制度整合前后少兒學(xué)生醫(yī)保住院情況分析

■文／謝岱儀 王前 朱晨

廣州于2004年和2008年先后啟動新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2015年建立了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。為探究廣州地區(qū)居民醫(yī)保制度整合前后的特點、異同以及存在問題，筆者以該地區(qū)某三甲醫(yī)院少兒學(xué)生醫(yī)保（未成年人及在校學(xué)生）為視角，對兩種制度下的住院運(yùn)行情況進(jìn)行比較分析，為新醫(yī)改背景下不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策提供決策依據(jù)。

從數(shù)據(jù)看整合前后變化

筆者提取某三甲醫(yī)院2013年1月1日至2016年12月31日的少兒學(xué)生醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用明細(xì)資料及病案首頁信息，建立數(shù)據(jù)庫，研究信息包括：性別、年齡、人員類別、住院天數(shù)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、治療效果、是否有伴隨疾病，以及次均總費(fèi)用、個人次均自付費(fèi)用、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等各類費(fèi)用明細(xì)。其中2013—2014年數(shù)據(jù)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2015—2016年數(shù)據(jù)為整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。

研究采用文獻(xiàn)研究、政策查新及統(tǒng)計分析法，運(yùn)用EXCEL、SPSS20.0對所收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、卡方檢驗、單因素分析與多元線性回歸分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示均值，以統(tǒng)計結(jié)果P﹤0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

從籌資主體看，制度整合前后，政府與個人分擔(dān)比例分別為2.58∶1和2.40∶1，政府均作為主要籌資方，雖整合后個人分擔(dān)責(zé)任略有上升，但不明顯。從籌資標(biāo)準(zhǔn)看，雖然逐年遞增，但是增幅較小，且個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)占人均可支配收入比例不到0.5%，遠(yuǎn)低于部分同等城市平均水平（2%）。從醫(yī)保支付水平看，整合后側(cè)重于保大病，即重在減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是今年6月起大幅度提高大病保險統(tǒng)籌支付比例與最高限額，而基本醫(yī)療費(fèi)用段的保障水平反而有所弱化，如醫(yī)保目錄內(nèi)乙類項目個人先自付水平、起付線、單次住院檢驗檢查費(fèi)限額及基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌限額，保障水平均低于整合前。從醫(yī)保支付方式看，整合前后截然不同，從整合前典型的后付制（按服務(wù)項目支付）轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)的預(yù)付制（包括總額目標(biāo)、次均定額、人次人頭比及116個病種付費(fèi)改革）。

通過住院人次的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，整合后，樣本醫(yī)院少兒學(xué)生醫(yī)?；颊咦≡喝舜斡?474人次增長至2887人次，增長了16.61%，住院人次明顯多于整合前（大中專學(xué)生除外）。平均年齡由（7.55±7.75）歲降至（7.15±7.39）歲，平均住院日由（8.61±9.98）天降至（8.60±9.06）天。從不同影響因素看整合前后的住院人次分布情況，經(jīng)卡方檢驗結(jié)果顯示，有3個影響因素的住院人次分布差別有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為整合前后的不同人員類別、不同入院病情、是否入住ICU。

從費(fèi)用增長看，次均總費(fèi)用由整合前（10186.80±23296.77）元增長至整合后（11993.83±21941.74）元，增長了17.74%，除藥品費(fèi)略有下降，其他費(fèi)用明細(xì)均與次均總費(fèi)用協(xié)調(diào)增長，其中漲幅較大的是自付費(fèi)用、治療費(fèi)、材料費(fèi)等。從費(fèi)用占比看，藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、化驗費(fèi)在各類費(fèi)用明細(xì)中占主要比例，增長較快的是自付費(fèi)用，增長了17.35%，下降最快的是藥品費(fèi)，下降了6.38%。

在研究不同影響因素下費(fèi)用的差別是否有統(tǒng)計學(xué)意義時，分別對應(yīng)對數(shù)次均總費(fèi)用、自付費(fèi)用、治療費(fèi)及材料費(fèi)進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示，除性別、是否首次住院因素外，其他包括整合前后、年齡分段、人員類別、入院病情、是否有伴隨疾病、是否入住ICU、治療效果、住院天數(shù)等影響因素分別對患者對數(shù)次均總費(fèi)用、自付費(fèi)用、治療費(fèi)及材料費(fèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。

為了解各項影響因素對住院次均總費(fèi)用及個人自付費(fèi)用的影響程度，通過多元對數(shù)線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，對次均總費(fèi)用影響最大的前3類因素分別是住院天數(shù)、是否入住ICU、整合前后，其中值得注意的是整合前后的醫(yī)保支付制度對少兒學(xué)生醫(yī)保患者個人次均自付費(fèi)用影響較大。

保障水平及支付方式改革不平衡

大病段待遇的大幅度提升與籌資水平不匹配，與醫(yī)保支付改革不同步。廣州于2017年6月推行了兩項新政策，一是大幅度提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病段待遇，二是116個病種的醫(yī)保支付方式改革。值得關(guān)注的是，一方面，這意味著居民無需另外繳費(fèi)，即可享受更高水平的大病保險待遇，可因目前籌資水平偏低，大多數(shù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險業(yè)務(wù)上都面臨虧損，基金的可持續(xù)性令人擔(dān)憂。而且，上述數(shù)據(jù)顯示，參保個人總體自付費(fèi)用及占比不降反升，整合后人均自付費(fèi)用增長水平超過總體費(fèi)用增長水平，提示了大病待遇保障提高的同時間接擠占了基本醫(yī)療費(fèi)用段的保障水平。另一方面，醫(yī)保支付方式改革未保持同步，新調(diào)整支付方式的116個病種幾乎未涉及少兒學(xué)生病種，如新生兒重癥肺炎、兒童白血病、先天性心臟病等大病病種，且次均定額、總額標(biāo)準(zhǔn)未同步調(diào)整。隨著分級診療的推行及重癥患兒就醫(yī)量的增長，大醫(yī)院將面臨較大的費(fèi)用壓力。

住院日長與入住ICU是費(fèi)用高的主要原因，藥品費(fèi)占比高但下降明顯，治療費(fèi)占比有所增長。研究發(fā)現(xiàn)，體現(xiàn)醫(yī)師勞務(wù)價值的治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用比例雖然相比藥品費(fèi)、材料費(fèi)仍相對較低，但整合后其占比有所增長。分析后可知，治療費(fèi)較高的病例大多數(shù)為早產(chǎn)兒或新生兒伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，需要長期在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU或PICU）使用呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)等救治措施，這一方面與樣本醫(yī)院新生兒重癥?？茷閲遗R床重點?？萍爱?dāng)?shù)卣付ǖ男律鷥褐匕Y救治中心有關(guān)，另一方面與二胎政策放開以后高齡產(chǎn)婦及急危重癥新生兒驟增有關(guān)。另外，材料費(fèi)較高的病例集中分布在心血管內(nèi)外科、骨科、普通外科、神經(jīng)外科等?？?，如先天性心臟病、骨折、腦腫瘤、先天性消化系統(tǒng)發(fā)育不良等等，雖然材料費(fèi)與手術(shù)費(fèi)保持同步增長，但材料費(fèi)增長仍高于手術(shù)費(fèi)增長，一方面與當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)項目的定價政策有關(guān)，另一方面提示與部分高值材料不合理使用有關(guān)。

醫(yī)保患三方需協(xié)調(diào)發(fā)展

健康風(fēng)險存在于整個生命歷程當(dāng)中，而不同人群和不同年齡段的發(fā)病率、患病率有不同特點，如0—4歲少兒的兩周患病率明顯高于5—14歲兒童，老年人患病率明顯高于中青年。《全國第三次死因調(diào)查》顯示，惡性腫瘤已成為兒童最主要的死因構(gòu)成之一，在5—14歲年齡組中，惡性腫瘤已成為第二大死亡因素。而且，隨著“全面二孩”政策的實施，少兒學(xué)生醫(yī)療服務(wù)需求必將呈井噴式增長，政府有關(guān)部門需及時對人群規(guī)模、籌資水平、醫(yī)療需求、支付水平等方面進(jìn)行評估、預(yù)測，適時調(diào)整相關(guān)政策。一方面應(yīng)根據(jù)不同參保人群特點分類分檔確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)保障。目前廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際支付比例不足65%，并且人均報銷金額較低，與職工醫(yī)保待遇及居民就醫(yī)需求差距較大。另一方面，應(yīng)強(qiáng)化個人籌資主體責(zé)任，合理比例的個人繳費(fèi)是醫(yī)保的重要來源，政府應(yīng)根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與居民承擔(dān)能力適時調(diào)整個人籌資標(biāo)準(zhǔn)，方能提高保障水平，確?；鸬目沙掷m(xù)性與居民待遇的穩(wěn)定性、公平性。

醫(yī)保支付水平與籌資水平應(yīng)協(xié)調(diào)發(fā)展，確保醫(yī)?；既降恼咂胶??！?016年全國醫(yī)療生育保險運(yùn)行分析報告》顯示：相對于職工醫(yī)保，居民醫(yī)保住院率增長更為突出，甚至可用跳躍式增長來形容。2015年，居民醫(yī)保參保人員住院率達(dá)9.66%，較2014年增長1.49個百分點，較2010年翻了近2.5倍，這可能對基金支付能力產(chǎn)生較大挑戰(zhàn)。面對需求和籌資之間的失衡現(xiàn)象，在滿足居民不斷增長的健康保障需求、大幅度提高醫(yī)保支付水平的同時，應(yīng)充分考慮到當(dāng)前醫(yī)?；鸬幕I資水平、運(yùn)行狀況與支付能力，盡量平衡好醫(yī)保患三方的利益，方能確保政策的可持續(xù)性?！?/p>