超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療偏癱肩痛的療效分析

張芳 沈華良 沈晶晶 陳爭一 宣丹艷 龔劍秋

偏癱肩痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在腦卒中后2～3個(gè)月[1]，其發(fā)病率從早期的6.9%～26.0%可增長到中后期的66.7%[2]，主要對(duì)肩關(guān)節(jié)的外展、前屈及外旋造成影響[3-4]。偏癱肩痛的常見臨床原因包括粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞擊、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)腔積液等[5]，而粘連性關(guān)節(jié)囊炎在偏癱肩痛中比例高達(dá)56.6%[6]。玻璃酸鈉作為潤滑劑，被注射到關(guān)節(jié)腔治療骨性關(guān)節(jié)炎，但由于徒手定位注射，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也難以保證注射的精準(zhǔn)從而影響治療效果[7]。肌骨超聲影像具有實(shí)時(shí)成像、動(dòng)態(tài)追蹤及清晰顯示進(jìn)針軌跡等優(yōu)點(diǎn)，可引導(dǎo)注射針到達(dá)關(guān)節(jié)腔，并將藥物準(zhǔn)確注入。本研究在超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療偏癱肩痛，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年5月至2021年12月在紹興市人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的偏癱肩痛患者41例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例，對(duì)照組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國腦血管病防治指南》（2010版）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中（腦梗死或腦出血），病程1～6個(gè)月；（2）患側(cè)上肢存在功能障礙；（3）主訴有患側(cè)肩部疼痛，視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）≥4分，且肩前屈或外展或外旋肌群肌張力改良Ashworth分級(jí)≥1+級(jí)；（4）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，簡易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分≥20分，可配合檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往已存在肩痛癥狀或已確診為相關(guān)疾病如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨折脫位等；（2）患者既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）患者存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重精神疾病等無法確認(rèn)的情況。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2021-K-Y-379-01），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療和超短波治療，觀察組給予常規(guī)康復(fù)治療和超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉+利多卡因治療，具體如下。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 所有患者均按照腦卒中三級(jí)康復(fù)治療方案接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。主要包括患側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、誘發(fā)上肢粗大運(yùn)動(dòng)、提高上肢實(shí)用功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，40 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)3周。由本科室專業(yè)作業(yè)治療師完成。

1.2.2 超短波治療 選用中國產(chǎn)DT-CD31型超短波治療儀，頻率40.68 MHz，波長7.34 m?；颊呷⊙雠P位，電容電極板對(duì)置于患肩部，電極板與患肩皮膚間距2～4 cm，選擇無熱量-微熱量，10 min/次，1次/d，5 d/周，根據(jù)VAS評(píng)分，持續(xù)治療至VAS評(píng)分＜4分，持續(xù)治療時(shí)間≤3周。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下患側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療 采用東芝aplio50型超聲儀（日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社），PLT-1204BT高頻線陣探頭（7～18 MHz）。由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師檢查定位，檢查時(shí)患者取仰臥位，暴露患肩，超聲探頭平行置于喙突和肩峰之間，定位關(guān)節(jié)腔，約肩峰下內(nèi)1～1.5 cm，記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭涂抹耦合劑后，外套一次性無菌探頭專用套袋，應(yīng)用一次性使用無菌注射針從肩峰處平行探頭進(jìn)針約4 cm左右，超聲顯示針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽無血液，注射無阻力，緩慢注入玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特，規(guī)格：2 ml∶20 mg，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）2 ml和2%鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，河北天成藥業(yè)股份有限公司）4 ml（圖1），1次/周，持續(xù)3周，注射后肩關(guān)節(jié)避免接觸水24 h。倘若回抽有積液，則抽吸干凈后再注入藥物。

圖1 超聲引導(dǎo)下玻璃酸鈉注射前后肩關(guān)節(jié)腔情況（A：注射前；B：注射中；C：注射后）

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。（1）采用VAS評(píng)分評(píng)定患者活動(dòng)時(shí)肩痛程度：以0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。（2）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定：由于偏癱患者受肢體功能和肌肉力量的影響通常存在關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限的情況，本研究采用患側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)前屈、被動(dòng)外展和肩關(guān)節(jié)0°時(shí)被動(dòng)外旋的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定[7]，患者取坐位，用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)角度，患者感覺疼痛時(shí)即停止活動(dòng)，記錄此時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）采用上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer moter function assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-U）評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能情況：包括反射、肩、肘、腕、手等9大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，分級(jí)為3級(jí)（0～2分），總積分為66分，分?jǐn)?shù)越高代表患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能越高。3種評(píng)定由與治療無關(guān)的運(yùn)動(dòng)治療師評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whiney U檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與同組治療前比較，兩組患者治療后VAS評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后FMA-U評(píng)分比較 兩組患者治療前FMA-U評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者治療后FMA-U評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與同組治療前比較，兩組患者治療后FMA-U評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA-U評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋角度比較 兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、外旋角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、外旋角度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與同組治療前比較，兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、外旋角度均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展和外旋角度比較（°）

3 討論

臨床上，對(duì)偏癱肩痛的治療，除了口服非甾體類止痛藥的全身用藥，還有局部理療如超短波及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等。近年來由于口服用藥的不良反應(yīng)及局部理療止痛的暫時(shí)性，逐漸出現(xiàn)了精準(zhǔn)的超聲引導(dǎo)下類固醇激素的注射治療[8-9]、肉毒毒素注射治療[10-11]及肩胛下神經(jīng)阻滯[12]等，這些治療方法明顯提高了肩痛治療的準(zhǔn)確性。此前，筆者團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下類固醇激素注射治療偏癱肩痛，得到了較好的效果，但有部分患者出現(xiàn)一過性高血糖，故對(duì)糖尿病患者的偏癱肩痛治療需要慎用[13]。而肉毒毒素的價(jià)格過高又使普通患者的使用受到限制。

本研究結(jié)果表明，兩組在治療后VAS、FMA-U評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前好轉(zhuǎn)，提示無論是傳統(tǒng)的理學(xué)治療還是關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療均可以改善偏癱肩痛、上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；而組間比較，兩組疼痛改善相似，但觀察組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組明顯改善；疼痛的改善考慮與利多卡因局部短效麻醉有關(guān)，其可快速緩解疼痛，且有局部肌肉松弛作用，可促進(jìn)炎癥的快速吸收，盡管利多卡因最大藥效僅有1 h，但有報(bào)道其臨床療效可持續(xù)4周[14]。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，考慮一方面與疼痛緩解減少了患者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的焦慮；另一方面，粘連的關(guān)節(jié)在注入具有潤滑作用的玻璃酸鈉后，配合松解肩部肌肉粘連的康復(fù)治療，可大大改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。玻璃酸鈉是由葡萄糖醛和乙酰氨基多糖組成的黏多糖，是構(gòu)成關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥介質(zhì)、抑制白細(xì)胞的遷移和吞噬作用；刺激滑膜細(xì)胞合成玻璃酸鈉，改善關(guān)節(jié)滑液的生物性能，增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能[15]。

有研究認(rèn)為偏癱肩痛粘連性關(guān)節(jié)囊炎與疼痛、關(guān)節(jié)受限有明確的相關(guān)性[16]，由于偏癱肩痛患者的慢性炎癥、損傷及制動(dòng)等原因，粘連性關(guān)節(jié)炎有可能是偏癱肩痛的最后階段，故越早診斷出粘連性關(guān)節(jié)囊炎，越有助于預(yù)防后期的疼痛與僵硬。Myung等[17]認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可改善偏癱肩痛患者的靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛；Yu等[18-19]將玻璃酸鈉注射到三角肌下滑囊治療偏癱肩痛患者，在治療4周及12周都取得了良好的療效。而王健等[20]應(yīng)用盲法在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療卒中后肩痛，在改善肩痛的同時(shí)緩解了卒中后抑郁。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療可有效提高偏癱肩痛患者被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肩痛，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，可適用于有糖尿病的偏癱肩痛患者。本研究患者病程均在6個(gè)月內(nèi)，未對(duì)慢性期偏癱肩痛患者進(jìn)行研究，同時(shí)觀察時(shí)間較短，未來可延長觀察時(shí)間，并可對(duì)慢性期偏癱肩痛患者進(jìn)一步觀察。