白內(nèi)障術(shù)中飛秒激光弧形角膜切開術(shù)矯正角膜散光的療效

張帆 李紹偉 霍冬梅 李秋梅 苗源 梁偉彥 李鑫鑫

在屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，各種類型功能性人工晶狀體（IOL）的廣泛應(yīng)用顯著改善了患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[1-2]，而術(shù)中未行矯正的角膜散光，仍是影響手術(shù)成功與否的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前角膜散光大于1.0 D者約占白內(nèi)障患者總數(shù)的40.78%，其中10.35%更是大于2.0 D[3]。研究表明，眩光、視疲勞、對(duì)比敏感度降低等不良癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后殘留0.75 D以上角膜散光的患者[4]。因此，如何有效矯正白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光進(jìn)而提升手術(shù)滿意度具有非常重要的臨床意義。

白內(nèi)障術(shù)中同時(shí)矯正角膜散光有多種方式。通過(guò)在散光陡峭軸上制作手術(shù)切口安全易行[5-6]，但矯正幅度較小，且存在軸向的限制，當(dāng)陡峭軸位于30°～60°時(shí)，手術(shù)切口的位置會(huì)影響后續(xù)的眼內(nèi)操作。植入散光矯正型IOL（Toric IOL）具有良好的準(zhǔn)確性及可預(yù)測(cè)性[7-8]，但是術(shù)后IOL可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，尤其是在眼軸較長(zhǎng)或囊袋松弛的患者中[9]，同時(shí)年齡相關(guān)性的散光軸向漂移[10]亦會(huì)影響矯正的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。角膜緣松解切口（Limbal relaxing incisions，LRI）[11]靠近角膜緣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且具有一定的散光矯正效果，但因遠(yuǎn)離視軸中心，術(shù)后發(fā)生欠矯的可能性較大。手工弧形角膜切開術(shù)（Arcuate keratotomy，AK）可以有效治療角膜散光，但受手術(shù)醫(yī)師主觀性的影響較大，可重復(fù)性和可預(yù)測(cè)性欠佳[12-16]。而飛秒激光輔助弧形角膜切開術(shù)（Femtosceond laser-assisted arcuate keratotomy，F(xiàn)SAK）的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了散光矯正的準(zhǔn)確性和長(zhǎng)期穩(wěn)定性[17-18]。有研究顯示，對(duì)于合并低至中度角膜散光的白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，F(xiàn)SAK能取得與Toric IOL近似的散光矯正療效[19]。目前國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用的FSAK諾模圖以及切口直徑、深度等各項(xiàng)參數(shù)多參考Donnenfeld諾模圖或在此基礎(chǔ)上演化而來(lái)[14]。這就意味著弧形切口的散光矯正療效與諾模圖各項(xiàng)參數(shù)間對(duì)應(yīng)關(guān)系的建立，來(lái)源于歐美國(guó)家的臨床研究。然而亞洲人的角膜解剖參數(shù)與歐美人相比存在一定差異，尤其是角膜直徑平均偏小0.5 mm[20]。理論上來(lái)說(shuō)，相同參數(shù)的弧形切口在亞洲人眼相對(duì)更加靠近角膜緣，這可能導(dǎo)致切口的矯正效果也隨之減弱。目前尚無(wú)大樣本臨床研究觀察FSAK矯正中國(guó)白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光的臨床療效，本研究對(duì)此進(jìn)行了回顧性總結(jié)，以期提高散光矯正的精準(zhǔn)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①晶狀體混濁符合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前規(guī)則角膜散光為0.75～2.00 D；②隨訪期間未發(fā)生失訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有角膜混濁、角膜白斑、翼狀胬肉、圓錐角膜等角膜異常者；②術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)影響角膜形態(tài)并發(fā)癥者；③既往行角膜手術(shù)史者；④眼球震顫或瞼裂過(guò)小等不能配合飛秒激光手術(shù)者。

納入2017 年3 月至2021 年12 月于北京愛爾英智眼科醫(yī)院行飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)且術(shù)前規(guī)則角膜散光為0.75～2.00 D的患者作為研究對(duì)象。按照散光類型將患者分為順規(guī)散光組（90°±30°）、逆規(guī)散光組（180°±30°）以及斜軸散光組（45°±15°、135°±15°）。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得北京愛爾英智眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：BJAIER2022IRB05）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者行裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distance visual acuity,UDVA）、最佳矯正遠(yuǎn)視力（Corrected distance visual acuity,CDVA）、眼前節(jié)照相（IMAGEnetLITE R-3.10，日本Topcon公司）、視網(wǎng)膜視力（LAMBDA 100，德國(guó)Heine公司）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、歐堡免散瞳眼底照相、B超等常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前檢查。角膜地形圖（三維眼前節(jié)分析儀，德國(guó)Oculus公司）確定散光形態(tài)的規(guī)則性，并與IOLMaster 500（7.3型，德國(guó)Carl Zeiss公司）、Lenstar LS900（瑞士Haag-Streit公司）、iTrace視覺(jué)質(zhì)量分析儀、手動(dòng)曲率儀及自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（ARK-510A，日本Nidek公司）共同確定角膜散光的大小及軸向。角膜水平徑大小采用Lenstar LS900的測(cè)量數(shù)據(jù)。角膜垂直徑的測(cè)量方法：裂隙燈顯微鏡照相系統(tǒng)拍攝患者術(shù)眼正位照，將照片導(dǎo)入Image J軟件系統(tǒng)，測(cè)量角膜垂直徑與水平徑像素比，共3 次，并取平均值，所得結(jié)果與角膜水平徑實(shí)際測(cè)量值相乘，最終得到垂直徑大小。根據(jù)患者需求及眼部條件選擇單焦點(diǎn)或多焦點(diǎn)IOL，晶狀體屈光度的計(jì)算參考IOLMaster 500、Lenstar LS900及光線追蹤儀的檢查結(jié)果。若晶狀體混濁影響眼軸的測(cè)量，則行A超檢查確定眼軸長(zhǎng)度，并代入儀器計(jì)算。

1.2.2 手術(shù)方法 將角膜平坦軸曲率、陡峭軸曲率和散光軸向以及患者基本信息輸入在線計(jì)算器（https://www.lricalculator.com/），并選擇Donnenfeld諾模圖。該諾模圖內(nèi)置了針對(duì)患者年齡及散光類型的修正。考慮到Donnenfeld諾模圖最初為手動(dòng)弧形切口諾模圖，建議將切口放置于角膜緣內(nèi)0.5 mm，即切口直徑約為11 mm[21]。因此，當(dāng)我們選擇9 mm弧形切口直徑時(shí)，為避免散光發(fā)生過(guò)矯，通過(guò)對(duì)弧長(zhǎng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的幾何換算，修正輸出值為原弧長(zhǎng)值的9/11。在本研究中，所有術(shù)者均在10 點(diǎn)位角鞏膜緣處制作2.4 mm白內(nèi)障主切口，手術(shù)誘導(dǎo)散光（Surgically induced astigmatism,SIA）約為0.23 D（數(shù)據(jù)未公布）。

手術(shù)分別由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前3 d采用抗生素滴眼液點(diǎn)眼。手術(shù)當(dāng)天鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉術(shù)眼后取坐位，裂隙燈顯微鏡下使用1 ml注射器及無(wú)菌皮膚標(biāo)記筆于0°及180°角膜緣處作標(biāo)記。術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液每15 min點(diǎn)術(shù)眼，散大瞳孔。Lensx飛秒激光系統(tǒng)（美國(guó)Alcon公司）依次完成撕囊（直徑5.1 mm）、預(yù)劈核（直徑5.5 mm）以及成對(duì)弧形切口的制作（直徑9 mm，切削深度85%角膜厚度，弧長(zhǎng)為在線公式計(jì)算值的9/11）。完成后患者轉(zhuǎn)移至超聲乳化手術(shù)間，于10點(diǎn)位角鞏膜緣處制作2.4 mm主切口、2點(diǎn)位處制作輔助切口，并完成后續(xù)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（Centurion超聲乳化儀，美國(guó)Alcon公司）及IOL植入術(shù)，最后使用角膜開口器充分分離弧形切口。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏并用無(wú)菌敷料覆蓋術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)使用抗生素及抗炎滴眼液。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 d、3 d、1周、1個(gè)月及3個(gè)月門診復(fù)查，記錄患者視力情況，記錄時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力。自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量角膜曲率、散光大小及軸向等數(shù)據(jù)。記錄任何FSAK相關(guān)并發(fā)癥，如角膜穿透、切口感染、上皮植入等。手術(shù)前后散光曲率和角膜散光的比較采用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測(cè)量的數(shù)據(jù)。

1.2.4 散光矢量分析法 Alpins矢量分析法[22-24]通過(guò)將角膜散光轉(zhuǎn)化為直角坐標(biāo)系中的橫（X）、縱（）坐標(biāo)來(lái)分析其在手術(shù)前后的變化情況。該分析法有3個(gè)基本參數(shù)：目標(biāo)誘導(dǎo)散光矢量（Target induced astigmatism vector，TIA）、SIA、差異矢量（Difference vector，DV）。TIA代表期望通過(guò)手術(shù)預(yù)期矯正的散光，當(dāng)患者預(yù)留散光為0 D時(shí)，TIA的大小等于術(shù)前角膜散光；SIA代表手術(shù)實(shí)際矯正的散光；DV是TIA與SIA差值，通常等于術(shù)后角膜散光。其他各項(xiàng)參數(shù)由3個(gè)基本參數(shù)演化而來(lái)。誤差角（Angle of error，AE）為SIA與TIA的夾角，理想值為0，正值時(shí)表示SIA與TIA間存在逆時(shí)針偏差，負(fù)值時(shí)則為順時(shí)針偏差。絕對(duì)誤差角為誤差角的絕對(duì)值，代表不考慮軸向偏差的方向，僅考慮偏差的大小。矯正指數(shù)（Correction index，CI）為SIA與TIA的大小比值，理想值為1，>1時(shí)表示散光過(guò)矯，<1時(shí)表示散光欠矯。平坦指數(shù)（Flatting index，F(xiàn)I）為SIA在TIA軸向上的散光矯正量與TIA的比值，代表SIA中真正起散光矯正作用的有效部分占比，理想值為1，越接近1表示散光矯正越有效。成功指數(shù)（Index of success，IOS）為DV與TIA的大小比值，理想值為0，越小代表散光矯正越成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性病例對(duì)照研究。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均采用表示。Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。正態(tài)性分布者組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。組間性別比較采用卡方檢驗(yàn)。散光變化的分析采用Alpins矢量分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入89 例（89 眼）患者，年齡28～85（62.0±12.8）歲。順規(guī)散光組38例（38眼），逆規(guī)散光組44例（44眼），斜軸散光組7例（7眼）。考慮到斜軸散光組患者數(shù)量較少，故本次研究中僅保留該組患者數(shù)據(jù)于總體分析中，不納入到各散光亞組的對(duì)比分析及單獨(dú)矢量分析中。表1顯示了總體及各亞組患者術(shù)前一般資料，順規(guī)散光組及逆規(guī)散光組之間各資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005）。

2.2 術(shù)后視力情況

與術(shù)前比，總體術(shù)后3 個(gè)月時(shí)UDVA和CDVA有明顯改善，分別為0.16±0.21（Z=-8.01,P<0.001）以及0.09±0.18（Z=-7.49,P<0.001）。由于研究中有8 例（8 眼）患者因生活工作需要，在IOL設(shè)計(jì)階段預(yù)留了近視度數(shù)，因此進(jìn)一步分析了術(shù)前未預(yù)留屈光度患者的視力情況。81 例（81 眼）患者UDVA從術(shù)前的0.75±0.47提升至術(shù)后3個(gè)月的0.12±0.13（Z=-7.68,P<0.001），CVDA從術(shù)前的0.38±0.36提升至術(shù)后的0.06±0.09（Z=-7.07,P<0.001）。

2.3 角膜散光度數(shù)及曲率變化情況

總體及順規(guī)、逆規(guī)散光組的角膜散光在接受FSAK后均顯著下降（Z=-8.21、-5.38、-5.82,P<0.001），其中平均散光矯正量分別為0.61、0.48和0.74 D（見表2）?？傮w術(shù)后殘余散光≤0.75 D者占71.91%，這一比例在順規(guī)散光組為55%，而逆規(guī)散光組則相對(duì)更大，為86%（見圖1）。表3 顯示了患者角膜曲率的變化情況，無(wú)論是總體還是順規(guī)、逆規(guī)散光組，患者術(shù)后平坦軸角膜曲率（K1）均有顯著的升高（Z=-6.81、-4.29、-5.13,P<0.001），而陡峭軸角膜曲率（K2）則出現(xiàn)明顯下降（Z=-6.71、-4.52、-4.74,P<0.001）。

表1.總體及各亞組患者術(shù)前臨床資料Table 1.Preoperative clinical data of the overall and subgroups of patients

順規(guī)散光組與逆規(guī)散光組患者術(shù)前角膜散光有很小但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.31,P=0.190）。術(shù)后，逆規(guī)散光組的患者相比順規(guī)散光組有更小的殘余散光（t=4.67,P<0.001），以及更大的散光矯正量（Z=-3.60,P<0.001）。圖2顯示了相比于順規(guī)散光組，F(xiàn)SAK在逆規(guī)散光組的矯正幅度更大。

表2.總體及各亞組患者角膜散光變化情況Table 2.Changes of corneal astigmatism in the overall and subgroups of patients

表3.總體及順規(guī)、逆規(guī)散光組患者角膜曲率變化情況Table 3.Changes of corneal keratometry in the overall,WTR and ATR astigmatism groups of patients

圖1.總體及各亞組術(shù)后殘余散光≤0.75 D比例Figure 1.The proportion of postoperative residual astigmatism≤0.75 D in the whole and each subgroupWTR,with-the-rule;ATR,against-the-rule.

2.4 角膜散光矢量分析

圖3顯示了總體及各亞組患者散光矢量分析中CI的分布情況。其中，僅逆規(guī)散光組有8例患者出現(xiàn)過(guò)矯，過(guò)矯幅度均<50%?？傮wAE為負(fù)數(shù)（見表4），提示實(shí)際散光矯正軸位與預(yù)期軸位呈順時(shí)針偏差。逆規(guī)散光組的散光矯正準(zhǔn)確性更好（FI為0.75±0.26，IOS為0.40±0.24），順規(guī)散光組的矯正準(zhǔn)確性相對(duì)欠佳（FI為0.39±0.21，IOS為0.63±0.21）。

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

所有患者在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)任何FSAK相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

本研究應(yīng)用Donnenfeld諾模圖設(shè)計(jì)弧形切口，選擇9 mm切口直徑、85%切削深度以及9/11（81.8%）弧長(zhǎng)原值，對(duì)89例患者進(jìn)行治療并隨訪3個(gè)月，取得了較好的臨床結(jié)果，患者角膜散光從術(shù)前的（1.28±0.33）D降至術(shù)后的（0.67±0.37）D，平均散光矯正0.61 D，平均CI為0.63。本研究的結(jié)果與國(guó)外的報(bào)道接近[13,15,17-18,25]。其中Yoo等[13]研究中的23例韓國(guó)患者角膜散光從術(shù)前的（1.31±0.13）D降至術(shù)后的（0.87±0.13）D，平均散光矯正0.44 D，平均CI為0.81。Baharozian等[15]研究中的161眼美國(guó)患者角膜散光從術(shù)前的（0.86±0.32）D降至術(shù)后2個(gè)月時(shí)的（0.63±0.42）D，平均散光矯正0.23 D，平均CI為0.69。

圖2.順規(guī)散光組和逆規(guī)散光組手術(shù)前后散光差異A：順規(guī)散光組；B：逆規(guī)散光組。術(shù)后殘余散光與散光矯正量采用重疊條形圖表示，二者之和為術(shù)前角膜散光。橫軸代表患者編號(hào)，縱軸為角膜散光（D）大小。當(dāng)散光過(guò)矯時(shí)（矯正指數(shù)>1），術(shù)后殘余散光位于X軸下方Figure 2.Differences of astigmatism between preoperative and postoperative in WTR and ATR astigmatism groupsA: WTR astigmatism group;B: ATR astigmatism group.Postoperative residual corneal astigmatism and astigmatism correction magnitude are shown as overlapping bar graphs,and the sum of the two parameters is preoperative corneal astigmatism.The horizontal axis represents the patient number,and the vertical axis is the corneal astigmatism magnitude (D).When astigmatism is overcorrected (correction index＞1),postoperative residual corneal astigmatism is located below the X-axis.WTR,with-the-rule;ATR,against-the-rule.

表4.總體及順規(guī)、逆規(guī)散光組患者散光矯正的矢量分析Table 4.Vector analysis of astigmatism correction in the overall,WTR and ATR astigmatism groups of patients

圖3.總體及順規(guī)散光、逆規(guī)散光組散光矯正指數(shù)的單角極坐標(biāo)圖A：總體；B：順規(guī)散光組；C：逆規(guī)散光組。在單角極坐標(biāo)圖中，每一個(gè)同心圓環(huán)代表0.5的矯正指數(shù)。藍(lán)點(diǎn)代表矯正指數(shù)的大小及所在的軸位，軸位與目標(biāo)誘導(dǎo)散光矢量相同。紅色圓環(huán)代表CI的算數(shù)均數(shù)。Figure 3.Single-angle polar plots of correction index in the overall,WTR and ATR astigmatism groupsA: Overall;B: WTR astigmatism group;C: ATR astigmatism group.In a single-angle polar plot,each concentric circle represents a correction index (CI) of 0.5.The blue dots represent the magnitude and axis of the CI,which is the same as the target induced astigmatism (TIA).The red circle represents the arithmetic mean of the CI.WTR,with-the-rule;ATR,against-the-rule.

本研究總體散光矯正療效較好，但是研究中的順規(guī)散光組卻存在明顯的欠矯現(xiàn)象，殘余散光高達(dá)（0.86±0.36）D，而逆規(guī)散光組殘余散光僅為（0.51±0.32）D。盡管Donnenfeld諾模圖內(nèi)置了針對(duì)散光類型的修正，以保證順規(guī)散光輕度欠矯、逆規(guī)散光足矯甚至過(guò)矯，但這并不會(huì)造成順規(guī)散光組如此明顯的欠矯。本研究中38 例順規(guī)散光組患者術(shù)前角膜散光為（1.34±0.34）D，術(shù)后殘余（0.86±0.36）D，平均矯正0.48 D，平均CI為0.42。而Baharozian等[15]研究中順規(guī)散光患者104眼術(shù)前角膜散光為（0.83±0.31）D，術(shù)后1～2 個(gè)月時(shí)殘余散光（0.66±0.40）D，平均散光矯正0.17 D，平均CI為0.53。該研究的順規(guī)散光的殘存散光較本研究更小，療效相對(duì)更佳。雖然Baharozian和我們應(yīng)用相同的諾模圖，也選擇9 mm切口直徑，但修正了切削深度為80%角膜厚度以及順規(guī)散光組的弧長(zhǎng)為70%計(jì)算原值。理論上來(lái)說(shuō)，F(xiàn)SAK的散光矯正療效與切口直徑、弧長(zhǎng)、深度等參數(shù)高度相關(guān)[26-27]，即直徑越小、弧長(zhǎng)越長(zhǎng)、深度越深，矯正散光能力越強(qiáng)。然而在修正弧長(zhǎng)更小（70%vs.81.8%）、切削深度更淺（80%vs.85%）的前提下，Baharozian研究中的順規(guī)散光組仍然顯示出比我們更好的矯正結(jié)果。這一現(xiàn)象提示可能存在其他影響FSAK散光矯正能力的因素。

通過(guò)測(cè)量本研究中術(shù)眼的角膜直徑，我們發(fā)現(xiàn)患者的角膜垂直徑僅為（10.66±0.60）mm，水平徑為（11.48±0.57）mm，與歐美人的角膜直徑[（11.75±0.50）mm]相比明顯偏小[20]。因此，即使應(yīng)用相同的9 mm弧形切口，不同人種間角膜直徑的差異會(huì)導(dǎo)致切口在亞洲人眼上更加接近角膜緣，尤其是順規(guī)散光區(qū)間。而當(dāng)弧形切口距離角膜緣越近，其產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)可能也會(huì)相應(yīng)減弱，這或許是導(dǎo)致本研究中順規(guī)散光組患者出現(xiàn)較大欠矯的原因，這一發(fā)現(xiàn)在以往研究未見報(bào)道。

進(jìn)一步對(duì)比本研究與Baharozian等[15]研究中逆規(guī)散光組的矯正療效，發(fā)現(xiàn)也存在同樣的現(xiàn)象。本研究44 例逆規(guī)散光患者術(shù)前角膜散光為（1.24±0.33）D，術(shù)后殘余散光（0.51±0.32）D，平均散光矯正0.74 D，平均CI為0.81，其中18.2%的患者出現(xiàn)過(guò)矯；而在Baharozian等[15]研究中，逆規(guī)散光患者43眼術(shù)前角膜散光為（0.95±0.30）D，術(shù)后1～2 個(gè)月時(shí)殘余散光（0.57±0.49）D，平均散光矯正0.37 D，平均CI為1.01，其中41.8%的患者出現(xiàn)過(guò)矯。也就是說(shuō)盡管矯正效果接近，但是Baharozian的研究中過(guò)矯患者更多，實(shí)際散光矯正幅度更大。這可能也與不同人種間角膜直徑的差異相關(guān)。相比逆規(guī)散光，患者對(duì)于順規(guī)散光有更好的包容性[28-29]，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，角膜散光會(huì)逐漸增大并向逆規(guī)散光漂移[10]，以及角膜后表面多存在約0.37 D的天然逆規(guī)散光[30]，故在不影響術(shù)后視力的前提下，輕度欠矯的順規(guī)散光以及足矯甚至過(guò)矯的逆規(guī)散光更有利于維持長(zhǎng)期良好的視覺(jué)質(zhì)量。因此，當(dāng)角膜直徑普遍偏小的中國(guó)患者或其他國(guó)家角膜直徑偏小的患者，在使用FSAK矯正散光時(shí)應(yīng)適當(dāng)縮短遠(yuǎn)離角膜緣，以獲得更好的散光矯正療效，這一問(wèn)題在今后的臨床工作中應(yīng)得到重視。

本研究中存在局限性：首先，本研究中斜軸散光患者數(shù)量較少，無(wú)法得出有臨床意義的結(jié)論。雖然白內(nèi)障患者中斜軸散光約占20.2%[31]，但Ueno等[32]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，角膜不規(guī)則散光在斜軸散光眼中的比例高于逆規(guī)散光、順規(guī)散光眼，表明有較多的斜軸散光患者可能不適合接受FSAK的治療，這或許導(dǎo)致了本研究中斜軸散光比例偏少。在后續(xù)研究中，我們希望能夠增加這部分患者的數(shù)據(jù)，對(duì)FSAK治療斜軸散光的有效性進(jìn)一步研究和討論。其次，考慮到已有較多的研究對(duì)FSAK與Toric IOL的散光矯正療效進(jìn)行對(duì)比[13,19,33]，發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式在低至中度散光區(qū)間取得了近似臨床效果，因此本研究未再對(duì)比2 種手術(shù)方式。此外，由于研究中白內(nèi)障主切口位于角鞏膜緣且位置固定，主切口的SIA較?。?.23 D），故將其作為固定變量，未納入到弧形切口的設(shè)計(jì)當(dāng)中。從本研究的結(jié)果來(lái)看，F(xiàn)SAK實(shí)際矯正散光的軸位與預(yù)期矯正散光的軸位僅存在9.59°±8.30°的誤差，與國(guó)外的報(bào)道[13,16]基本一致，表明本研究中主切口的SIA對(duì)結(jié)果的影響較小。對(duì)于是否納入主切口的SIA，應(yīng)根據(jù)術(shù)者個(gè)人的SIA綜合考慮?？偟膩?lái)說(shuō)，通過(guò)FSAK治療白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光是安全、有效的，尤其是逆規(guī)散光患者顯示了更好的結(jié)果。本研究首次發(fā)現(xiàn)角膜直徑可能與FSAK的散光矯正療效密切相關(guān)，對(duì)此我們將在今后的研究中進(jìn)一步深入探索，并且不斷優(yōu)化諾模圖的參數(shù)以提高FSAK矯正散光的精確性。

利益沖突申明所有作者聲明沒(méi)有利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張帆：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李紹偉：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修?；舳?、李秋梅：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，參與修改文中關(guān)鍵結(jié)果。苗源、梁偉彥、李鑫鑫：參與收集數(shù)據(jù)，參與修改文中關(guān)鍵結(jié)果