納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察

馬高威，王文強

（新沂市人民醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）為呼吸系統(tǒng)不可逆、慢性氣道阻塞的一種肺部疾病。由于氣流受限所導(dǎo)致呼吸困難，其中呼吸時伴隨氣流阻塞是COPD的主要特征，病情可呈進行性發(fā)展，一旦患者在疾病過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰及痰量增多等現(xiàn)象即可判定為疾病進入急性加重期，如未及時治療則會導(dǎo)致人體通氣過低，無法正常排出代謝過程中所產(chǎn)生的二氧化碳，進而引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命安全。目前國內(nèi)對于COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療，一方面對其病因進行針對性治療，另一方面對其進行支持治療，以糾正缺氧并改善肺部通氣為主。無創(chuàng)正壓通氣是呼吸困難、呼吸暫停等相關(guān)呼吸疾病的常用臨床治療手段，能夠在患者呼吸時施加一定正壓支持，從而輔助患者進行通氣，改善缺氧狀態(tài)，但長期使用容易發(fā)生面罩部壓瘡、腹脹、痰液積聚等不良反應(yīng)[1]。納洛酮屬類阿片拮抗劑，對機體中的類阿片受體有競爭拮抗作用，能夠有效解除呼吸抑制，恢復(fù)氣道通暢，且起效較為迅速，可在短時間內(nèi)改善患者的呼吸循環(huán)代謝，提高通氣量[2]?；诖?，本研究旨在探討納洛酮、無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，對其臨床治療效果的影響，為今后治療肺部疾病提供有效理論指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機數(shù)字表法，將新沂市人民醫(yī)院2018年1月至2022年5月收治的82例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為兩組。其中對照組（41例）患者中男性25例，女性16例；年齡57～84歲，平均（65.14±5.61）歲；COPD病程3～20年，平均（10.58±3.24）年；急性加重發(fā)作時間2～7 d，平均（4.56±1.01） d。觀察組（41例）患者中男性26例，女性15例；年齡56～85歲，平均（65.54±3.67）歲；COPD病程2～19年，平均（10.47±3.16）年；急性加重發(fā)作時間1～6 d，平均（4.33±1.21） d。兩組患者性別、年齡、COPD病程、急性加重期發(fā)作時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：經(jīng)肺功能檢查確診，且符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中的相關(guān)診斷標準者；既往無精神疾病史者；經(jīng)血氣檢查確診合并有Ⅱ型呼吸衰竭者。排除標準：本次研究所用藥物存在有過敏反應(yīng)者；合并嚴重免疫、血液系統(tǒng)疾病者；合并其他呼吸或肺部疾病者；由于其他原因所導(dǎo)致的呼吸衰竭者；臟器嚴重受損者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準本研究，患者及家屬對本研究的治療方法、風險評估等均已知曉，并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法82例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均進行常規(guī)治療（舒張支氣管、抗感染、維持水與電解質(zhì)平衡及化痰平喘等）。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機[邁柯唯（上海）醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：Servo-s]治療，將呼吸機與面罩連接，設(shè)置ST通氣模式，呼吸機參數(shù)設(shè)定：初始吸氣壓8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)，最大不超過20 cmH2O；初始呼壓1～2 cmH2O，根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)，最大不超過6 cmH2O；呼吸頻率14～18次/min；氧流量5～8 L/min；呼吸頻率14～20次/min；氧濃度40%～60%，以口鼻面罩實施正壓通氣，患者全程通氣時，需使動脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，根據(jù)患者病情調(diào)整各項呼吸機參數(shù)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，直至撤機。撤機標準：平均動脈壓＜6 cmH2O，收縮期峰值流速＜12 cmH2O，呼氣末正壓＜8 cmH2O，同步間歇指令通氣頻率 ＜12次/min。患者通氣時間3～4 h/次，1～2次/d。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20059412，規(guī)格：2 mL∶2 mg）治療，首次使將0.8 mg鹽酸納洛酮注射液溶于20 mL 0.9%的氯化鈉注射液中，靜脈滴注；之后每天將2 mg鹽酸納洛酮注射液溶于50 mL 0.9%的氯化鈉注射液中，以4 mL/d的速度，微量持續(xù)靜脈泵入，每天泵入鹽酸納洛酮注射液總劑量為4 mg，泵入速度可根據(jù)患者自身情況進行調(diào)整。兩組患者均治療3 d。

1.3 觀察指標①臨床療效。參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]，顯效：治療1 d后患者紫紺、肺部啰音、肺水腫基本消失，臨床癥狀（氣喘、咳痰、呼吸困難、咳嗽等）明顯改善，各項生命體征指標基本恢復(fù)至正常水平；有效：治療3 d后患者紫紺、肺部啰音、肺水腫，各項臨床癥狀有所減輕，生命體征指標有所好轉(zhuǎn)；無效：治療3 d后患者肺水腫、肺部啰音及紫紺，氣喘、咳痰、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀，生命體征指標均未改變，甚至出現(xiàn)咳嗽、肺水腫加重的現(xiàn)象。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血氣指標。取患者治療前、治療3 d后動脈血5 mL，動脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平及pH值采用血氣分析儀（Radiometer Medical ApS，型號：ABL90 FLEX）檢測。③炎癥因子。采集治療前、治療3 d空腹靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min離心后，取血清，血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測，血清降鈣素原（PCT）水平采用熒光免疫層析法檢測，血清白細胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組患者胃腸脹氣、口干、煩躁不安及惡心厭食發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者的臨床總有效率與對照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血氣指標比較與治療前比，治療3 d后兩組患者SaO2、PaO2水平及pH值均顯著升高，觀察組顯著高于對照組；兩組患者PaCO2水平顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標水平比較( )

表2 兩組患者血氣指標水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。SaO2：動脈血氧飽和度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后對照組 41 84.64±6.41 89.95±5.73* 50.15±5.18 71.54±6.37* 76.35±10.22 50.89±6.63* 7.20±0.02 7.33±0.03*觀察組 41 83.48±5.23 96.02±5.67* 51.13±6.51 91.60±7.97* 77.16±10.96 39.87±6.08* 7.19±0.03 7.41±0.04*t值 0.898 4.822 0.754 12.589 0.346 7.844 1.776 10.245 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療3 d后兩組患者血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均顯著降低，且觀察組患者與對照組比，均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；IL-6：白細胞介素-6。

hs-CRP(mg/L) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL)治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后 治療前 治療3 d后對照組 41 8.95±1.69 5.75±0.49* 1.37±0.08 0.84±0.07* 30.32±5.01 25.72±3.76*觀察組 41 8.94±1.36 3.05±0.19* 1.36±0.07 0.49±0.02* 30.58±6.42 15.81±4.29*t值 0.030 32.896 0.602 30.784 0.204 11.124 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對照組比，治療期間觀察組患者胃腸脹氣、口干、煩躁不安、惡心厭食等不良反應(yīng)總發(fā)生率升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭屬于高碳酸性呼吸衰竭，是COPD急性加重期呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，由于氣道中阻力不斷升高，肺組織長期處于過度充盈狀態(tài)，進一步引起氣道塌陷，COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者會出現(xiàn)呼吸肌疲勞、呼吸肌收縮力差、胸悶、缺氧等癥狀，造成肺通氣功能、換氣功能障礙，嚴重威脅患者生命健康。無創(chuàng)正壓通氣是一種操作方便、無需插管、無創(chuàng)傷的機械通氣方式，通常臨床中常用于輔助呼吸，可有效分布患者肺內(nèi)氣流，促進支氣管擴張，提高COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部潮氣量，緩解其呼吸衰竭、缺氧等癥狀[4]。但單獨無創(chuàng)正壓通氣治療具有局限性，其不適用于鼻咽部異常、嚴重胃脹氣、極度肥胖等患者，且對于病情極其嚴重者，需確保絕對的臥床休息，避免牽拉呼吸管道的操作造成的壓力性潰瘍，影響治療效果。

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生的主要機制在于氣道高反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，使炎癥細胞的浸潤程度增加，導(dǎo)致釋放大量hs-CRP、PCT、IL-6等炎癥物質(zhì)，造成支氣管化膿炎癥，使管腔堵塞[5]。納洛酮能夠通過競爭阿片受體，抑制β內(nèi)啡肽活性，在解除內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對呼吸中樞的抑制作用的同時能夠興奮呼吸中樞，從而增加患者呼吸沖動，改善呼吸衰竭；同時還能夠抑制花生四烯酸代謝水平，阻止脂質(zhì)過氧化，進而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[6]；而無創(chuàng)呼吸機則能夠在患者吸氣時增加壓力以克服肺胸膜的黏質(zhì)阻力和氣道的黏質(zhì)阻力，從而打開狹窄氣道，增加肺泡通氣量，兩者聯(lián)合，能夠進一步改善呼吸衰竭[7]。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，與對照組比，治療后觀察組患者臨床治療總有效率顯著升高，血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均顯著降低，表明納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，有利于提高治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，促進患者病情恢復(fù)。

COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者阻塞性通氣功能發(fā)生障礙，會導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳無法正常排出體外，使肺內(nèi)二氧化碳的殘留不斷蓄積，導(dǎo)致其重新彌散至血液當中，肺泡通氣與血流比例失調(diào)，血氣指標SaO2、PaO2、PaCO2、pH值等發(fā)生異常，病情進一步加重[8]。納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，是一種特異性極強的阿片類受體拮抗劑，能夠通過阻止β內(nèi)啡肽的釋放，以改善呼吸抑制，提升患者通氣血流與每分鐘通氣量比例，恢復(fù)肺通氣、換氣功能，降低耗氧量和二氧化碳生成[9]；而無創(chuàng)正壓通氣主要通過減少氣道阻力來增加肺泡內(nèi)氣體的空間，緩解呼吸疲勞，提高肺泡功能殘氣量，發(fā)揮改善氣道閉塞的作用，兩者聯(lián)合，能夠進一步平衡通氣血流比例，從而緩解人體組織缺氧狀態(tài)，有效改善血氣指標[10]。本研究結(jié)果中，與對照組比，觀察組患者SaO2、PaO2、pH值均顯著升高，PaCO2水平顯著降低，表明納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，能夠有效改善血氣指標，緩解缺氧狀態(tài)，促使病情轉(zhuǎn)歸。另外，兩組間胃腸脹氣、口干、煩躁不安、惡心厭食等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明納洛酮治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，不會增加明顯不良反應(yīng)，納洛酮的耐受性、用藥安全性良好。

綜上，對COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用納洛酮、無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療的方法，可有效改善血氣指標，減輕炎癥損傷，提高治療效果，且安全性良好，可促進患者病情較快恢復(fù)。但本研究為單中心研究，且樣本量少、干預(yù)周期短，在未來的研究中有待于進行多中心、大樣本量的長期探索，為臨床治療呼吸疾病提供更有價值的參考依據(jù)。