聯(lián)合預(yù)測模型對急性A 型主動脈夾層破裂的診斷價(jià)值

字正梅 ，郝 麗 ，王 南 ，陳國兵

（1）云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，云南 昆明 650034;2）昆明市延安醫(yī)院急診科，云南 昆明 650051）

主動脈夾層是累及大血管的危急重癥，以起病急、病情進(jìn)展迅速、死亡率高為主要特點(diǎn)，與急性心肌梗死、肺動脈栓塞并稱急性致死性高危胸痛。近年來隨著胸痛中心建設(shè)的不斷完善，急性主動脈夾層的就診及診治流程較以往已顯著優(yōu)化[1]。但由于急性主動脈夾層死亡率高及病情變化較快，急診科醫(yī)生常常無法及時(shí)預(yù)判患者預(yù)后，部分主動脈夾層患者發(fā)生院內(nèi)破裂死亡導(dǎo)致潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。此類患者中，Stanford A 型主動脈夾層患者30d 內(nèi)死亡率顯著高于B 型，如果不及時(shí)治療，急性A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）患者死 亡率每 小時(shí)增 加1%～2%[2]。因此，早期快速識別高死亡風(fēng)險(xiǎn)的ATAAD 患者顯得尤為重要。cTn-I，是現(xiàn)場快速檢測（point-of-care testing，POCT）的檢測項(xiàng)目之一，具有儀器小型化、操作簡單化、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化（2～10min 內(nèi)提供結(jié)果）、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制等優(yōu)點(diǎn)[3]。Wen 等[4-5]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)：無論是cTn-I 還是cTn-T，對主動脈夾層、敗血癥、暈厥、中風(fēng)、肺部疾病、腦損傷、腎功能衰竭、血管和非心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分層都具有重要意義。因此，本文旨在探究cTn-I 值與ATAAD患者破裂死亡的相關(guān)性，并創(chuàng)建了一個(gè)聯(lián)合模型預(yù)測ATAAD 的破裂風(fēng)險(xiǎn)，旨在早期篩選出破裂風(fēng)險(xiǎn)較大的ATAAD 患者并通過積極的手術(shù)治療降低ATAAD 患者的死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，納入2018 年9 月至2020 年12 月首次在某三甲醫(yī)院急診科就診并確診為ATAAD 的患者。

本研究已通過該三甲醫(yī)院倫理委員會審查，倫理審查批件號為2021-103-01。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]

（1）發(fā)病時(shí)間在2 周內(nèi)并完善主動脈增強(qiáng)CT（computed tomography angiography，CTA）以及經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查確診為A 型主動脈夾層的患者；其中，CTA以及TTE 診斷ATAAD 的標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲心臟病學(xué)會（european society of cardiology，ESC）2014 年版主動脈疾病診斷與治療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）相關(guān)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)CTA 檢查診斷為Stanford B 型主動脈夾層、主動脈壁間血腫、升主動脈瘤的患者；（2）發(fā)病時(shí)間超過2 周的患者；（3）臨床資料不全的患者；（4）入院時(shí)合并急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心律失常、肺動脈栓塞、急慢性腎功能衰竭等可能引起cTn-I 升高的患者。

1.4 研究方法

回顧性收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ATAAD 患者的一般資料及入院后首次cTn-I 值，根據(jù)患者入院后是否發(fā)生主動脈破裂死亡將患者分為死亡組和存活組。比較2 組患者的一般資料是否存在差異；比較2 組患者的cTn-I 值是否存在差異，分析ATAAD 患者破裂死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。（1）一般資料包括：年齡、性別、BMI 值、是否暈厥、是否存在雙下肢麻木/疼痛、入院時(shí)血壓是否＞160 mmHg、是否處于A 型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）急性期、是否存在急性肝功能不全、是否存在WBC ＞ 15×109/L、主動脈大小、主動脈高度指數(shù)、是否存在主動脈周圍血腫、是否存在胸腔積液、是否累及頭臂干動脈、是否累及腎動脈、是否存在心包積血；（2）收集患者入院后首次cTn-I 值：患者入院后20 min 內(nèi)用靜脈采血針于肘靜脈處抽取靜脈血3～5 mL，置于含促凝劑的試管中，并應(yīng)用美國艾利爾POCT機(jī)檢測cTn-I 值。cTn-I 的正常值參考范圍為0～0.05 ng/mL；（3）追蹤患者院內(nèi)結(jié)局并統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)分析是否符合正態(tài)分布，服從正態(tài)分布的資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)加四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；采用二元邏輯回歸分析cTn-I 及組間比較具有差異性的因素并創(chuàng)建聯(lián)合預(yù)測模型。以ATAAD 患者破裂死亡為結(jié)局，以敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異性為橫坐標(biāo)繪制相關(guān)危險(xiǎn)因素的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

共收集ATAAD 患者共179 例，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的ATAAD 患者153 例，其中破裂組44 例，存活組109 例。2 組患者在暈厥、WBC ＞ 15×109/L、主動脈周圍血腫、心包積血方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而在性別、年齡、高血壓、雙下肢麻木/疼痛、De Bakey I 型、頭臂干受累、急性肝功能損傷、胸腔積液、腎動脈受累、入院時(shí)血壓 ＞ 160 mmHg、主動脈大小以及主動脈高度指數(shù)、BMI 等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組患者的一般情況分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

表1 2 組患者的一般情況分析[（）/n（%）]Tab.1 The analysis of normal data from two groups[（）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者cTn-I 值比較

患者入院后20 min 內(nèi)，取肘靜脈血3～5 mL，使用美國艾利爾POCT 機(jī)進(jìn)行快速床旁檢測，結(jié)果提示2 組患者的cTn-I 值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組患者的cTn-I 值比較Tab.2 The comparison of cTn-I value from two groups

2.3 對組間存在顯著差異的因素及cTn-I 值進(jìn)行二元邏輯回歸分析

心包積血的B值為2.270，OR值為9.684，95%CI（3.676～25.512）；主動脈周圍血腫的B值為1.930，OR值為6.891，95%CI（2.590～18.332）；cTn-I 的B值為0.480，OR值為1.615，95%CI（1.045～2.498）。主動脈周圍血腫、心包積血與cTn-I 的P＜ 0.05，提示上述因素均是ATAAD 患者破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 組間具有差異性因素的二元邏輯回歸分析Tab.3 The binary logistic regression analysis for the factors with difference

2.4 創(chuàng)建聯(lián)合預(yù)測模型

根據(jù)表3 可得出預(yù)測ATAAD 破裂的方程為：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480。繪制相關(guān)危險(xiǎn)因素的ROC 曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）對比表（圖1、表4）：二元邏輯回歸分析結(jié)果表明，心包積血、主動脈周圍血腫、cTn-I 與ATAAD 破裂相關(guān)，是ATAAD 患者破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分別繪制上述因素及聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線，見圖1。主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I的ROC 曲線下面積分別為0.706、0.750、0.720，均 ＞ 0.5，其中聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線下面積最大，為0.859，最佳截?cái)嘀禐?.473，見表4。

表4 各因素與聯(lián)合預(yù)測模型的AUCTab.4 The area under the curve of factors and combined model

圖1 主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I 與聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線Fig.1 The Roc curve of periaortic hematoma，pericardium，cTn-I value and combined model

3 討論

近年來，主動脈夾層患者發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，且發(fā)病年齡也逐漸年輕化[8]。國際主動脈夾層注冊協(xié)會統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為23.9/100 000，美國地區(qū)報(bào)道的發(fā)病率約為25～30/100 萬人，國內(nèi)尚無流行病資料統(tǒng)計(jì)[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性主動脈夾層患者病死率隨住院時(shí)間延長而逐漸增加，48 h內(nèi)死亡率以每小時(shí)1%的速度遞增，1 周病死率可達(dá)74%[2]。其中，Stanford A 型主動脈夾層患者發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，主要是由于病變波及升主動脈根部，壓力較大，導(dǎo)致血管壁受到的來自血流的沖擊力及剪切力明顯增強(qiáng)，因此更易破裂[10]。由于ATAAD 病情進(jìn)展快、患者預(yù)后差、糾紛傾向嚴(yán)重，早期識別出高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者有助于急診科醫(yī)生及時(shí)判斷患者預(yù)后并采取積極的手術(shù)治療措施，不但能降低患者的死亡率，還能提升高危胸痛患者救治質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。

cTn-I 是心肌肌鈣蛋白同工酶中的一種，是目前診斷ACS 的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，其診斷急性心肌梗死的敏感性可達(dá)90%[13]。近年來的研究[14]發(fā)現(xiàn)，cTn-I 在除ACS 以外如主動脈夾層、急慢性腎衰竭、肺動脈栓塞、腦卒中、炎癥反應(yīng)綜合征的其他疾病中也出現(xiàn)了升高。

在Pourafkari 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，約36.6%的ATAAD 患者出現(xiàn)了肌鈣蛋白升高。其中21.9%的患者接受了冠脈造影檢查提示冠狀動脈正常，表明肌鈣蛋白水平升高與夾層是否累及冠脈無確切聯(lián)系。文獻(xiàn)報(bào)道，約6%～33%的主動脈夾層患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，其中約7%的患者可同時(shí)合并ACS。再次證實(shí)部分主動脈夾層患者可出現(xiàn)無冠脈受累的cTn-I 升高，進(jìn)一步提出了cTn-I 升高不能區(qū)分有無冠脈受累的主動脈夾層，可能與更高的血液動力學(xué)壓力有關(guān)的觀點(diǎn)[16]。李卓東等[17]認(rèn)為，cTn-I 水平升高提示急性心肌損傷導(dǎo)致主動脈夾層的嚴(yán)重程度加劇并提示潛在的體循環(huán)不穩(wěn)定，并與主動脈破裂相關(guān)。Li 等[18]通過對329 例ATAAD 患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)高cTn-I 水平與高D-二聚體水平、休克、需要藥物干預(yù)的疼痛是ATAAD院內(nèi)破裂的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，死亡組患者更容易合并暈厥、WBC ＞ 15×109/L、心包積血、主動脈周圍血腫等表現(xiàn)，并且死亡組的cTn-I 值顯著高于存活組。將上述危險(xiǎn)因素納入二元邏輯回歸分析，結(jié)果表明主動脈周圍血腫、心包積血及cTn-I 值與ATAAD 患者預(yù)后相關(guān)，是ATAAD 患者破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中合并主動脈周圍血腫的患者與對照組相比，發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加5.891 倍；合并心包積血的患者，發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加8.684 倍；cTn-I 升高一個(gè)單位，ATAAD 發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加0.615 倍。由此，筆者創(chuàng)建了一個(gè)聯(lián)合預(yù)測模型：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480。在本結(jié)果中，主動脈周圍血腫、心包積血、cTn-I 的AUC為分別為0.706、0.750、0.720，均大于0.5，其中聯(lián)合預(yù)測模型的ROC 曲線下面積最大，為0.859，最佳截?cái)嘀禐?.473。

主動脈周圍血腫是血液從剝離和擴(kuò)張的主動脈緩慢滲出到主動脈周圍間隙引起的，預(yù)示著夾層即將發(fā)生破裂。發(fā)生在升主動脈周圍的血腫，最終可能會滲出到心包引起心包積血，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心包填塞，引起猝死[19]。床旁B 超檢查不但能早期診斷ATAAD，對主動脈周圍血腫、心包積血的探查靈敏度也較高[20]。這2 項(xiàng)危險(xiǎn)因素在一定程度上間接提示ATAAD 正在發(fā)生破裂，此時(shí)患者病情常進(jìn)展迅速，難以控制。而cTn-I，由于其檢測時(shí)間早、方便、快捷、可反復(fù)檢測的優(yōu)點(diǎn)，可在ATAAD 患者入院后短時(shí)間內(nèi)對其進(jìn)行預(yù)后評估。上述因素聯(lián)合創(chuàng)建的預(yù)測模型：L=3.509+心包積血×2.270+主動脈周圍血腫×1.930+cTn-I×0.480，對預(yù)測ATAAD破裂風(fēng)險(xiǎn)具有一定的價(jià)值。由于其方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，適用于急診ATAAD 患者破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查。

心包積血、主動脈周圍血腫、cTn-I 水平是ATAAD 患者破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對預(yù)測ATAAD 的破裂具有一定價(jià)值。由此創(chuàng)建的聯(lián)合預(yù)測模型，在預(yù)測急診ATAAD 患者破裂風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定預(yù)測價(jià)值，可快速篩查出高破裂風(fēng)險(xiǎn)的ATAAD 患者。

不足之處：本研究納入樣本量較小，且為回顧性分析，信息收集過程中可能存在一定偏倚。接下來，筆者計(jì)劃納入急性主動脈綜合征的患者（包括急性主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈潰瘍），擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究該模型應(yīng)用的有效性。