從肝腎分論兒童性早熟臨證體會

侯敬一 胡淑萍

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300381

性早熟(Precocious puberty)是指任何一個性征出現(xiàn)的年齡早于正常人群平均年齡的2個標(biāo)準(zhǔn)差,女童在7.5歲之前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10歲前月經(jīng)來潮,男童在9歲之前出現(xiàn)第二性征發(fā)育[1]。本病女童患病率高于男童[2],女童性早熟以乳房提早發(fā)育為主,臨床醫(yī)家多從肝、脾、腎論治[3-4]。男童性早熟較之關(guān)注度不高,但仍存在一部分男童提早出現(xiàn)胡須、喉結(jié)、變聲,陰毛、腋毛及痤瘡生長,睪丸及陰莖發(fā)育,甚至遺精等臨床癥狀。性早熟會引起骨骺提前閉合,使患兒終身高受損;過早發(fā)育可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)社交能力減退、自卑等系列問題,嚴(yán)重者會影響患兒正常的學(xué)習(xí)、生活,已引起了家長及社會的廣泛關(guān)注[5]。由于飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、社會環(huán)境等因素的影響,性早熟患病率不斷升高。性早熟西醫(yī)治療以GnRH類似物抑制其性發(fā)育為主。中醫(yī)無對應(yīng)病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)屬“天癸”“乳疬”“乳癖”等范圍,中醫(yī)認(rèn)為性早熟發(fā)病與天癸密切相關(guān)?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗認(rèn)為男童性早熟病位主要在腎,與肝脾相關(guān),女童性早熟病位主要在肝腎,涉及脾臟。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗淺談從腎論治男童性早熟、從肝腎論治女童性早熟。

1 中醫(yī)對本病的認(rèn)識

1.1 病因病機 天癸始見于《素問·上古天真論》,“丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更。二八,腎氣盛,天癸至,……故能有子?！薄芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長; 二七而天癸至,任脈通,……,故有子?！苯沂玖藘和L發(fā)育的正常規(guī)律,其生殖功能的發(fā)育與成熟有賴于腎氣之充盛。腎氣充盛與否受內(nèi)外因素的影響,《靈樞·本神》“以母為基,以父為楯”,稟賦于父母的先天之精是小兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),性發(fā)育進(jìn)程亦受父母遺傳因素影響,先天腎精充盛或陰精不足等皆可引發(fā)天癸早至;錢乙《小兒藥證直訣》提出小兒臟腑“成而未全、全而未壯”,五臟六腑尚未成熟,其運化生成之精微物質(zhì)不能滿足小兒的生理需求,易致陰精相對不足。亦提到“小兒純陽,無煩益火”體現(xiàn)小兒處于旺盛的生長發(fā)育階段,體內(nèi)存在陰陽相對偏盛狀態(tài)。小兒陽氣相對偏盛,而精血等陰性物質(zhì)易耗而難復(fù),在病理因素影響下則致虛火妄動。同時小兒形氣未充,具有“肺常不足”“腎常虛”之特點,易受邪氣影響導(dǎo)致機體陰陽失衡,腎之陰陽失衡。小兒陰精相對不足且易損傷,加之陽氣偏盛,則腎陰虛無以制陽,相火妄動發(fā)為天癸早至。

1.2 社會因素 隨著社會發(fā)展,當(dāng)代兒童營養(yǎng)狀況較佳,存在過食滋膩食物、藥物等血肉有形之品的情況,小兒脾常不足,飲食失節(jié),易傷脾胃,運化不及而水飲內(nèi)聚、郁而化熱,可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蒸,兼見面部痤瘡、形體肥胖等癥;其益精滋補過度可助腎氣提早充盛而滿瀉,發(fā)為早熟。兒童存在學(xué)業(yè)壓力大、過早或過多接觸電子產(chǎn)品、情感類影像制品等情況,情緒不疏,肝氣郁結(jié),而致肝郁化火的表現(xiàn),與性早熟發(fā)病相關(guān)[6]?！秲?nèi)經(jīng)》曰“北方生寒,……咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”,肝腎同出一源,且腎為肝之母,加之小兒“肝常有余”,可致腎陰不足虛火中生,引動天癸。肝屬木而生火,肝火旺盛,兼見情緒急躁易怒等癥狀,加之“女子以肝為先天”,目前女童性早熟多兼見肝火旺盛之癥。大量數(shù)據(jù)證明青春發(fā)育啟動年齡有普遍提前趨勢,近期基于大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,女童出現(xiàn)乳房發(fā)育的P3年齡是6.3歲,男童出現(xiàn)睪丸發(fā)育P3年齡是7.72歲[1]。兒童第二性征發(fā)育普遍提前,中醫(yī)認(rèn)為性早熟以腎之陰陽失調(diào)為基本病機,但結(jié)合性別特點,本文認(rèn)為中醫(yī)辨治略有不同。中醫(yī)臨床應(yīng)充分結(jié)合基礎(chǔ)理論,精準(zhǔn)辨證,發(fā)揮中醫(yī)藥治療作用。

2 理論基礎(chǔ)

《臨證指南醫(yī)案》中提出“男子以腎為先天,以精、氣為本,女子以肝為先天,以血為本?！笔状我阅信詣e為區(qū)分,論述其臟腑及物質(zhì)基礎(chǔ)等區(qū)別,為后世疾病論治擴展思路。男子以腎為先天,病多在氣分,易耗氣傷精;女子以肝為先天,多血病。清代名醫(yī)葉天士亦提出女子疾病當(dāng)重視肝臟調(diào)護(hù),男子疾病當(dāng)重視腎臟調(diào)護(hù)。

徐叔微在《普濟本事方》論述“男子以精為主”,腎精在男子性發(fā)育及生殖功能中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I封藏特性,體現(xiàn)于腎受五臟六腑之精而藏之,于腎氣充盛時滿溢,發(fā)為天癸。腎封藏之職失司,易致腎精閉藏不及,表現(xiàn)為早初潮、遺精、睪丸及陰莖發(fā)育等性早熟相關(guān)癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎開竅于耳及二陰”,陰毛、睪丸、陰莖等性征發(fā)育受腎之陰陽、精氣調(diào)控。足少陰腎經(jīng)循行“其直者,從腎上貫肝隔……循喉嚨,挾舌本。”腎之精氣循經(jīng)留駐于喉嚨等部位,男童發(fā)育變聲、喉結(jié)生長等與腎臟聯(lián)系緊密,故男童性早熟當(dāng)注重從腎論治,以腎為本。徐叔微亦曰“女子以血為主”,肝藏血,具有貯藏及調(diào)節(jié)血量之功,若肝臟功能失調(diào),藏血不及,下注沖任、過滿而溢,發(fā)為初潮。足厥陰肝經(jīng)“循股陰,入毛中,環(huán)陰器……布脅肋”,女子性早熟諸癥乳房發(fā)育、陰毛生長、月經(jīng)來潮等皆與肝經(jīng)循行相關(guān)。結(jié)合小兒“肝常有余”之特點,認(rèn)為女童性早熟患兒以乳房發(fā)育為主癥,“但見一證便是”,皆可從肝調(diào)治。

3 選方用藥

從腎論治男童性早熟,以滋陰降火為法調(diào)節(jié)腎之陰陽。腎之陰陽為人體之元陰元陽,通過腎之陰陽可調(diào)控全身陰陽以達(dá)平衡,選知柏地黃丸為主方以補腎陰、降虛火。錢乙《小兒藥證直訣》曰“地黃丸,治腎怯失音,囟門不合,神不足,目中白睛多,面色蒼白等癥”,六味地黃丸原用于治療五遲五軟等癥,知柏地黃丸為六味地黃丸加知母、黃柏化裁而來。方中地黃、山茱萸、山藥共稱“三補”,共以滋陰,取“益火之源以消陰翳”之意,滋陰以降虛火。澤瀉、茯苓利濕健脾,從根本上杜絕其化熱之源,從而調(diào)整機體陰陽;丹皮以清泄虛熱。六藥相輔相成,藥性互相制約,達(dá)到滋補未膩、清泄不傷的目的。知母入肺經(jīng),清熱瀉火、滋陰潤燥,具有滋肺助腎之效;黃柏入下焦,可制腎之相火妄動,二藥合用,加強滋陰降火之功。全方以補腎陰、降虛火為主,兼調(diào)肝脾。臨床應(yīng)用知柏地黃丸化裁滋陰降火,從腎論治男童性早熟收效良好。女童性早熟當(dāng)肝腎同治,《小兒藥證直訣》有云“肝有相火,有瀉無補;腎有真水,有補而無瀉”。肝腎同出一源,互滋互生,肝為將軍之官,五行屬木而生火,可瀉之;腎為先天之本,內(nèi)藏腎精益補而少瀉。腎陰不足而虛火旺,肝陰虧而實火盛,故取知柏地黃丸補腎以瀉虛火,丹梔逍遙散疏肝理氣,清熱瀉火。丹梔逍遙散出自《內(nèi)科摘要》,在逍遙散的基礎(chǔ)上加用丹皮、梔子。以丹皮、梔子共用以平肝之火熱,丹皮清伏火,梔子除煩,導(dǎo)熱下行;柴胡疏肝氣以助散結(jié),當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血助肝、柔肝,三藥共暢肝氣;白術(shù)、茯苓健脾益氣,從根源上生血養(yǎng)肝;取薄荷疏散之性透達(dá)肝郁。臨床患兒兼見形體肥胖、嘔吐痰涎、舌苔膩多為脾虛濕蘊者,應(yīng)予陳皮、半夏、蒼術(shù)等健脾助運、燥濕化痰。

4 典型驗案

4.1 驗案1 初診(2022年8月5日)患兒男,10歲5月齡,發(fā)現(xiàn)患兒睪丸發(fā)育1年余。近1個月患兒變聲明顯,可見少量胡須、有較多陰毛及腋毛生長,面部皮膚色紅、痤瘡明顯,無遺精,夜間偶盜汗,納量大,二便調(diào),余無明顯不適。查體:患兒身高151.7cm,體重48kg,睪丸體積約15ml,舌尖紅苔黃膩,脈數(shù)。家族史:父親身高168cm,母親身高162cm,遺傳靶身高(171.5±5)cm,父親發(fā)育年齡不詳,母親約10歲初潮。輔助檢查:性激素:促卵泡生成素(FSH)9.63mIU/ml,促黃體生成素(LH)4.68mIU/ml,雌二醇(E2)67.67pg/ml,泌乳素(PRL)12.77ng/ml,睪酮(T)5.26ng/ml; 骨齡約13.5歲(BA-CA=3歲);甲功等檢查均未見明顯異常?；純浩剿匾归g熬夜,偏嗜油膩食物及碳酸飲料?？紤]性早熟,證屬陰虛火旺證,治以滋陰降火。予中藥口服,處方如下:地黃10g、山藥10g、酒萸肉10g、牡丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、知母10g、黃柏10g、女貞子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、新疆紫草10g、黃芩片10g、蒲公英10g、陳皮10g、白術(shù)10g。囑家長均衡喂養(yǎng),葷素搭配,禁食油膩辛辣之品;科學(xué)安排運動及睡眠;溫水清潔面部,保持潔凈;密切關(guān)注患兒身高及體重變化。

服藥1個月復(fù)診:患兒面部痤瘡好轉(zhuǎn),面部皮膚顏色正常,面部胡須、陰毛腋毛較前無明顯增多,無盜汗,納可,二便調(diào)。舌稍紅,苔薄白,脈細(xì)。繼服前方2個月。

服藥3個月后復(fù)診,患兒生長速度尚可,睪丸未見進(jìn)一步增大、未見其他第二性征進(jìn)一步發(fā)育。輔助檢查:復(fù)查男性激素:FSH 7.5mIU/ml,LH 3.84mIU/ml,E260.33pg/ml,PRL 13.17ng/ml,T 5.89ng/ml。性激素水平較前降低,控制尚可。

服藥6個月后隨診,患兒胡須、陰毛及腋毛未見增加,面部未見明顯痤瘡。復(fù)查骨齡約13.8歲。繼服前藥,囑患兒隨診,定期監(jiān)測骨齡及性激素水平。

按語:本病患兒母親初潮較早,其生長發(fā)育受先天稟賦影響,具有遺傳性。平素偏嗜油膩等食物,為血肉有情之品,其滋補益精過度,以致腎陽充盛,陽盛日久傷及腎陰。腎藏相火,受腎水制約,腎陰不足則相火妄動,致患兒9歲之前出現(xiàn)睪丸發(fā)育,“天癸”提早充盛,見第二性征發(fā)育。故以知柏地黃丸為主方滋腎陰、瀉相火。并隨證加減,加新疆紫草取其清火熱之功,同時研究表明紫草具有降低性激素水平作用[7]。虛火旺盛、迫津外泄癥見盜汗,李東垣有言“地為陰,骨為里,皮為表,服此既治內(nèi)熱不生,而于表里浮游之邪,無有不愈?！碧岢龅毓瞧ぷ弑砣肜?、達(dá)上潛下,可入腎涼血清虛熱;桑白皮補陰退熱,二者相配益陰清熱以治盜汗?；純杭{量大且具有“脾常不足”特性,食谷運化不及,內(nèi)積化熱、水濕內(nèi)停,濕熱熏蒸于面部而見痤瘡。以白術(shù)、陳皮相配,健脾助運使?jié)駸峄鸁o源;黃芩片、蒲公英清脾胃之火熱。濕熱得清,痤瘡乃愈;虛火既除、相火歸位,天癸得安。隨診患兒睪丸等發(fā)育水平控制尚可,收效良好。

4.2 驗案2 初診(2022年8月20日)患兒女,6歲11月齡,發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育半月余,伴觸痛,無陰毛腋毛生長,無月經(jīng)初潮。平素患兒易急躁,手足心熱,余無明顯不適。查體:身高128cm,體重26kg,雙側(cè)乳房TannerⅡ期,舌尖紅苔黃,脈數(shù)。家族史:父親身高172cm,母親身高158cm,遺傳靶身高(158.5±5)cm,父親發(fā)育年齡不詳,母親約11歲初潮。輔助檢查:FSH 1.38mIU/ml,LH 0.05mIU/ml,E29pg/ml,PRL 10.32ng/ml,T 0.03ng/ml; 骨齡約8歲;婦科彩超:子宮大小:16mm×17mm×7mm,右側(cè)卵巢大小21mm×11mm×8mm,>4mm卵泡數(shù)目約4個;左側(cè)卵巢大小21mm×13mm×14mm,>4mm卵泡數(shù)目約3個;其余相關(guān)檢查均未見明顯異常。考慮性早熟,證屬肝郁化火證,治以滋陰降火,疏肝理氣。予中藥口服,處方如下:柴胡6g、當(dāng)歸10g、白芍10g、地黃10g、山藥10g、酒萸肉10g、牡丹皮10g、梔子10g、澤瀉10g、茯苓10g、生麥芽30g、荔枝核10g、陳皮10g、白術(shù)10g。

服藥3個月復(fù)診,患兒乳房未進(jìn)一步增大,無觸痛,性情急躁較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查女性激素:FSH 1.01mIU/ml,LH 0mIU/ml,E212pg/ml,PRL 8.32ng/ml,T 0.13ng/ml,繼服前方。

服藥6個月復(fù)診,無明顯不適,身高增長速度尚可,復(fù)查骨齡約8.3歲,隨診。

按語:患兒平素性情急躁,加之“肝常有余”之生理特性,肝失調(diào)達(dá),氣機郁結(jié)而見乳房發(fā)育,郁而化火,腎陰不足無以制火,封藏失職,加之相火內(nèi)動,發(fā)為早熟。初診患兒骨齡超實際年齡1歲余,子宮卵巢已發(fā)育,綜合評估考慮性早熟,予中藥治療。取知柏地黃丸三補三瀉之效,滋腎降火;并以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血入肝,柔肝養(yǎng)肝;柴胡疏肝理氣;加生麥芽以消乳散結(jié);荔枝核行氣以助散結(jié);陳皮、白術(shù)等以健脾,從根本上杜絕痰食化熱,全方合用,肝腎同治,兼以健脾。隨診激素水平及骨齡控制良好,性發(fā)育水平未進(jìn)一步發(fā)展,有效延緩性早熟發(fā)育進(jìn)程。

綜上所述,男童性早熟病位主要在腎,治療以調(diào)整腎之陰陽為主,滋腎陰以安虛火;女童性早熟病位主要在肝腎,治療宜滋陰降火,疏肝理氣,肝腎同調(diào)。辨證施治兼顧他臟以改善癥狀,從而恢復(fù)小兒正常生長發(fā)育節(jié)奏。同時注重對家長進(jìn)行相關(guān)知識科普,幫助孩子養(yǎng)成健康的飲食、運動及睡眠習(xí)慣,結(jié)合藥物干預(yù)治療兒童性早熟,以便取得滿意的治療效果。