消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌的臨床效果

張 雅 焦志宏 邱紅雨 張 令 宋慧澤 陳秋杰

食管癌屬臨床常見消化道惡性腫瘤，以吞咽困難為主要表現(xiàn)[1]。早期食管癌是指浸潤黏膜層或黏膜下層未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，近年隨著醫(yī)療水平的不斷提高，早期食管癌檢出率逐年增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)呈下降趨勢。但食管癌術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后較差，故選擇有效治療措施至關(guān)重要[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)是治療早期食管癌常用方法，能夠切除病灶，提高患者生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后難以避免發(fā)生食管胸腔瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[3]。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(EMR)憑借其操作簡單、患者痛苦輕等優(yōu)勢，已在臨床廣泛應(yīng)用[4]。然而該術(shù)式難以一次性完成切除整個(gè)病灶，導(dǎo)致病情易反復(fù)發(fā)作，影響預(yù)后。消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有良好的微創(chuàng)性，并可獲得完整的病理標(biāo)本，避免病變組織殘留，對于提高患者生存質(zhì)量意義重大[5]。鑒于此，本研究以早期食管癌患者為研究對象，探討ESD的臨床療效。信息示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月我院收治的早期食管癌患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為食管癌；②患者對本研究知情且同意；③符合手術(shù)相關(guān)指征；④病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受放化療者；②存有乙肝、梅毒等病毒感染者；③合并多種惡性腫瘤者；④心肺功能較差者；⑤血液系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各37例。對照組中男性21例，女性16例；年齡51～73歲，平均年齡(62.03±5.14)歲；發(fā)病部位：食管上段12例，中段17例，下段8例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例；浸潤深度：浸潤至黏膜層25例，黏膜下層12例。研究組中男性23例，女性14例；年齡53～76歲，平均年齡(62.57±5.28)歲；發(fā)病部位：食管上段14例，中段16例，下段7例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期12例；浸潤深度：浸潤至黏膜層26例，黏膜下層11例。2組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前接受心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查，予以高蛋白、易消化食物，對于無法正常進(jìn)食者，予以靜脈補(bǔ)液。對照組采用EMR：全麻，使用常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍并予以標(biāo)記；黏膜下分多點(diǎn)注射生理鹽水，待病變部位充分隆起后，在內(nèi)鏡下觀察病變位置，將圈套器放于透明帽凹槽內(nèi)，并將透明帽置于距離病變最近部位，進(jìn)行吸引并拉緊；于內(nèi)鏡協(xié)助下以高頻電刀反復(fù)切除病變組織，以無殘存病變組織為良；如果仍有少量病變組織，則以氬氣刀灼燒，直至病變組織完全清除；最后清洗創(chuàng)面，止血，借助鈦夾閉合創(chuàng)面，噴灑生理鹽水。研究組采用ESD：全麻，在內(nèi)鏡下觀察病變范圍，在病灶邊緣5～8 mm處用氬氣刀標(biāo)記；隨后在標(biāo)記位置外側(cè)多點(diǎn)注射生理鹽水、腎上腺素及甘油果糖，待病灶抬起后使用針形刀沿著標(biāo)記外側(cè)5 mm處切開；使用IT刀深入切開處的黏膜下層，將全部病變黏膜剝離，同時(shí)使用透明帽緩慢推開黏膜下層組織，充分顯露術(shù)野，隨后利用拉鏡完整剝離病變組織；最后根據(jù)出血情況進(jìn)行電凝止血，對于局部剝離層較深者，采用鈦夾閉合創(chuàng)面，并噴灑胃黏膜保護(hù)劑。2組術(shù)后均將切除病灶標(biāo)本送病理檢查，并常規(guī)禁食24～48 h，予以營養(yǎng)液輸注、抗感染、抗炎、抑酸、促胃腸動(dòng)力等措施。2組均持續(xù)觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組病灶切除效果、圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。(1)病灶切除效果：記錄并計(jì)算2組病灶整塊切除率(一次性切除病灶例數(shù)/總例數(shù)×100%)、病灶完全切除率(病灶邊緣及基底組織無殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%)。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥：記錄2組術(shù)中穿孔、切口感染等狀況。(4)復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月，評估患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和病灶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病灶切除效果

研究組病灶整塊切除率、病灶完全切除率均高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組病灶切除效果比較(例，%)

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)及住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥

2組并發(fā)癥總發(fā)生率相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.140，P=0.708)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較(例,%)

2.4 復(fù)發(fā)情況

術(shù)后3個(gè)月，研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于對照組的16.22%(6/37)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.534，P=0.033)。

3 討論

食管癌主要來源于食管黏膜上皮，由于病灶位置較為特殊，患者難以正常進(jìn)食，易造成營養(yǎng)不良，增加患者痛苦[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷、治療可有效提高食管癌患者生存率[8]。而手術(shù)是目前根治早期食管癌的有效方法，以往臨床多采用開胸手術(shù)，但術(shù)區(qū)鄰近心臟，會對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成一定影響，不利于預(yù)后。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)憑借微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床被廣泛應(yīng)用[9-10]。EMR和ESD屬臨床常見內(nèi)鏡手術(shù)，無體表創(chuàng)口，在延緩食管癌病情中具有良好效果。若早期食管癌患者病變面積較大，采取EMR則難以整塊切除，且邊緣部位仍存有少量病變組織，易造成不完全切除，復(fù)發(fā)率較高[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組病灶整塊切除率、病灶完全切除率高于對照組，手術(shù)及住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)率低于對照組，2組并發(fā)癥相當(dāng)。提示ESD在早期食管癌患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。原因在于ESD在內(nèi)鏡下觀察病灶范圍，可通過注射生理鹽水、腎上腺素及甘油果糖，確保病灶周圍黏膜充分膨脹，擴(kuò)大切除病灶的深度及范圍，有利于臨床一次性完整切除病灶，更適用于病變面積較大者，避免病灶的殘留，彌補(bǔ)EMR反復(fù)切除的不足，從而有效控制疾病復(fù)發(fā)[12]。ESD在內(nèi)鏡下剝離病灶時(shí)，手術(shù)視野清晰，有利于術(shù)者準(zhǔn)確無誤展開操作，避免損傷周圍組織及血管，并可及時(shí)予以針對性止血措施，減少術(shù)中出血量，從而縮短手術(shù)時(shí)間。ESD在保證完整切除病灶的前提下，最大限度保留黏膜下層組織，保護(hù)固有肌層不受損傷，對機(jī)體影響較小，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。另外。ESD在黏膜注射時(shí)使用生理鹽水，增加局部黏膜下層厚度，避免損傷肌層，從而降低穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高[13]。但實(shí)施ESD治療早期食管癌，對術(shù)者操作技術(shù)水平要求較高，故臨床應(yīng)加強(qiáng)對術(shù)者的培訓(xùn)，以提高早期食管癌治愈率。

綜上所述，ESD應(yīng)用于早期食管癌治療中效果良好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于徹底剝離病灶，減少病灶殘留，降低復(fù)發(fā)率，且術(shù)后并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。