國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)開始上線運(yùn)行；8月中旬，西藏自治區(qū)與全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，至此，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都開通了醫(yī)?？绲貐^(qū)即時(shí)結(jié)算功能。9月，全國(guó)政協(xié)赴四川省專門視察這項(xiàng)工作，通過(guò)對(duì)省級(jí)及4個(gè)地市州的實(shí)地考察，得出“基本醫(yī)保全國(guó)網(wǎng)絡(luò)和異地就醫(yī)結(jié)算取得顯著成效”的結(jié)論。9月底，人社部新聞發(fā)布會(huì)宣布，全國(guó)共接入承擔(dān)異地就醫(yī)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)院7200多家，已為162萬(wàn)人作了異地就醫(yī)備案，實(shí)際結(jié)算跨省異地住院就醫(yī)4.2萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用5.6億元，平均每個(gè)異地住院就醫(yī)患者減少資金墊付1.36萬(wàn)元。這是一個(gè)標(biāo)志性事件，表明我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)又上了一個(gè)新臺(tái)階，全民醫(yī)保從“全民皆有”進(jìn)入到“全民同網(wǎng)”的更高形態(tài)，值得大大點(diǎn)贊。

【歷史進(jìn)程】

基本醫(yī)保制度改革、建設(shè)初期，無(wú)論在城市還是農(nóng)村，都沒(méi)有提出異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的要求。1998年改革職工基本醫(yī)保制度時(shí)，國(guó)務(wù)院確定：“原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理?！碑?dāng)時(shí)考慮到一些跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工就醫(yī)的特殊需求，規(guī)定鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)绕髽I(yè)“可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。2003年開始進(jìn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，“一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌；條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過(guò)渡”。而對(duì)農(nóng)民經(jīng)批準(zhǔn)到縣(市)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形，規(guī)定“可先自行墊付有關(guān)費(fèi)用，再由本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)審核報(bào)銷”。2007年開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)時(shí)，規(guī)定其醫(yī)療服務(wù)管理“原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。這10年間，對(duì)異地就醫(yī)，通常采取由參保者先自行支付醫(yī)療費(fèi)、就醫(yī)結(jié)束后再憑單據(jù)回到參保地由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的辦法，即異地就醫(yī)費(fèi)用的合規(guī)部分可由醫(yī)保基金結(jié)算，但非“即時(shí)”的。

2009年，新一輪深化醫(yī)改起步，異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題提上了議程。國(guó)務(wù)院在深化醫(yī)改《近期重點(diǎn)實(shí)施方案》中提出簡(jiǎn)化參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民“到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)”和“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法”的要求。有關(guān)部門據(jù)此開始研究異地就醫(yī)結(jié)算的工作思路；與此相配套，加快提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地市級(jí)統(tǒng)籌。

2012年，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，制度的公平性、可及性極大彰顯；同時(shí)，一些長(zhǎng)期異地居住或工作的參保人員不能及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，墊支多、跑腿難、結(jié)算慢的矛盾凸顯。對(duì)此，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確提出：“建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，2015年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算?！辈粌H確定了目標(biāo)，也規(guī)定了時(shí)間節(jié)點(diǎn)。人社部隨即制定了“三步走”的計(jì)劃——第一步，完善基本醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，及早實(shí)現(xiàn)市內(nèi)無(wú)“異地”；第二步，推進(jìn)各省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)地市間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；第三步，建設(shè)全國(guó)結(jié)算平臺(tái)，集中管理異地安置退休人員等群體跨省區(qū)異地住院就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

2015年，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)省開展了省內(nèi)跨地區(qū)異地住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，2016年國(guó)務(wù)院提出“加強(qiáng)推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”；李克強(qiáng)總理在全國(guó)“兩會(huì)”上鄭重承諾：“爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)?！卑创瞬渴?，有關(guān)部門經(jīng)過(guò)十幾個(gè)月的艱苦奮戰(zhàn)，克服體制分割、政策差異、標(biāo)準(zhǔn)不一、信息分散、資金調(diào)配等諸多困難和障礙，提前實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)，打通了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“高速路”，踐行這一承諾。

【閃回現(xiàn)實(shí)】

基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算只是完善醫(yī)保制度的一個(gè)環(huán)節(jié)，在整個(gè)社保體系建設(shè)中更是一項(xiàng)具體工作，但這項(xiàng)工作的開拓過(guò)程和取得的初步成果，可以引發(fā)一些思考：

其一，社保政策要跟蹤新形勢(shì)，契合新需求。醫(yī)保制度建設(shè)近20年，前10年的政策基本沒(méi)有涉及異地就醫(yī)問(wèn)題，2009年首次提出，近3年大踏步前進(jìn)。這一演進(jìn)節(jié)奏并不是誰(shuí)主觀臆想的，而是事物發(fā)展規(guī)律使然。醫(yī)保起步之初，雖然也有異地就醫(yī)的訴求，但數(shù)量級(jí)在幾十萬(wàn)人規(guī)模，相比幾億人、十幾億人的基本醫(yī)保權(quán)益，輕重緩急立顯，所以，當(dāng)時(shí)把全部資源用于擴(kuò)大基本制度覆蓋面是正確的抉擇。而進(jìn)入“十二五”以后，一方面全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，完善醫(yī)保制度的重點(diǎn)從量的擴(kuò)展轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升；另一方面，與老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速相關(guān)的遷徙現(xiàn)象劇增，異地安置退休人員和隨子女遷居老年人的異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的需求突出，這項(xiàng)工作的分量自然加重。而此時(shí)，經(jīng)過(guò)十幾年的改革完善，醫(yī)保統(tǒng)籌層次逐步提升，管理水平持續(xù)提高，基于社保信息系統(tǒng)的本地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算全面普及，這些都為異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算創(chuàng)造了條件。推進(jìn)這項(xiàng)工作既有需要，也有可能；既是民望所歸，也是水到渠成?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾的新訴求還會(huì)不斷產(chǎn)生。比如異地穩(wěn)定居住群體在解決了住院就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算后，又提出能不能實(shí)行門診特殊病費(fèi)用的異地即時(shí)結(jié)算、退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金能不能異地購(gòu)藥等問(wèn)題。這些訴求有一定的合理性，需要根據(jù)實(shí)際情況發(fā)展，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采取適當(dāng)方法逐步滿足。

其二，綜合施策才能更好保證制度政策的有效性和可持續(xù)性。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作創(chuàng)造了統(tǒng)籌安排、綜合平衡的許多新經(jīng)驗(yàn)，不僅有醫(yī)保本身政策、經(jīng)辦、技術(shù)的統(tǒng)合，還有醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的對(duì)接，更有城鄉(xiāng)之間的政策平衡與協(xié)調(diào)。但這仍只是開了個(gè)好頭，要使這件好事長(zhǎng)期辦下去，還應(yīng)進(jìn)一步系統(tǒng)梳理政策、完善關(guān)聯(lián)措施。比如，繼續(xù)有條件地提高統(tǒng)籌層次，藉此把原來(lái)一部分異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化為本地就醫(yī)。又如，借助全民參保計(jì)劃，依法將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入就業(yè)地職工醫(yī)保制度，將其穩(wěn)定就學(xué)的隨住子女納入居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，減少這一群體因參加家鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而不得不在打工、居住地“異地就醫(yī)”的情形。再如，通過(guò)完善分級(jí)診療政策、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)，來(lái)適當(dāng)減少成本高昂的異地就醫(yī)。這些舉措都旨在促進(jìn)“異地就醫(yī)本地化”，而不是刺激更多的異地就醫(yī)，能夠更有效地利用醫(yī)療和基金財(cái)務(wù)資源，進(jìn)而更好保障參保群眾的基本醫(yī)保權(quán)益。

其三，重視新政策對(duì)社保管理帶來(lái)的新挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算首次在最高層級(jí)（全國(guó)）實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)經(jīng)辦運(yùn)行，這是一個(gè)歷史性進(jìn)步，但同時(shí)也帶來(lái)一些在原先分地自保格局下未曾遇到的新問(wèn)題。比如，各地醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管手段和水平參差不齊，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行后，必須防止“木桶效應(yīng)”，盡快補(bǔ)齊“短板”，健全相關(guān)地區(qū)聯(lián)動(dòng)稽核措施，避免因地區(qū)間摩擦系數(shù)過(guò)高而導(dǎo)致基金損失。又如，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，大城市會(huì)出現(xiàn)接收異地就醫(yī)群體集中、服務(wù)和管理壓力大的現(xiàn)象，而邊遠(yuǎn)地區(qū)會(huì)出現(xiàn)外出就醫(yī)多、本地服務(wù)資源閑置的情形，這是由當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)資源配置的不均衡性決定的，短期內(nèi)不可能根本改變。對(duì)此應(yīng)有足夠預(yù)見(jiàn)，研究實(shí)施長(zhǎng)短結(jié)合的針對(duì)性調(diào)節(jié)措施。

其四，恰當(dāng)把握宣傳口徑，正確引導(dǎo)社會(huì)認(rèn)知。推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是政府改善民生的又一重要舉措，預(yù)計(jì)短期將可以解決幾百萬(wàn)人的客觀需求。但如同所有經(jīng)濟(jì)矛盾一樣，相對(duì)于多樣化需求，資源供給總是有限的，因此必須把握好供需平衡，并恰當(dāng)宣傳，理性引導(dǎo)，切忌吊高胃口。比如現(xiàn)在政策規(guī)定的群體為異地安置退休人員、長(zhǎng)期異地工作及居住人員和符合轉(zhuǎn)診條件的患者，而且只能滿足異地住院就醫(yī)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，而不可能、也不必要實(shí)現(xiàn)任何人、隨時(shí)隨地、各類就醫(yī)都異地即時(shí)結(jié)算。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在各個(gè)層面的宣傳中向社會(huì)講清楚、講透徹，避免誤導(dǎo)公眾，刺激過(guò)度預(yù)期。由此推及整個(gè)社保體系建設(shè)，都要盡可能將條件、時(shí)機(jī)、節(jié)奏明示社會(huì)，以求得最廣泛的理解和支持。

無(wú)論是醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算，還是養(yǎng)老保險(xiǎn)跨地區(qū)接續(xù)和支付，所謂“異地”問(wèn)題，說(shuō)到底是超越地區(qū)分隔的政策統(tǒng)合、管理銜接和信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，其實(shí)質(zhì)是推進(jìn)制度的公平性和資源配置的均衡化。我們既要堅(jiān)持“同”的目標(biāo)——不懈追求社保體系的同質(zhì)化、公平性，又要正視“異”的現(xiàn)實(shí)——理性看待城鄉(xiāng)、地區(qū)、群體差別，綜合平衡，多措并舉，盡力而為，量力而行，循序漸進(jìn)，步步登高。■

社保公曰：物各有異，其性使然；人各有需，其境使然。知異而求同，是為志；求同而容異，是為智。