基于德爾菲法構(gòu)建結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表

趙 娜 武昆利 付海艷 張 雄

1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2.昆明市第三人民醫(yī)院護(hù)理教研室，云南昆明 650041；3.昆明市第三人民醫(yī)院關(guān)懷科，云南昆明 650041；4.昆明市第三人民醫(yī)院肝病科，云南昆明 650041

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，同時也是全球流行的傳染性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，每年死于結(jié)核病約300萬人[1]。我國也是世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[2]，國民疾病知識相對缺乏。結(jié)核病患者痰液含菌量高，傳染性極強(qiáng)[3]，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險較高，已引起國家的高度關(guān)注。然而，目前我國還沒有關(guān)于結(jié)核病發(fā)生醫(yī)院感染及監(jiān)督制度健全的風(fēng)險管理評估表，為了解傳染病醫(yī)院結(jié)核病科醫(yī)院感染現(xiàn)況以及感染的潛在風(fēng)險點，本研究對傳染病醫(yī)院結(jié)核病科的住院患者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，按照權(quán)威性、代表性以及實戰(zhàn)經(jīng)驗原則，邀請了護(hù)理教育者、臨床護(hù)理專家、感控專職人員共14人。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：①從事護(hù)理或感控相關(guān)工作10年及以上；②學(xué)歷為本科及以上；③技術(shù)職稱為副高及以上；④自愿參加本研究。專家年齡42～64歲，平均（51.92±6.18）歲；學(xué)歷：本科10人，碩士2人，博士2人；技術(shù)職稱：副高8人，正高6人；從事專業(yè)：醫(yī)院感染管理5人，護(hù)理教育和臨床護(hù)理3人，醫(yī)院感染管理和臨床護(hù)理6人；所在科室：控感辦7人，護(hù)理部5人，科教科2人；工作年限26～42年，平均（31.62±5.40）年。

1.2 方法

1.2.1 初步制訂風(fēng)險評價指標(biāo)目標(biāo)池 在前期研究基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧法回顧了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 510—2016》[5]、《結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀》[6]、2015版的醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310.2—2016》[7]收集風(fēng)險條目，形成目標(biāo)池。本研究圍繞這些標(biāo)準(zhǔn)條目，參考相關(guān)醫(yī)院感染管理條目與制度，初步形成結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表。

1.2.2 德爾菲專家函詢 2021年10—12月，研究小組通過微信、E-mail、電話等方式聯(lián)系專家，并以電子問卷的形式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，確保專家能夠及時接收并有效返回問卷。兩輪專家咨詢間隔2～4周；初始問卷由研究小組進(jìn)行討論，項目負(fù)責(zé)人整理形成問卷，問卷主要包括3部分：第一部分，致專家導(dǎo)語，包括所進(jìn)行咨詢項目的背景、目的和意義，以及問卷返回結(jié)果的時間。第二部分：問卷部分，主要包括填表說明和指標(biāo)重要性賦值。指標(biāo)條目重要性賦值采用Likert五級評分制法[8]，從不重要、不太重要、一般重要、很重要、非常重要五個等級分別在1～5分進(jìn)行賦值，同時設(shè)置指標(biāo)修改、增加、刪除（原因說明），供各位專家積極發(fā)表寶貴意見及建議。第三部分：專家基本情況調(diào)查表，包括專家年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等，以及專家對填表內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉六個等級，分別賦值0.5、0.4、0.3、0.2、0.1、0分[9]。判斷依據(jù)為臨床經(jīng)驗、理論知識、文獻(xiàn)參考和主觀意愿，根據(jù)對專家判斷的影響程度大小分為很大、較大、一般三個等級，分別對臨床經(jīng)驗理論賦值0.5、0.4、0.3分；理 論 知 識 賦 值0.3、0.2、0.1分；文獻(xiàn)參考賦值0.3、0.2、0.1分；主觀意愿賦值0.3、0.2、0.1分。

1.2.3 評估條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)兩輪專家的評分結(jié)果，篩選一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)。篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分≥3分，變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤0.3，滿分比≥20%[10]。再結(jié)合專家兩輪咨詢的結(jié)果以及專家所提供的建議和意見進(jìn)行篩選和修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入核對后，使用STATA 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對專家基本資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定性資料采用[n（%）]表示，并計算專家積極系數(shù)（active coefficient，Ca）、權(quán)威系數(shù)（reliability coefficient，Cr）、滿分比、重要性評分、CV、熟悉程度（skilled coefficient，Cs）、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W，W）。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度和權(quán)威程度

專家積極程度用Ca表示，通過問卷的有效回收率來展現(xiàn)，兩輪專家人數(shù)分別是14人、13人，有效回收問卷份數(shù)均為13份，兩輪Ca分別為92.9%、100%，一般而言，Ca＞70%可表明專家積極程度和參與意愿較高[11]。其中，第一輪有7位專家提出原有指標(biāo)修改建議，1位專家提出部分指標(biāo)刪除建議，5位專家提出指標(biāo)增加建議；第二輪有2位專家提出指標(biāo)修改建議，由此可見，各位專家對此次函詢重視程度較高。專家權(quán)威程度用Cr表示，包括Cs和Ca兩部分，Cr=（Cs+Ca）/2，兩輪專家咨詢Cr分別為0.79、0.85，均＞0.70，說明此次專家咨詢權(quán)威程度好，具有可靠性。

2.2 兩輪專家意見的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家意見W值的χ2檢驗P均＜0.05，雖然兩輪專家咨詢結(jié)果W較小，但第一輪到第二輪W有所增大，說明專家意見逐漸趨于一致，見表1。

表1 兩輪專家函詢W檢驗結(jié)果

2.3 專家函詢結(jié)果

第一輪專家函詢結(jié)束后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家提供的建議和意見進(jìn)行修改。通過小組成員討論后，兩個表共修改8個條目，增加1個條目，刪除3個條目。最終形成表2～4共包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和40個三級指標(biāo)；表5包括1個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)和15個三級指標(biāo)。見表2～5。

表2 結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表三級指標(biāo)（患者因素）

表3 結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表三級指標(biāo)（疾病因素）

表4 結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表三級指標(biāo)（環(huán)境設(shè)備與管理因素）

表5 結(jié)核病科醫(yī)院感染風(fēng)險管理評估表三級指標(biāo)（醫(yī)務(wù)人員因素）

3 討論

3.1 專家的權(quán)威性和研究的可靠性

德爾菲法充分收集各位專家的寶貴意見和建議，有效的與專家建立信息反饋的站點，是廣泛征集專家建議的決策方法之一[12]。本研究選擇來自不同研究領(lǐng)域、不同單位的專家，涵蓋了護(hù)理教育、臨床護(hù)理以及醫(yī)院感染管理領(lǐng)域，保障了評估指標(biāo)的科學(xué)性。其中，博士學(xué)歷7.7%，碩士學(xué)歷15.4%，本科學(xué)歷77%，正高職稱占46%，副高職稱占54%，說明專家具有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。該研究兩輪專家咨詢的Ca分別92.9%、100%，Cr分 別 為0.79、0.85，Cr＞0.7，可 以 接 受，Cr＞0.8，說明專家把握性大、權(quán)威性高[13]，此次研究Cr均＞0.7，說明預(yù)測指標(biāo)精準(zhǔn)性高，實用性良好。專家函詢意見的一致性程度通常用CV和W來表征[14]，CV指單個指標(biāo)協(xié)調(diào)程度，也就是兩輪專家咨詢結(jié)果的波動程度，該系數(shù)越小，說明意見越統(tǒng)一，兩輪專家咨詢結(jié)束后，CV在0.06～0.29波動；W指的是指標(biāo)體系協(xié)調(diào)程度，即專家對所有條目意見的統(tǒng)一性，W一般在0～1波動，W越大，協(xié)調(diào)性越好，專家一致性越高。兩輪專家咨詢W分別為0.189、0.268，χ2分別為32.632、38.690，P＜ 0.05，雖然W偏小，但研究表明[15]，當(dāng)函詢專家人數(shù)＞10人時，即使W很小，也具有意義，且該研究從第一輪到第二輪，W有增加趨勢，說明專家意見也趨于統(tǒng)一，可認(rèn)為該研究協(xié)調(diào)性好[16]，結(jié)果可靠性高。

3.2 指標(biāo)體系構(gòu)建的理論依據(jù)及意義

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]和《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 510—2016》[5]是專家依據(jù)理論知識和循證數(shù)據(jù)達(dá)成的共識，2015版的醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310.2—2016》[7]是專家根據(jù)循證研究達(dá)成的共識。以上標(biāo)準(zhǔn)明確了醫(yī)院感染判斷界限，指出了醫(yī)院如何科學(xué)管理的中心思想，規(guī)范了臨床中各種技術(shù)操作，使監(jiān)測指標(biāo)量化。基于理論知識，根據(jù)結(jié)核病患者的一般情況、癥狀、特點、醫(yī)療設(shè)備、建筑布局等因素，量化風(fēng)險值，且目前相關(guān)的風(fēng)險評估表研究者自行設(shè)計居多，多未經(jīng)過嚴(yán)格的開發(fā)程序，因此，構(gòu)建一個系統(tǒng)、科學(xué)、適用于結(jié)核病科患者的醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表具有重要意義。

3.3 評估表的信效度檢驗

初步對形成的評估表進(jìn)行信效度檢驗，患者風(fēng)險評估表（表2～4）信度：α=0.970，效度：KMO系數(shù)=0.708，P＜ 0.001；醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險評估表（表5）信度：α=0.879，效度：KMO系數(shù)=0.707，P＜ 0.001。由此可見，兩表信效度均＞0.70，信效度良好。

4 小結(jié)

本研究在前期研究基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧，結(jié)合德爾菲法，初步構(gòu)建了適用于結(jié)核病科醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估表，分別為患者風(fēng)險評估表、醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險評估表，患者風(fēng)險評估表包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和40個三級指標(biāo)；醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險評估表包括1個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)和15個三級指標(biāo)。該評估表的構(gòu)建具有科學(xué)性、系統(tǒng)性，專家參與度好，權(quán)威度高，協(xié)調(diào)性好，能夠為初步評估結(jié)核病科發(fā)生醫(yī)院感染的潛在風(fēng)險點提供測評工具，未來可繼續(xù)在此研究基礎(chǔ)上，不斷對該評估表進(jìn)行調(diào)整、更新，通過大樣本人群進(jìn)行實證，進(jìn)一步完善和檢驗該量表。