不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚在無痛膀胱鏡檢查中的臨床應用效果

康 帥，裴大慶，周紅梅，孫家林

經(jīng)尿道膀胱鏡檢查是泌尿外科常用的診斷和治療技術，同時也是診斷膀胱腫瘤的金標準[1]。但硬質(zhì)膀胱鏡檢查容易引起患者的疼痛不適，從而影響就醫(yī)體驗，并增加各種不良事件的發(fā)生率[2-4]。因此，國際多種內(nèi)窺鏡檢查指南和國內(nèi)外臨床研究均推薦使用短效全麻藥丙泊酚或丙泊酚復合阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)靜或麻醉[5-7]。阿芬太尼是一種起效快、鎮(zhèn)痛作用強、作用時間短、呼吸抑制作用弱的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在短小手術及侵入性檢查中優(yōu)勢明顯[8-9]，但阿芬太尼用于無痛膀胱鏡檢查的合適劑量尚未明確。本研究通過比較不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚在無痛膀胱鏡檢查中的安全性及臨床效果，探討其在檢查中的合適劑量，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月在我院行靜脈全麻下膀胱鏡檢查的患者，使用GPower 3軟件計算本研究的樣本量，結合本團隊預實驗結果，設置檢驗水準為0.05，檢驗效能為0.8，脫落率為10%，本研究納入樣本105例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組（阿芬太尼5 μg/kg）、B組（阿芬太尼 7.5 μg/kg）、C組（阿芬太尼10 μg/kg），每組35例。納入標準：符合美國麻醉醫(yī)師學會(American society of anesthesiologists，ASA)分級 I～II級，年齡 30～75歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～25 kg/m2，預計膀胱鏡檢查時間小于10 min。排除標準：對阿芬太尼、丙泊酚有過敏史；伴有嚴重的心腦血管、神經(jīng)精神疾?。桓牧糓allampati分級IV級；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)；尿路外傷、狹窄畸形及中重度前列腺增生肥大者；孕婦及哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（編號JXEYLWSC058），所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均由同一團隊進行操作。術前禁食8 h，禁飲6 h，入室后取膀胱截石位，開放上肢靜脈通路。使用Ohmeda Compact監(jiān)護儀（美國GE公司）監(jiān)測脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓 (BP)、心率 (HR)，預吸氧 (4～5 L/min)。使用MOAA/S鎮(zhèn)靜評分量表[10]進行鎮(zhèn)靜評估，所有患者的目標鎮(zhèn)靜評分均為改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(modified observer' s assessment of alertness/sedation score, MOAA/S)≤2分[11-12]。A組：麻醉醫(yī)師緩慢靜脈注射5 μg/kg阿芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：H20203054)，1 min后緩慢靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚中長鏈乳劑注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16QE1203），必要時追加0.3 mg/kg丙泊酚以達到目標鎮(zhèn)靜水平（MOAA/S≤2分）。B組：麻醉醫(yī)師緩慢靜脈注射7.5 μg/kg阿芬太尼注射液，1 min后緩慢靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚中長鏈乳劑注射液，必要時追加0.3 mg/kg丙泊酚以達到目標鎮(zhèn)靜水平（MOAA/S≤2分）。C組：麻醉醫(yī)師緩慢靜脈注射10 μg/kg阿芬太尼注射液，1 min后緩慢靜脈注射1～2 mg /kg丙泊酚中長鏈乳劑注射液，必要時追加0.3 mg/kg丙泊酚以達到目標鎮(zhèn)靜水平（MOAA/S≤2分）。為了患者安全，3組患者每次追加丙泊酚應至少間隔1 min。本研究定義鎮(zhèn)靜成功為順利完成整個膀胱鏡檢查且在誘導后的任何3 min內(nèi)追加丙泊酚次數(shù)≤2次。鎮(zhèn)靜失敗時予以額外追加丙泊酚作為鎮(zhèn)靜補救。本研究定義SPO2＜90%為缺氧，當患者SPO2＜95%時，應密切觀察，必要時托下頜開放氣道，當患者SPO2＜90%時，予以加壓面罩輔助通氣。本研究定義低血壓為收縮壓下降大于基礎值20%，靜注麻黃堿6 mg（批號：2006051，沈陽第一制藥廠）。心動過緩時，靜注阿托品0.3～0.5 mg（天津醫(yī)藥有限責任公司，批號：2005012）。本研究定義不自主體動為導致檢查中斷或需要追加額外丙泊酚的身體無意識動作。定義誘導時長為麻醉誘導到達到目標鎮(zhèn)靜深度的時間。定義檢查時長為從插入膀胱鏡到取出膀胱鏡的時間。定義蘇醒時長為從取出膀胱鏡到患者睜眼的時間。為防發(fā)生墜床等意外，術中所有患者均被簡單約束。膀胱鏡檢查結束后，轉(zhuǎn)至麻醉恢復室，進行麻醉復蘇。

1.3 觀察指標 記錄膀胱鏡檢查中檢查時間、低氧血癥發(fā)生率、不自主體動發(fā)生率、低血壓及心動過緩發(fā)生率、術后惡心頭暈發(fā)生率、尿路刺激征發(fā)生率、中重度尿路刺激征發(fā)生率、鎮(zhèn)靜成功率、丙泊酚用量、血管活性藥物使用人數(shù)、誘導時間、蘇醒時間和滿意度評分。其中，尿路刺激征程度分級標準如下，輕度：僅在被詢問時主訴尿道不適感，可忍受；中度：主動表述下腹憋脹感，尿急，可忍受，無身體行為反應；重度：主動表述強烈的尿急，下腹憋脹感，不能忍受，并且有四肢亂動、欲起解小便等身體行為。當患者意識完全清晰時，一名未直接參與研究的護士根據(jù)疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)對所有患者進行滿意度評分，0分為最不滿意，10分為最滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t法；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用K個獨立樣本的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究105例患者共剔除8例(1例術中突發(fā)房顫，1例禁食失?。?例術后評估配合欠佳，2例檢查時間超過10 min)，最終納入97例患者，其中A組（阿芬太尼5 μg/kg）34例、B組（阿芬太尼7.5 μg/kg）31例、C組（阿芬太尼10 μg/kg）32例。

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者在年齡、性別、BMI、檢查時長、ASA分級、合并高血壓、合并糖尿病及膀胱鏡檢查史方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 C組患者術中低氧血癥發(fā)生率明顯高于B組；A組低血壓發(fā)生率顯著高于B組，A組心動過緩發(fā)生率、尿路刺激征發(fā)生率顯著高于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義。3組患者在術后不自主體動、術后惡心、術后頭暈、中重度尿路刺激征方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 3組患者鎮(zhèn)靜成功率、藥物用量及次數(shù)、時間指標及滿意度比較 A組丙泊酚用量、使用血管活性藥比例及蘇醒時長均顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組患者在鎮(zhèn)靜成功率、誘導時長及滿意度評分方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 3組患者鎮(zhèn)靜成功率、藥物使用、時間指標及滿意度比較

3 討論

理想的膀胱鏡檢查麻醉應具備安全性與有效性。喻田等[13]認為，阿芬太尼在成人短小手術中的一次性劑量合理范圍在0.25～0.5 mg，因此本研究采用阿芬太尼5 μg/kg、7.5 μg/kg、10 μg/kg 3個劑量復合丙泊酚研究其在無痛膀胱鏡檢查中的安全性及臨床效果，結果顯示，與阿芬太尼10 μg/kg相比，阿芬太尼7.5 μg/kg復合丙泊酚麻醉可以降低患者膀胱鏡檢查中的低氧血癥發(fā)生率；與阿芬太尼5 μg/kg相比，阿芬太尼7.5 μg/kg復合丙泊酚麻醉在膀胱鏡檢查中血流動力學更穩(wěn)定，膀胱刺激征發(fā)生率較低，丙泊酚用量及血管活性藥使用比例較少，蘇醒更加迅速。提示在復合丙泊酚的無痛膀胱鏡檢查中，阿芬太尼7.5 μg/kg可能是合適劑量。

本研究顯示，阿芬太尼10 μg/kg的低氧血癥發(fā)生率較高，可能由于其劑量偏大，導致患者呼吸抑制，繼而出現(xiàn)低氧血癥。中樞性呼吸抑制和舌后墜均可導致呼吸抑制，但在發(fā)生低氧血癥的患者中較難區(qū)別具體種類。黃亞茹等[14]與王明玲等[15]分別在無痛胃鏡和無痛人流中研究發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼10 μg/kg復合丙泊酚麻醉效果良好。但本研究與上述研究結果并不一致，可能原因是無痛人流和部分胃鏡檢查患者平均年齡較小，呼吸抑制較輕。膀胱鏡檢查患者平均年齡較高，對缺氧耐受較差，但具體原因尚需進一步探討。

在鎮(zhèn)靜安全性方面，本研究除了評價低氧血癥發(fā)生率外，還比較了三組患者血流動力學指標、丙泊酚用量及血管活性藥使用人數(shù)等指標。結果顯示，阿芬太尼7.5 μg/kg復合丙泊酚麻醉在膀胱鏡檢查中血流動力學更穩(wěn)定，丙泊酚用量及血管活性藥使用人數(shù)較少。這可能由于阿芬太尼的使用減少了丙泊酚使用量，從而減少了大劑量丙泊酚導致的循環(huán)抑制。Eberl等[16]研究表明，在低劑量下，阿芬太尼可使丙泊酚的鎮(zhèn)靜劑量降低20%～50%。在鎮(zhèn)靜有效性方面，阿芬太尼7.5 μg/kg復合丙泊酚麻醉在膀胱鏡檢查中膀胱刺激征發(fā)生率較低，蘇醒更加迅速?？赡苡捎谳^大的阿芬太尼使患者術后鎮(zhèn)痛充分，因此膀胱刺激征發(fā)生率較低，同時阿芬太尼的使用減少了丙泊酚使用量，因此蘇醒更迅速。郝夢琳等[17]研究發(fā)現(xiàn)阿芬太尼3 μg/kg復合1.5～2 mg/kg丙泊酚用于門診胃鏡檢查中麻醉效果良好，但該研究結果與本研究結果不一致，原因需要進一步探討。鄧巧文等[18]在不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼7 μg/kg復合丙泊酚用于胃鏡檢查中麻醉效果良好，更為安全有效。雖然胃鏡和膀胱鏡檢查麻醉有所區(qū)別，但同為短小手術靜脈麻醉，該研究結果與本研究結果推薦的阿芬太尼劑量接近，結論基本一致。本研究亦有不足，如樣本量小，男女患者未分開單獨研究等，尚需進一步研究。

綜上所述，阿芬太尼7.5 μg/kg復合丙泊酚麻醉在無痛膀胱鏡檢查中安全有效，麻醉效果較好。