不孕女性夫妻支持應(yīng)對與心理困擾間的關(guān)系：親密關(guān)系的中介效應(yīng)

張虹 文儀 黃朝霞

不孕癥是指男女雙方在無任何避孕措施且有正常性生活的前提下，同居1年以上仍未妊娠[1]。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，全球約有1.86億人遭受不孕癥的困擾，每4～6對夫婦中就有一對不孕癥夫婦[2]。根據(jù)有關(guān)報道，我國不孕癥的發(fā)病率為10%～15%[3]。但由于治療過程的特殊性，即治療時間長、過程復(fù)雜、就診重復(fù)性等，給不孕癥患者帶來了極大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者會直接影響其治療效果[4]。心理困擾又稱情緒困擾或負(fù)性情緒，是一種由多種因素導(dǎo)致的不愉快的情感體驗，包括心理的、社會的和（或）精神的層面，它可以從常見的脆弱、悲傷發(fā)展到抑郁、焦慮、與社會分離、存在危機(jī)等[5]。有相關(guān)研究表明，夫妻之間存在良好的親密關(guān)系是疾病恢復(fù)的重要影響因素[6]。夫妻支持應(yīng)對是指夫妻雙方在面對共同的壓力事件時所做出的共同反應(yīng)和決策[7]。不孕癥作為夫妻生活的共同壓力事件，需要夫妻雙方作為一個整體共同做出努力行為。既往研究表明，夫妻支持應(yīng)對是影響心理健康的重要因素，且親密關(guān)系質(zhì)量越高，患者的心理狀態(tài)越好[8]。但目前尚未有研究探討不孕女性夫妻支持應(yīng)對與心理困擾之間的關(guān)系，且親密關(guān)系在其中的作用機(jī)制尚不清楚。本研究旨在探討不孕女性夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系對心理困擾的作用路徑及程度，解釋親密關(guān)系對患者心理困擾的影響機(jī)制，從而為不孕女性患者制定心理干預(yù)方案提供新視覺。

1 對象和方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2021年8月至2022年2月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心就診的不孕女性患者262例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)即男女雙方同居1年，未采取任何避孕措施而未懷孕；（2）年齡≥20歲；（3）參與者具有完全認(rèn)知和行為能力，能獨立完成量表；（4）無重大心理創(chuàng)傷經(jīng)歷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重軀體疾病，既往有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（2）合并有嚴(yán)重的其他疾病。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知曉該研究內(nèi)容，并自愿參與本項調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計，第一部分是社會人口學(xué)特征包括年齡、婚齡、民族、文化程度、居住地、職業(yè)、家庭類型等；第二部分是疾病特征包括胚胎移植次數(shù)、不孕年限、原因、類型等。

1.2.2 夫妻支持應(yīng)對量表 該量表由Falconier等[9]開發(fā)，是用于評估夫妻雙方在面對壓力時壓力溝通和共同應(yīng)對的質(zhì)量。該問卷共包括壓力溝通、支持應(yīng)對、代辦應(yīng)對、消極應(yīng)對、共同應(yīng)對、應(yīng)對質(zhì)量評價6個維度，共37個條目。采用1（極少）～5（非常頻繁）5級評分，消極支持應(yīng)對為反向計分，應(yīng)對質(zhì)量評價維度的2個條目不計入總分，總分在35～175分，以111分為臨界值，111～145分為正常范圍，＞145分為高于正常水平。得分越高代表夫妻之間的支持性應(yīng)對行為越多，二元應(yīng)對狀況越好。2016年由Xu等[10]在474對中國夫婦中進(jìn)行跨文化調(diào)適，Cronbach'α系數(shù)為0.51～0.80。2017年羅群等[11]將該問卷用于婦科癌癥的患者，信效度良好。本研究中該量表Cronbach'α系數(shù)為0.848。

1.2.3 Locke-Wallace婚姻調(diào)適量表 該問卷是由Locke和Wollance在1959年編制的，可以客觀評定患者的婚姻幸福程度及夫妻間親密關(guān)系[12]。汪向東等[13]于1999年將該量表翻譯成中文版本，并應(yīng)用于我國夫妻中，測得具有良好的信效度。該問卷具有15個條目，共分為婚姻滿意度、情感表達(dá)、夫妻凝聚力及夫妻一致性4個維度。問卷評分范圍為2～158分，＜100分為婚姻失調(diào)，≥100分為婚姻調(diào)適良好，分?jǐn)?shù)越高，代表親密關(guān)系質(zhì)量越高。本研究中該量表Cronbach'α系數(shù)為0.727。

1.2.4 凱斯勒心理困擾量表 該量表由Kessler等[14]于1994年編制，反映個體的倦怠、沮喪、焦慮、低價值感等負(fù)性情緒，用于測量研究對象的心理健康。該量表經(jīng)跨文化調(diào)試后，在中國人群中具有良好的信效度。量表共計10個條目，采用Likert5級評分法（1分=幾乎沒有，2分=偶爾，3分=有些時候，4分=大部分時間，5分=所有時間），總分10～50分，得分越高心理困擾越嚴(yán)重。其中10～15分為幾乎無心理困擾，16～21分為輕度心理困擾，22～29分為中度心理困擾，30～50分為重度心理困擾。本研究中該量表Cronbach'α系數(shù)為0.872。

1.3 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究員對生殖中心符合納排標(biāo)準(zhǔn)的不孕女性患者進(jìn)行問卷發(fā)放。調(diào)查者采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語向患者說明本研究的目的及意義，并取得研究對象的知情同意。該問卷內(nèi)容采取匿名獨立填寫的方式，問卷填寫完畢當(dāng)場檢查并回收。共發(fā)放問卷262份，剔除無效問卷6份，回收有效問卷256份，有效回收率97.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0和AMOS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)分析夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系、心理困擾之間的相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，對上述變量的關(guān)系進(jìn)行路徑分析，并采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗，以95%CI是否包含0為依據(jù)判斷是否存在中介效應(yīng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料 共納入256例患者，年齡＜35歲166例（64.8%），≥35歲90例（35.2%）；婚齡＜5年147例（57.4%），≥5年 109例（42.6%）；漢族 248例（97.3%）；文化程度：以大專或本科居多有106例（41.4%），其次為小學(xué)或初中（31.3%）；有39.5%的患者居住在城市；職業(yè)：以職員/教師居多（25.8%），其次是無業(yè)或其他（22.5%）；家庭月人均收入在3 000～＜4 000元的患者有96例（37.5%），50.7%的患者月人均收入超過4 000元；初婚197例（77.0%）；非獨生子女202例（78.9%）；有56.3%的患者選擇只跟丈夫一起居??；不孕原因：女方因素113例（44.1%），其次是男女雙方因素112例（43.8%；）其中繼發(fā)性不孕患者有164例（64.1%）；不孕年限≥2年的患者194例（75.8%）；胚胎移植次數(shù)為0次的患者99例（38.7%），其次是1次的患者87例（34.0%）；無子女患者194例（75.8%）。不同文化程度、婚姻史、有無子女不孕女性患者心理困擾得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余不同人口學(xué)特征不孕女性患者心理困擾得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同人口學(xué)特征不孕女性患者心理困擾得分比較

2.2 不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對量表、Locke-Wallace婚姻調(diào)適量表、心理困擾量表得分情況 不孕女性夫妻支持應(yīng)對得分為（115.23±14.32）分，Locke-Wallace婚姻調(diào)適量表（親密關(guān)系）得分為（104.30±26.07）分，心理困擾得分為（24.28±6.02）分，見表2。

2.3 不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系、心理困擾的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，夫妻支持應(yīng)對得分與親密關(guān)系呈正相關(guān)（r=0.696，P＜0.01），與心理困擾呈負(fù)相關(guān)（r=-0.540，P＜0.01）。夫妻支持應(yīng)對各維度中壓力溝通、積極應(yīng)對、代辦應(yīng)對、消極應(yīng)對、共同應(yīng)對與親密關(guān)系均呈正相關(guān)（r=0.297～0.682，均P＜0.01），與心理困擾均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.574～-0.175，均P＜0.01），見表3。

表3 256例不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系、心理困擾得分的相關(guān)關(guān)系（r值）

2.4 不孕女性患者心理困擾的影響因素分析 以不孕女性患者心理困擾得分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（文化程度、婚姻史、有無子女）及相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義變量（夫妻支持應(yīng)對得分、親密關(guān)系得分）為自變量，各得分均以原值代入，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，夫妻支持應(yīng)對得分、親密關(guān)系得分均進(jìn)入回歸方程（P＜0.01），線性模型中R2=0.393，調(diào)整后R2=0.381，即不孕女性的夫妻支持應(yīng)對與親密關(guān)系共解釋38.1%的變異量，見表4。

表4 256例不孕女性患者心理困擾影響因素的多元線性回歸分析

2.5 親密關(guān)系在夫妻支持應(yīng)對與心理困擾中的中介作用 綜合上述結(jié)果，以夫妻支持應(yīng)對作為自變量、親密關(guān)系作為中介變量，以心理困擾作為結(jié)果變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，利用修正指數(shù)進(jìn)行檢驗和修正。采用擬合指標(biāo)判斷模型擬合程度。模型最初擬合結(jié)果為χ2/v為3.673，適配度指數(shù)（GFI）為0.828，比較適配指數(shù)（CFI）為0.863，規(guī)模適配指數(shù)（NFI）為0.823，Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）為0.843，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）為0.102，對模型進(jìn)行擬合修正后，結(jié)果顯示，χ2/v=2.212，GFI=0.867，CFI=0.926，NFI=0.882，TLI=0.914，RMSEA=0.076，表明該模型的擬合優(yōu)度在合理范圍內(nèi)，見圖1。為了檢驗中介效應(yīng)是否具有顯著性，使用Bootstrap抽樣檢驗法計算95%CI，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機(jī)多次抽樣，共抽取2 000次，結(jié)果顯示，針對夫妻支持應(yīng)對對心理困擾的影響，不孕女性親密關(guān)系的中介效應(yīng)的95%CI為-0.487～-0.100，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明親密關(guān)系的中介效應(yīng)成立，親密關(guān)系的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的48.47%，見表5。

表5 親密關(guān)系作為不孕女性夫妻支持應(yīng)對影響心理困擾的中介效應(yīng)分析

圖1 親密關(guān)系在夫妻支持應(yīng)對與心理困擾之間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系、心理困擾現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對得分為（115.23±14.32）分，處于正常偏低水平，這與胡舒楠等[15]的研究結(jié)果相似，其得分為（117.85±13.47）分，這可能與婚齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等因素有關(guān)，同時還指出不孕女性患者的夫妻支持應(yīng)對各維度得分分別與配偶的夫妻支持應(yīng)對各維度呈相關(guān)（P＜0.01）。Molgora等[16]應(yīng)用二元應(yīng)對問卷對167對不孕夫婦進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示不孕女性的二元應(yīng)對得分為（120.79±16.48）分，處于中等偏低水平，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，Locke-Wallace婚姻調(diào)適量表得分為（104.30±26.07）分，這與韓雪等[17]、鄧桂英等[18]、邱世梅等[19]的研究結(jié)果一致，均處于正常偏低水平?；颊哂H密關(guān)系質(zhì)量會受到年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會支持、輔助生殖治療等因素的影響。本研究中不孕女性患者的心理困擾得分（24.28±6.02）分，呈中度心理困擾水平（22～29分）。孔令華[20]的研究中也得出不孕女性患者存在中等程度的心理困擾，其得分為（21.98±6.44）分。不孕癥作為家庭生活的壓力性事件，給患者及家庭帶來了極大的心理負(fù)擔(dān)。而且受到我國傳統(tǒng)生育觀念的影響，女性患者還要承受來自家庭及社會帶來的壓力，加之治療的重任在于女性，最終會導(dǎo)致女性的心理壓力增大。

綜上，本研究中不孕女性患者的夫妻支持應(yīng)對和親密關(guān)系水平均處于正常偏低水平，心理困擾存在中等程度級別，因此，臨床中尚還需要關(guān)注這類人群的心理健康狀況，關(guān)注夫妻支持應(yīng)對對心理困擾的影響，并探究其作用機(jī)制是非常有必要的。本研究旨在在我國傳統(tǒng)文化背景下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的資源將親密關(guān)系作為一種應(yīng)對壓力的方法策略，從而構(gòu)建有利于我國不孕女性人群的夫妻支持干預(yù)項目。

3.2 不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對、親密關(guān)系與心理困擾的相關(guān)性分析 有研究稱夫妻支持應(yīng)對是以加強(qiáng)夫妻之間的婚姻調(diào)適為目標(biāo)，是親密關(guān)系的重要預(yù)測因子。本研究結(jié)果表明，夫妻支持應(yīng)對與不孕女性患者親密關(guān)系相關(guān)，同時研究結(jié)果顯示，夫妻支持應(yīng)對與親密關(guān)系呈正相關(guān)。這可能是由于夫妻支持應(yīng)對水平越高，患者與配偶之間溝通及應(yīng)對壓力的能力就越強(qiáng)，從而增加了夫妻之間的凝聚力，進(jìn)而改善親密關(guān)系程度，這與Molgora等[16]、Chaves等[8]的研究結(jié)果一致。親密關(guān)系是夫妻雙方心理健康狀況的重要保護(hù)性因素。本研究結(jié)果顯示，親密關(guān)系對不孕女性患者心理困擾的回歸效應(yīng)顯著，可以負(fù)向預(yù)測心理困擾水平。陳玲玲等[21]研究中指出，家庭關(guān)系是影響不孕癥女性患者心理健康的重要因素，丈夫在家庭中承擔(dān)重要的責(zé)任，且具有不可替代的作用，若丈夫給予患者足夠的理解和支持，將會促進(jìn)夫妻之間的溝通交流，進(jìn)而降低患者的心理困擾水平。因此，親密關(guān)系與心理困擾呈負(fù)相關(guān)。由于不孕癥治療過程存在長期性、復(fù)雜性及不確定性的特點，在一定程度上影響患者及配偶的正常性生活，從而對親密關(guān)系和心理健康帶來一定的負(fù)面影響。夫妻支持應(yīng)對對于心理健康狀況的影響已被證實。本研究結(jié)果顯表明，夫妻支持應(yīng)對與心理困擾水平呈負(fù)相關(guān)，這與Ying等[22]的研究結(jié)果一致，夫妻支持應(yīng)對干預(yù)可以改善夫妻之間的心理健康和親密關(guān)系。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院時，對不孕癥夫婦進(jìn)行有效地心理健康評估。對于夫妻支持水平較低的患者，在制定護(hù)理計劃時應(yīng)綜合考慮不孕夫婦的夫妻支持應(yīng)對項目，如進(jìn)行基于夫妻的身心干預(yù)項目，夫妻應(yīng)對強(qiáng)化培訓(xùn)以及強(qiáng)化溝通技巧等。

3.3 不孕女性患者的親密關(guān)系在其夫妻支持應(yīng)對與心理困擾間具有中介作用 本研究結(jié)果顯示，不孕女性夫妻支持應(yīng)對可直接影響其心理困擾水平（β=-0.303，P＜0.01），親密關(guān)系在夫妻支持應(yīng)對與心理困擾間起到部分中介作用（β=-0.285，P＜0.01），提示夫妻支持應(yīng)對也可以通過親密關(guān)系間接影響不孕女性患者的心理困擾水平。究其原因，夫妻支持應(yīng)對是由個體對自身和配偶的壓力溝通及壓力應(yīng)對的感知，它既受到自身因素的影響，同時也受到對方因素的影響，簡言之，若個體能夠積極應(yīng)對疾病挑戰(zhàn)，主動尋求與配偶的溝通交流，夫妻支持應(yīng)對水平就會提高。依據(jù)家庭支持系統(tǒng)理論[23]，各家庭成員之間相互影響，其中一方積極的心態(tài)和應(yīng)對方式都可在一定程度上為另一方帶來積極的情緒體驗，從而互相給予關(guān)懷和溫暖，促進(jìn)其關(guān)系質(zhì)量的提高，個體才能更容易以積極的心態(tài)面對挑戰(zhàn)，形成一種良性循環(huán)。結(jié)合理論，配偶是其重要的家庭成員，且親密關(guān)系屬于夫妻家庭幸福度及婚姻關(guān)系功能的重要評價指標(biāo)，可利用其解決夫妻生活中的矛盾和沖突，積極構(gòu)建利于夫妻關(guān)系質(zhì)量的干預(yù)方案，及時解決產(chǎn)生沖突的導(dǎo)火線，以避免對心理產(chǎn)生負(fù)面影響，造成更為消極的后果。

研究發(fā)現(xiàn)，影響夫妻親密關(guān)系的因素有很多，其中包括一般人口學(xué)特征（年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、職業(yè)等）、疾病特征（不孕年限、不孕類型及原因等）、不孕癥治療、性生活狀況及家庭、社會支持等方面[24]。臨床中，除了關(guān)注患者的一般人口學(xué)特征及疾病資料的基礎(chǔ)上，還可以通過一些夫妻溝通技能培訓(xùn)、共同心理健康咨詢、結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)提供網(wǎng)上情感支持、制定具有針對性的個體干預(yù)計劃等措施；同時醫(yī)護(hù)人員可鼓勵不孕夫婦相互改變支持應(yīng)對方式和關(guān)心愛護(hù)的模式，增加不孕癥相關(guān)問題的開放型溝通交流，相互表達(dá)情感、吐露心聲，增進(jìn)夫妻間的相互理解和支持，減少回避、隱瞞等消極行為，并積極主動地參與到治療過程中，強(qiáng)化患者積極應(yīng)對行為方式，以提高對親密關(guān)系的感知，進(jìn)而促進(jìn)心理健康結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，不孕女性患者夫妻支持應(yīng)對和親密關(guān)系處于較低水平，且存在較高的心理困擾狀況，親密關(guān)系對不孕女性夫妻支持應(yīng)對與心理困擾具有中介作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注不孕女性的親密關(guān)系水平，并對其進(jìn)行動態(tài)評估，實時干預(yù)，以降低心理困擾程度。本研究的局限性：本研究僅選取浙江省1家三級甲等醫(yī)院的不孕女性患者進(jìn)行調(diào)查，缺乏代表性，后續(xù)可嘗試多中心大樣本及縱向調(diào)查，進(jìn)一步驗證親密關(guān)系在夫妻支持應(yīng)對與心理困擾間的中介效應(yīng)隨治療時間變化的趨勢；此外，夫妻支持應(yīng)對對心理困擾的影響可能還受到其他變量的影響，后續(xù)有待進(jìn)一步探討。