不同化療方案對蒽環(huán)和紫杉類藥物治療后復發(fā)的三陰性乳腺癌患者的療效及安全性研究

呂建男，李國明，李建紅，楊 娜，王久潔

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅到女性的健康，三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)指經(jīng)免疫組化檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人類表皮生長因子受體2(HER-2)均為陰性的一類乳腺癌，惡性程度高，增殖能力強，臨床預后差，針于HER-2靶向治療效果不佳，因此臨床以化療作為其主要治療方案[1]。臨床上多采用紫杉醇類和蒽環(huán)類藥物進行化療，吉西他濱和長春瑞濱在臨床應用最為廣泛，二者對于TNBC均有一定的治療效果，但是TNBC因其自身的生物學特性，易出現(xiàn)紫杉醇類和蒽環(huán)類藥物耐藥，因此了解分析不同藥物治療方案的近遠期療效、安全性及毒副作用，對患者個體化選擇化療方案具有重要的意義，合理選擇化療方案既要保證治療效果，還要盡可能降低不良反應[2]。本研究分析了兩種不同的化療方案對蒽環(huán)和紫杉類藥物治療后復發(fā)的TNBC患者的療效，以期為臨床合理選擇化療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北中石油中心醫(yī)院2019年10月—2021年10月收治的60例行蒽環(huán)類和紫杉類藥物治療后復發(fā)的TNBC患者，采用隨機數(shù)字表將其分為GP組（吉西他濱聯(lián)合順鉑）和NP組（長春瑞濱聯(lián)合順鉑）各30例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(KYLL-2021-11）。

納入標準：1）患者年齡19～65歲；2）病理及免疫組化檢測結果證實為TNBC（免疫組化染色檢測：ER、PR、HER-2均為陰性）；3）在接受紫杉醇類和蒽環(huán)類藥物化療期間出現(xiàn)病情進展或治療結束后發(fā)生癌細胞轉移或復發(fā)；4）經(jīng)彩超、X線、CT、MRI等輔助檢查存在可測量腫瘤病灶；5）患者心肺功能、肝腎功能等情況可以耐受全身化療，無其他化療禁忌證；6）本研究開始前3周內未接受化療、放療或其他抗腫瘤治療方案；7）患者預計生存期大于3個月；8）患者及其家屬對本次研究知情且同意。排除標準： 1）妊娠或哺乳期婦女；2）存在無法控制的全身感染；3）卡氏（Karnofsky，KPS）評分小于70分；4）僅有局部復發(fā)者；5）吸收不良綜合征、嚴重影響胃腸功能的疾病或曾行胃、小腸切除術等；6）未經(jīng)控制的心臟疾病如心絞痛、心律失常、心力衰竭等；7）患者只有不可測量的轉移病灶如骨轉移、胸水轉移等；8）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦轉移、腦膜轉移患者；9）其他不適合或不愿意參與本研究者。

1.2 治療方法 化療前均予以水化、利尿等常規(guī)處理，以減輕順鉑對患者造成的腎損傷，輔以5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松預防化療引起的胃腸道反應。

GP組：采用吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案，在第1天和第8天靜脈滴注吉西他濱1 000 mg/m2，1次/d；在第1天靜脈滴注順鉑70 mg/m2，1次/d，每21 d為1個化療周期。

NP組：采用長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療方案，在第1天和第8天靜脈滴注長春瑞濱25 mg/m2，1次/d；在第1～3天靜脈滴注順鉑30 mg/m2，1次/d，每21 d為1個化療周期。兩組化療療程均為4個周期。

骨髓抑制發(fā)生予以重組人粒細胞集落刺激因子或重組人血小板生成素支持治療；嚴重腹瀉選用地芬諾酯、思密達或消旋山莨菪堿等藥物行止瀉，化療期間患者出現(xiàn)嚴重不良反應或病情進展時則停止化療。

1.3 指標檢測方法 檢測化療前后血清miR-21、miR-200a、miR-200b、外周血白細胞（WBC）、淋巴細胞、中性粒細胞、血小板（PLT）。抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血象分析儀測定外周血WBC、淋巴細胞、中性粒細胞、PLT、血紅蛋白濃度變化，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。按照Trizol法提取總RNA，采用分光光度計檢測RNA質量，采用加尾法反轉錄及實時熒光定量PCR檢測血清miRNA表達，逆轉錄試劑盒為日本東芝公司提供。miR-21引 物：5' -tagcttatcagactgatgttga-3’；miR-200a引物：5' -taacactgtctggtaacgatgt-3’；miR-200b引 物：5' -taatactgcctggtaatgatga-3’。PCR 反應條件：95 ℃預變性 2 min，95 ℃變性 5 s，60℃退火 30 s，72 ℃延伸40 s，40個循環(huán)后在凝膠成像GIS分析儀中觀察DNA電泳條帶并拍照。

1.4 療效評價 近期療效評價：根據(jù)WHO近期實體瘤客觀療效評定標準（RECIST，信效度良好，alpha系數(shù)=0.7）對兩組患者的化療效果進行評估，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）共4個等級。

對兩組患者均進行隨訪，隨訪方式為電話及定期門診檢查，60例患者隨訪38～50個月，遠期療效評價：無進展生存期（PFS）是指患者從開始化療到疾病進展或患者死亡的間隔時間（失訪患者為最后一次隨訪時間，研究結束時仍然存活患者為隨訪結束日）；總生存期（OS）是指患者從開始化療到患者死亡的間隔時間。

觀察兩組患者有無化療相關性死亡病例，并根據(jù)美國國立腫瘤研究所（NCI）制定的抗癌藥物急性與亞急性毒副反應等級評定標準（信效度良好，alpha系數(shù)=0.65），將患者化療后的毒副反應程度分為0、I、II、III和IV級共5個等級。

治療后患者定期到門診檢查，間隔時間為3個月；每1個月采用電話進行隨訪，主要對患者的疾病進展、生存情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，患者的血清miR-21、miR-200a、miR-200b水平等計量指標經(jīng)正態(tài)分布檢驗，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用表示，兩組比較采用t檢驗；非計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 GP組和NP組的一般資料比較 GP組和NP組的年齡、性別、血壓、病灶直徑等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 GP組和NP組的一般資料比較

2.2 GP組和NP組的化療效果比較 經(jīng)過4個周期的化療，GP組和NP組患者的化療效果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 GP組和NP組的化療效果比較

2.3 GP組和NP組化療前后血清miR水平變化 治療前及治療后，GP組和NP組患者的血清miR-21、miR-200a、miR-200b水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清miR-21、miR-200a水平較本組治療前均顯著降低（P＜0.05），兩組患者的血清miR-200b水平較本組治療前均顯著升高（P＜0.05），見表3。

表3 GP組和NP組化療前后血清miR水平變化

2.4 GP組和NP組化療過程中的毒副反應比較NP組患者在化療過程中的白細胞降低、血紅蛋白降低程度較GP組更嚴重，差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）；兩組患者的血其余類型毒副反應（血小板降低、惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、肝腎功能損害）情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。對于惡心、嘔吐、腹瀉的患者，主要采取對癥處理（鎮(zhèn)吐等方式），對于骨髓抑制的不良反應，主要采取重組人粒細胞集落刺激因子、地榆升白片等藥物予以治療，肝腎功能損害主要給予保肝、改善腎功能的藥物治療，所有患者毒副反應均得到有效緩解。

表4 GP組和NP組化療過程中的毒副反應比較[n（%）]

2.5 GP組和NP組預后結局比較 NP組和GP組的3年無進展生存率分別為26.67%、36.67%，總生存率分別為53.33%、66.67%，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 GP組和NP組生存率對比

GP組患者的腫瘤無進展生存中位時間為34.0個月，NP組為28.0個月，GP組患者的腫瘤無進展生存中位時間長于NP組（Log-rank χ2=4.355，P=0.037）；GP組患者的總體生存中位時間與NP組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Log-rank χ2=2.200，P=0.138），見圖1、圖2。

圖1 兩組患者的3年無進展生存曲線

圖2 兩組患者的總體生存曲線

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，TNBC作為其中的一種分型，具有惡性程度高、發(fā)病年齡小、復發(fā)率高、生存期短的特點[3]。該型乳腺癌患者缺乏ER、PR和HER-2，因此無法采用內分泌療法和特定靶向藥物治療，化療是目前治療TNBC的首選治療手段[4-5]。目前臨床針對紫杉醇類和蒽環(huán)類藥物耐藥的三陰乳腺癌的化療方案有吉西他濱聯(lián)合順鉑、長春瑞濱聯(lián)合順鉑。在安全性方面，吉西他濱和長春瑞濱的主要毒副作用為骨髓毒性，而順鉑的骨髓毒性相對較輕，順鉑分別與吉西他濱和長春瑞濱聯(lián)用時，藥物毒副反應無疊加效應；三藥與蒽環(huán)類、紫杉類藥物無交叉耐藥，臨床療效不會因之前耐藥而受到影響，在晚期TNBC的化療中是比較有效的治療方案[6-7]。

本研究對比了兩種化療方案的作用效果，在療效方面，GP組和NP組患者的化療效果差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種方案化療效果基本相當。有研究將鉑類單藥應用于28例TNBC患者，每21 d給予4個周期的順鉑新輔助治療，22%患者獲得完全緩解，50%的患者獲得良好的病理緩解率[8-9]。本研究中NP組化療過程中的白細胞降低、血紅蛋白降低程度較GP組更嚴重，但是兩組3年無進展生存率比較無差異，說明NP方案化療的不良反應更嚴重，與既往研究結果一致[10-11]。有學者報道吉西他濱與順鉑聯(lián)用時，吉西他濱可以抑制由于順鉑破壞細胞DNA雙鏈結構后導致的細胞自我修復，從而減少因細胞上調DNA修復基因造成的順鉑耐藥性[12-13]。本研究中GP組患者的腫瘤無進展生存中位時間為34.0個月，長于NP組的28.0個月，進一步說明GP方案在延長患者腫瘤無進展生存中位時間方面更有優(yōu)勢。長春瑞濱為長春花堿類的抗腫瘤藥物，其作用機制是阻止微管蛋白聚合成微管和促使微管解聚，使腫瘤細胞停止于有絲分裂中期，是抗細胞周期有絲分裂的特異性藥物，與治療乳腺癌的其他藥物無交叉耐藥[14]。

有學者發(fā)現(xiàn)順鉑聯(lián)合長春瑞濱的近期治療總有效率為33.3%，患者疾病至進展期的中位時間為5.4個月，治療后患者的不良反應主要有貧血、乏力、腹瀉、惡心嘔吐、肝功能損傷、白細胞數(shù)量減少以及手足綜合征等[15]。本研究還分析了微小RNA變化情況，已經(jīng)證實微小RNA在腫瘤發(fā)生、發(fā)展方面具有重要的作用，miR-21屬于較早在人類組織細胞中發(fā)現(xiàn)的微小RNA分子，在多種實體腫瘤中呈現(xiàn)高表達，通過抑制程序細胞死亡基因和原肌球蛋白基因等腫瘤抑制基因的表達促進了腫瘤細胞增殖過程，miR-200a、miR-200b屬于miR-200家族成員，前者屬于上皮細胞分化與間質轉化過程中調節(jié)因子，與腫瘤侵襲轉移密切相關，后者則是在多種惡性腫瘤中表現(xiàn)出抗腫瘤作用，可以抑制腫瘤侵襲和轉移，而且對判斷腫瘤預后具有重要的作用。本研究中經(jīng)兩種化療方案后，患者的血清miR-21、miR-200a水平均較本組治療前顯著降低，兩組患者的血清miR-200b水平較本組治療前均顯著升高，說明兩種化療方案均可以對體內微小RNA進行調節(jié)，有助于抑制腫瘤增殖過程。

目前國內外的研究普遍針對吉西他濱或長春瑞濱聯(lián)合順鉑治療蒽環(huán)類和紫杉醇類藥物耐藥的TNBC患者的臨床療效和毒副作用，缺少患者個體化差異對于不同藥物治療方案選擇的影響和分析。本研究分析不同化療方法在耐藥復發(fā)的TNBC患者中的治療效果，為臨床選擇治療方法提供了一定依據(jù)，同時對不良反應和預后結局對比發(fā)現(xiàn)，長春瑞濱與順鉑聯(lián)用時白細胞降低、血紅蛋白降低程度較吉西他濱與順鉑聯(lián)用時更嚴重，同時發(fā)現(xiàn)吉西他濱與順鉑聯(lián)用時腫瘤無進展生存中位時間為34.0個月，明顯長于長春瑞濱與順鉑聯(lián)用時的28.0個月。說明吉西他濱聯(lián)合順鉑可有效延長腫瘤無進展生存時間，為患者選擇安全性更高的化療方案奠定了一定基礎。但是由于腫瘤組織具有異質性，因此對不同化療方案具有不同敏感性，而且納入病例均為本地區(qū)患者，可能在病例選擇上存在一定的偏倚，而且研究未設置單藥化療組，因此在不良反應減少方面的結果還需要增加樣本量、開展隨機對照多中心研究論證分析。

綜上述所，吉西他濱聯(lián)合順鉑與長春瑞濱聯(lián)合順鉑方案治療對蒽環(huán)和紫杉類藥物耐藥復發(fā)的TNBC患者效果差異不大，但吉西他濱聯(lián)合順鉑方案可有效延長患者的腫瘤無進展生存時間。