MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值

藍(lán)俊偉 曾天保 藍(lán)菊紅

雖然目前新生兒重癥監(jiān)護治療水平已經(jīng)取得了 長足的進步，但新生兒敗血癥仍然是新生兒死亡的一個重要原因[1]。研究顯示新生兒敗血癥發(fā)病率為4.5‰～9.7‰[2]。血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而血培養(yǎng)結(jié)果一般最快需要48～72 h。因此，快速和敏感的檢測指標(biāo)對于新生兒敗血癥的早期診斷和指導(dǎo)治療具有重要意義。然而，目前仍然缺乏早期診斷新生兒敗血癥的可靠生物標(biāo)志物[3]。CRP和降鈣素原（procalcitonin，PCT）已經(jīng)作為一種常見的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷中[4-5]。雖然PCT在檢測急性細(xì)菌感染方面似乎優(yōu)于CRP，但其靈敏度和特異度均低于預(yù)期。因此，尋找一種可靠的生物標(biāo)志物與PCT聯(lián)合檢測運用，對提高新生兒敗血癥的早期診斷和預(yù)后準(zhǔn)確率意義重大。腎上腺髓質(zhì)素前體中段肽（midregional proadrenomedullin，MR-proADM）易于測定，對敗血癥具有一定的診斷和預(yù)后價值[6]。Sol-Ribalta等[7]發(fā)現(xiàn)MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測可以提高對兒童敗血癥早期診斷的靈敏度和特異度。因此，本研究探討MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2020年6月在麗水市中心醫(yī)院治療的敗血癥新生兒45例（敗血癥組）、膿毒性休克新生兒35例（嚴(yán)重感染組）為研究對象，選取同期非感染性疾病新生兒40例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）敗血癥組與嚴(yán)重感染組：①符合《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》[8]中相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出生胎齡≥37周，出生體重2 500～4 000 g，日齡≤28d；③按期隨訪到出院或死亡，隨訪資料完整。（2）對照組：①臨床診斷為新生兒高膽紅素血癥、新生兒ABO溶血病、新生兒低鈣血癥、新生兒吞咽綜合征等非感染性疾??；②出生胎齡≥37周，出生體重2 500～4 000 g，日齡≤28d；③按期隨訪到出院或死亡，隨訪資料完整。3組患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先前接受過抗感染治療；（2）患有可能引起腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin，ADM）非感染性升高的疾病，如藥物中毒、糖尿病、先天性代謝疾病、子癇、嚴(yán)重的顱內(nèi)出血（Ⅲ～Ⅳ期）[2-6]；（3）患有先天性畸形、嚴(yán)重的肝腎疾病、先天性免疫系統(tǒng)缺陷等疾病。3組患兒存活率均為100.0%。3組患兒性別、胎齡和剖宮產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 檢測方法 敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒入院1 h內(nèi)即于抗生素治療，在抗生素治療前、治療24 h、治療72 h后采集股靜脈血標(biāo)本。對照組患兒在入院1 h內(nèi)采集股靜脈血標(biāo)本。取血至少1ml，注入含10%EDTA30μl和抑酶40 μl的冷凝管中，搖勻后4 ℃、3 500 r/min離心15 min，分離血漿置于EP管，-70℃深低溫保存。使用深圳邁瑞公司BC-6900試劑盒檢測WBC、CRP水平，質(zhì)控品購自邁瑞南京生物技術(shù)有限公司。使用新產(chǎn)業(yè)化學(xué)發(fā)光儀（深圳市星童醫(yī)療技術(shù)有限公司）檢測PCT水平，配套定標(biāo)液，質(zhì)控品購自上海昆萊醫(yī)療器械有限公司。采用全自動血液培養(yǎng)儀（BacT/ALERT 3D）進行需氧和厭氧培養(yǎng)并分離菌株。采用新型夾心免疫熒光測量法檢測MR-proADM水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較3組患兒治療前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培養(yǎng)陽性結(jié)果；（2）比較敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT水平變化的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，方差不齊時，首先采用變量變換法，使其方差呈齊性，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25,P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。不同時點MR-proADM、PCT水平的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。采用ROC曲線評估CRP、MR-pro-ADM、PCT單獨檢測及MR-proADM+PCT聯(lián)合檢測預(yù)測新生兒敗血癥的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前WBC、CRP、MR-proADM、PCT和血培養(yǎng)陽性結(jié)果比較 3組患兒WBC、CRP、MR-pro-ADM和PCT水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒WBC、CRP、MR-proADM和PCT水平均高于對照組（均P＜0.05），嚴(yán)重感染組患兒CRP、MR-proADM和PCT水平均高于敗血癥組（均P＜0.05）。3組患兒血培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT的變化及差異 敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒治療前、治療24 h、治療72 h后MR-pro-ADM和PCT水平均呈下降趨勢，各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 敗血癥組和嚴(yán)重感染組患兒治療前后不同時點MR-proADM、PCT水平的變化及差異

2.3 CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測及 MR-pro-ADM+PCT聯(lián)合檢測預(yù)測新生兒敗血癥的效能 MR-proADM+PCT聯(lián)合檢測及CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測的AUC分別為0.84、0.79、0.81和0.71，MR-pro-ADM+PCT聯(lián)合檢測的AUC高于CRP、MR-proADM、PCT單獨檢測，見圖1和表4。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測新生兒敗血癥效能的ROC曲線

表4 各指標(biāo)對新生兒敗血癥的預(yù)測效能

3 討論

既往文獻報道，新生兒敗血癥具有較高的發(fā)病率和死亡率，疾病的早期診斷對于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥來說至關(guān)重要。盡管詳細(xì)評估高危因素、體格檢查和實驗室檢查是診斷新生兒敗血癥的重要依據(jù)，然而由于臨床表現(xiàn)具有隱匿性和非特異性，新生兒敗血癥的確診目前仍然是一個挑戰(zhàn)。敗血癥是一個復(fù)雜、連續(xù)的病理過程，病原微生物在侵入機體并進入血流后，就會刺激機體產(chǎn)生復(fù)雜的免疫變態(tài)反應(yīng)，從而釋放各種炎性介質(zhì)，如IL-6、CRP、PCT、血清淀粉樣蛋白-A等。盡管這些指標(biāo)能夠作為疾病早期診斷的生物標(biāo)志物，但均缺乏特異性，無法明確敗血癥的存在、評估感染嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療[9]。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于敗血癥的早期診斷來說，采用敏感的生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測手段是一個可行的理想方法。因此，本研究評估了MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值。

ADM是一種由52個氨基酸組成的多肽，具有抗炎作用，在抑制膿毒癥中起著重要作用[10]。研究顯示，循環(huán)中ADM水平不僅與分泌相關(guān)，也與分子消除相關(guān)，而ADM主要由腎臟進行清除，此外肺部也參與了該過程[11]。然而，ADM的半衰期很短，所以其在敗血癥患者血清中不易測出[12]。MR-proADM是ADM更穩(wěn)定的前體中段，先前研究已發(fā)現(xiàn)MR-proADM在新生兒敗血癥中具有一定的診斷價值，然而這些研究具有局限性，并沒有關(guān)注分子消除方面的影響[13-15]。因為早產(chǎn)兒的腎功能清除率較低，且經(jīng)常出現(xiàn)肺發(fā)育不良，這些因素均可能會影響MR-proADM的清除率[16]。本研究剔除了早產(chǎn)兒、極低體重兒，避免了因早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟而對本研究結(jié)果造成的干擾。

先前研究已證實，PCT在診斷敗血癥方面有較高的靈敏度和特異度。為了將不同病情程度的患兒進行分層分析，本研究選取了膿毒性休克新生兒作為嚴(yán)重感染組，通過聯(lián)合檢測MR-proADM與PCT，繪制ROC曲線和計算AUC后發(fā)現(xiàn)，MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測的診斷效能高于CRP、MR-proADM與PCT單獨檢測，表明MR-proADM與PCT可作為新生兒敗血癥的可靠生物標(biāo)志物，這與Sol-Ribalta等[7]的研究結(jié)果相似。他們發(fā)現(xiàn)，PCT與ADM聯(lián)合檢測可以顯著提高膿毒癥的早期診斷的靈敏度。除此之外，本研究通過在治療前、治療24 h、治療72 h對MR-proADM與PCT的連續(xù)測量，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過入院以后的抗感染治療，敗血癥患兒和膿毒性休克患兒的MR-proADM與PCT指標(biāo)均呈進行性降低，提示病情逐漸好轉(zhuǎn)。這也表明MR-proADM與PCT指標(biāo)能夠幫助評價病情程度、判斷治療有效性、合理調(diào)整抗感染療程，從而避免長期抗感染治療所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥率上升，也在一定程度上有利于減輕患兒家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，MR-proADM與PCT聯(lián)合檢測可以提高對新生兒敗血癥的診斷效能。早期檢測MR-proADM水平有助于評估病情嚴(yán)重程度，其價值高于PCT。本研究還存在一些局限性，例如未納入早產(chǎn)兒人群、缺乏關(guān)于新生兒MR-proADM清除的分析數(shù)據(jù)等。因此，將來還需要開展多中心、大規(guī)模、前瞻性研究，進一步明確MR-proADM及PCT在新生兒敗血癥評估中的應(yīng)用價值。