十二指腸損傷的診治特點

王 琪 吳瑞喬 付 廣

武漢科技大學(xué),湖北省武漢市 430000

十二指腸損傷約占腹部損傷的4.3%[1],雖然少見,但其損傷后病情復(fù)雜且嚴(yán)重,伴十二指腸損傷病人的致死率為15.4%[2]。十二指腸始末兩端被腹膜包裹,較為活動,其余大部分是腹膜外位器官,被腹膜覆蓋,固定于腹后壁,當(dāng)閉合性損傷引起腹膜后十二指腸破裂時,容易漏診。因此,早期診斷和及時處理對其治療結(jié)果非常重要。筆者在本文中從發(fā)病機制及特點、損傷分級、診斷及治療等方面綜述如下。

1 發(fā)病特點及機制

十二指腸損傷的主要特點有如下幾個方面:(1)十二指腸與胰腺緊密聯(lián)系,胰十二指腸合并損傷很常見,胰腺的一些消化酶可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)及腹膜后嚴(yán)重的感染及壞死;(2)十二指腸臨近如下腔靜脈等大血管結(jié)構(gòu),其損傷容易伴隨主要血管的損傷而導(dǎo)致休克[3];(3)十二指腸的降部及水平部為腹膜外位器官,相較于空腸回腸,其后壁缺少漿膜層,致其血運及腸管的韌度相對較差[4];(4)十二指腸內(nèi)有胃液、胰液及膽汁通過,會刺激其傷口,使傷口不愈合,且可能加重腹腔內(nèi)或腹膜后的炎癥。

十二指腸最容易受損傷的部位是第二段,占損傷比例超過1/3,第一段則最罕見[1]。孤立的十二指腸損傷很少見,最常見的伴肝損傷,其次有結(jié)腸、小腸、胃、腎臟及胰腺的損傷,腔靜脈、橫膈膜、膽囊及腸系膜血管等的損傷相對少見[5]。

在美國、南非等暴力沖突發(fā)生率高的國家,十二指腸損傷主要由穿透性損傷引起,其中有75%～80%的損傷由槍傷引起;而在西歐、我國等相對和平的環(huán)境中,鈍性損傷是更常見的原因。在我國,多由車禍傷、墜落傷等導(dǎo)致[6-7],其中“方向盤綜合征”造成十二指腸損傷占40%～60%[8]。

穿透性損傷的機制相對簡單,主要是由刀槍等對十二指腸壁造成的直接損傷或是槍傷時子彈動能的穿透及消耗。鈍性損傷相對復(fù)雜,機制為:(1)外力的瞬時打擊使得十二指腸移位,撞擊至脊柱,造成十二指腸損傷,此時常伴有肝膽、胰腺、胃的合并傷;(2)十二指腸的上部和升部為腹膜內(nèi)位器官,被腹膜包裹,同時其末端為十二指腸懸韌帶所固定,外部撞擊可以造成移位,牽拉致使其承受巨大的撕扯力量;(3)密集的毛細(xì)血管網(wǎng)分布在十二指腸的周圍,沖擊可造成血管的破裂出血,同時后壁缺少漿膜層,容易形成巨大血腫,甚至引起繼發(fā)的梗阻或破裂出血;(4)在創(chuàng)傷后應(yīng)激情況下,胃的幽門及十二指腸懸韌帶會高度緊張及收縮,導(dǎo)致其間食糜和消化液聚積,張力增大,最終引起腸管的破裂[6-8]。

一些相鄰器官的手術(shù),如膽囊、膽道、結(jié)腸、腎臟及輸尿管等,可能會導(dǎo)致醫(yī)源性的十二指腸損傷[9],術(shù)前通過影像學(xué)對手術(shù)位置進行準(zhǔn)確預(yù)判,術(shù)中高度注意辨別解剖關(guān)系及組織類型,且操作忌魯莽粗暴,是預(yù)防術(shù)中十二指腸損傷的關(guān)鍵[10]。

2 損傷分級

目前損傷分級主要使用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級:局限于一段的血腫或腸壁部分裂傷而沒有穿孔;Ⅱ級:包括超過一段的血腫或<50%周徑的腸管破裂;Ⅲ級:第二段50%～75%周徑或第一、三、四段50%～100%周徑的腸管破裂;Ⅳ級:第二段>75%周徑的腸管破裂或合并壺腹部、遠(yuǎn)端膽總管損傷;Ⅴ級:胰十二指腸大面積毀損或伴十二指腸的血供障礙[11]。

3 診斷

十二指腸大部分位于腹膜后,損傷后診斷困難,漏診率高,為25%～50%。且病死率與診斷時間直接相關(guān),研究報道8h內(nèi)確診并手術(shù)病人病死率為2%,8～16h內(nèi)病死率為9.1%,16～24h內(nèi)病死率為16.7%,超過24h病死率為30.8%,可見,如何早期確診對于十二指腸損傷的診治尤為重要[12]。

十二指腸損傷的診斷主要依靠受傷病史、臨床癥狀與體征及輔助檢查,必要時予以開腹探查。

穿透性損傷引起的十二指腸損傷診斷一般不難,而鈍性損傷則相對困難。如損傷發(fā)生在上部及升部,消化液漏入腹膜腔引起急性腹膜炎,診斷相對容易;如損傷發(fā)生在降部及水平部,消化液漏入腹膜后,早期癥狀不明顯,診斷較為困難。當(dāng)出現(xiàn)以下情形時,應(yīng)懷疑有十二指腸損傷發(fā)生:(1)上腹部或右上腹部有外傷史;(2)隨著傷后時間延長,出現(xiàn)右上腹部或腰背部疼痛,可伴腹脹、嘔血,或伴有腹膜刺激征,部分患者可伴有嚴(yán)重的睪丸痛及陰莖異常勃起,為通過走行于性腺血管的交感神經(jīng)傳遞的轉(zhuǎn)移痛所致;(3)腹部體征輕,但全身情況持續(xù)惡化,脈搏加快、血壓下降,甚至伴休克;(4)直腸指診時骶前伴有捻發(fā)感;(5)腹腔穿刺時抽出膽汁樣液體[1,13-14]。

白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高對于診斷有一定幫助。早期血清淀粉酶升高對胰十二指腸損傷診斷具有一定的價值,但其特異性及敏感度較低,且即使其結(jié)果正常也不能徹底排除損傷發(fā)生的可能性;雖然腹腔灌洗液中的淀粉酶特異度及敏感度更高,但診斷價值也相對有限,研究發(fā)現(xiàn)即使其>20U/L,也常伴假陽性或假陰性結(jié)果[15]。

X線可見膈下及右腎周圍的游離氣體,腰大肌陰影模糊;彩超可發(fā)現(xiàn)腹腔的積氣積液,但其診斷價值都相對有限[16]。有50%的病人在上消化道碘水造影檢查中提示陽性結(jié)果,可直接見造影劑外漏,十二指腸血腫時則表現(xiàn)為“彈簧圈征”,如果陰性,接下來繼續(xù)使用鋇造影劑,其對小穿孔的檢出效果更好,使用鋇造影劑的唯一禁忌證是腹膜炎[6]。CT是目前診斷十二指腸損傷的主要手段,又分為直接征象和間接征象。(1)直接征象:十二指腸挫傷或血腫主要表現(xiàn)為局部密度的增高或腸壁增厚,腸管破裂時可直接表現(xiàn)為十二指腸腸壁或腸腔的不連續(xù),或十二指腸腸腔外出現(xiàn)游離氣體及口服造影劑溢出;(2)間接征象:上腹部腹膜后出現(xiàn)積血或脂肪組織積聚,或局部血管損傷后出現(xiàn)血腫,是十二指腸損傷的間接表現(xiàn)[4]。另外,在病情允許時,可考慮完善內(nèi)鏡檢查,通過十二指腸腸鏡直視下發(fā)現(xiàn)破口便可確診。

診斷性腹腔鏡檢查對腹膜后損傷價值不高,剖腹探查則相對可靠,且術(shù)前漏診的也可在術(shù)中診斷。如患者上腹壓痛不顯著,無反跳痛,白細(xì)胞及血清淀粉酶相對正常,影像檢查未發(fā)現(xiàn)損傷的直接表現(xiàn),可暫時保守處理[8],當(dāng)出現(xiàn)病情進展,如腹痛程度的加重,伴反跳痛發(fā)生,以及血檢驗指標(biāo)顯著異常時,即使無影像學(xué)直接證據(jù)也需手術(shù)探查[4];如患者病情不穩(wěn)定,或輔助檢查發(fā)現(xiàn)直接損傷證據(jù),也需行手術(shù)探查。術(shù)中見以下情形時需及時打開后腹膜對十二指腸進行探查:(1)腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離氣體和不明來源的膽汁性液體;(2)十二指腸旁及橫結(jié)腸系膜根部發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的水腫、血腫、淤斑、脂肪壞死及黃綠色染色等,局部伴積氣或捻發(fā)感;(3)腹膜后血腫、氣腫,行穿刺后抽出膽汁性液體、腸內(nèi)容物或氣泡等;(4)腹內(nèi)嚴(yán)重多器官損傷,尤其是伴胰腺、肝臟、右腎及下腔靜脈損傷者;(5)必要時可以通過胃管注入美藍(lán),并可通過結(jié)合十二指腸充氣法,且發(fā)現(xiàn)美藍(lán)腸管外溢[14,17]。術(shù)中可以通過Kocher手法暴露第十二指腸第一二部分,第三四部分的暴露則需要借助Cattell and Braasch手法。

4 治療及預(yù)后

4.1 手術(shù)方式

4.1.1 常規(guī)手術(shù):如十二指腸壁破口≤1/2周徑、受傷時間<12h且腹腔感染輕的病人,可采用十二指腸破口單純修補術(shù);如缺損>1/2周徑,可應(yīng)用帶血管蒂空腸或胃補片修復(fù),若十二指腸離斷,吻合后無張力者,可行十二指腸端端吻合術(shù)。較大的血腫可能會壓迫腸腔致梗阻或者壓迫腸系膜血管致缺血壞死,手術(shù)于血腫下緣橫行切開漿肌層行血腫清除后修補,對于兒童外傷所致的十二指腸血腫則以保守治療為主[18]。如十二指腸破口>3/4周徑、受傷時間>12h、腹腔感染嚴(yán)重的病人,可采用轉(zhuǎn)流手術(shù):十二指腸—空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、十二指腸憩室化手術(shù)、改良憩室化手術(shù)及改良憩室化再簡化手術(shù)等[7]。

4.1.2 單純造口術(shù):如受傷時間長、腹腔感染嚴(yán)重,或一般情況差、合并休克無法耐受長時間手術(shù)的病人,可行單純十二指腸造口暫時外引流十二指腸液以控制感染、糾正休克,從而挽救病人生命[19]。

4.1.3 損傷控制性手術(shù)(Damage control surgery,DCS):如合并胰腺的嚴(yán)重?fù)p傷,可行胰十二指腸切除術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大,病死率高達(dá)30%～40%,故提出DCS理念,一期行胰十二指腸切除術(shù),但不重建消化道[7],術(shù)后送往重癥監(jiān)護室復(fù)蘇,重點在于恢復(fù)體溫、糾正凝血障礙、水電解質(zhì)紊亂及酸堿中毒以及配合通氣支持,待病情相對穩(wěn)定后,再行確定性的手術(shù)[20];如病人病情危重,或技術(shù)條件不足,可先處理出血、污染等問題,消化道穿孔予以閉合,并予以充分引流,同時盡快將病人送往ICU,延期行手術(shù)治療,如感染不能完全控制,可放置引流管并保持腹腔打開[3]。

4.1.4 腔鏡手術(shù):腹腔鏡手術(shù),既往因腹部外傷中漏診率高,且腸道損傷的探查困難,不被外科醫(yī)生所接受,但隨著手術(shù)經(jīng)驗的學(xué)習(xí)與積累,以及醫(yī)療器械的進步及發(fā)展,腹部損傷的腹腔鏡探查及治療手術(shù)開始逐漸增多。血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人可試用腹腔鏡探查,如發(fā)現(xiàn)第一、四段的破損,腹腔鏡暴露較為容易,可行十二指腸破口單純修補術(shù);如發(fā)生在第二、三段或因腹腔感染嚴(yán)重而暴露困難,或行其他手術(shù)時,應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[21]。

4.1.5 內(nèi)鏡手術(shù):內(nèi)鏡手術(shù)在十二指腸損傷中通常是一種被動的應(yīng)用,即出現(xiàn)醫(yī)源性損傷時,爭取在內(nèi)鏡下修補以避免手術(shù)治療。隨著科技發(fā)展,出現(xiàn)多種內(nèi)鏡修補技術(shù),如鈦夾(endoclips)、Over-the-Scope Clip(OTSC)金屬夾、內(nèi)鏡下套扎(endoloops)以及纖維蛋白膠等[20]。內(nèi)鏡手術(shù)僅適用于小的穿孔,endoclips在有慢性炎癥改變和(或)組織邊緣發(fā)生纖維化的缺損處不能抓到足夠的組織來閉合缺損[20],而OTSC作為一種新的內(nèi)窺鏡夾片系統(tǒng)則較好地解決了這一問題[23]。

4.2 手術(shù)引流 十二指腸損傷時受損處血液循環(huán)較差,包括胃液、膽汁及胰液等強消化性的腸液滯留,且術(shù)后消耗大,整體處于一個負(fù)氮平衡的狀態(tài),故術(shù)中牢靠的修補,置管減壓,及術(shù)后充分的營養(yǎng)對于減少并發(fā)癥及降低病死率有著十分重要的意義[24]。主要的引流方式有雙管法和三管法,即通過鼻胃管、胃造瘺或空腸造瘺,在胃及十二指腸處損傷處引流,以及在空腸放置營養(yǎng)管,此外,還需在修補或吻合口處放置外引流,以起內(nèi)外引流相結(jié)合、徹底減壓之作用[25-30]。對于伴胰腺損傷的病人,過度手術(shù)往往會造成可自愈的正常組織的丟失,增加術(shù)后并發(fā)出血及胰瘺等的可能性,從而增加了死亡率,但如不徹底清理掉壞死組織,容易伴發(fā)感染以致再次手術(shù),從而惡性往復(fù),此外,常規(guī)引流容易堵塞,且多為被動引流,吸力有限,胰周壞死物質(zhì)無法持續(xù)有效地吸出,因此有研究指出可采用腹腔內(nèi)應(yīng)用VSD來處理胰十二指腸合并傷[31]。

4.3 預(yù)后 十二指腸損傷術(shù)后并發(fā)癥主要為十二指腸瘺,也可見十二指腸狹窄、胰瘺、切口感染、腹腔感染、胃癱等[16],尚有報道因術(shù)中漏診十二指腸后壁損傷致肛周膿腫的情況[32-33]。

5 總結(jié)

十二指腸損傷雖然發(fā)病率低,但因為其診斷困難及治療復(fù)雜的緣故,死亡率相對較高。開放性損傷,損傷常發(fā)生在腹膜內(nèi)部,早期腹膜炎體征明顯,診斷相對簡單;閉合性損傷,如發(fā)生于腹膜后部,早期的癥狀和體征一般不典型,識別較困難,可能會耽誤進一步診治。

除少數(shù)生命體征平穩(wěn)、損傷較輕的病人可嘗試保守治療,十二指腸損傷的治療目前以手術(shù)為主,除了常規(guī)的修補、吻合及轉(zhuǎn)流等手術(shù)以外,對于合并胰腺的重大損傷早期行DCS,醫(yī)源性損傷使用內(nèi)鏡治療,腔鏡手術(shù)的發(fā)展是目前較為新穎的方向。此外,十二指腸損傷手術(shù)往往需要通暢引流,除常規(guī)的雙管及三管法等內(nèi)引流外,還需配合放置外引流,對于伴胰腺損傷時使用VSD也是一個比較好的方法。