中腦梗死導(dǎo)致Wernekink連合綜合征1例報(bào)告

張忠勝， 梁國(guó)升， 黃曉敏

腦梗死是最常見(jiàn)的缺血性腦卒中類型，臨床中孤立性的中腦梗死相對(duì)少見(jiàn)，而Wernekink連合綜合征是一種特殊類型的中腦梗死，主要表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)及眼肌麻痹，該病臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)將我科收治的1例類似Miller-Fisher綜合征表現(xiàn)的中腦梗死所致wernekink連合綜合征報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲。因“視物重影4 d，肢體活動(dòng)不靈活、言語(yǔ)不清1 d”于2022年6月6日入院?；颊哂谌朐? d前早上7點(diǎn)起床后感到視物重影，雙眼視物時(shí)有水平方向重影，單眼視物清晰?；颊呶从柚匾?，上述癥狀持續(xù)不緩解，1 d前開(kāi)始出現(xiàn)言語(yǔ)不清、語(yǔ)調(diào)低沉，肢體活動(dòng)不靈活，表現(xiàn)為肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)，如夾菜、涮牙等動(dòng)作不準(zhǔn)確，同時(shí)伴有行走不穩(wěn)，漂浮感。無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體麻木、乏力等。就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院急診科，急診頭部CT未見(jiàn)明顯異常，以“復(fù)視查因”收入神經(jīng)內(nèi)科病房。既往史：有高血壓病史4年，發(fā)現(xiàn)血脂升高4月，均不規(guī)律服藥。吸煙20年，每日30支；飲白酒20年，3～5兩/d。未戒煙戒酒。訴本次發(fā)病前1周有感冒，咽喉腫痛，伴低熱2～3 d，新冠病毒核酸檢測(cè)(-)，服用布洛芬膠囊后2 d癥狀好轉(zhuǎn)。余個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏78 次/min，呼吸20 次/min，血壓175/117 mmHg。心、肺、腹查體陰性。神志清楚，構(gòu)音不清。左眼內(nèi)收受限、露白2 mm，雙眼向右凝視時(shí)可見(jiàn)水平眼震，咽反射存在；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱引出()；深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均欠穩(wěn)準(zhǔn)，寬基底步態(tài)，Romberg征睜、閉眼(+)，雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、病原學(xué)8項(xiàng)、同型半胱氨酸、降鈣素原、血沉、C反應(yīng)蛋白、甲功全項(xiàng)、ENA、ANCA全項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常，血脂：低密度脂蛋白4.53 mmol/L，三酰甘油2.65 mmol/L，總膽固醇7.89 mmol/L；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊(多發(fā))；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚。診療經(jīng)過(guò)：入院診斷復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)查因：(1)腦梗死?(2)Miller-Fisher綜合征?入院后給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀片降脂穩(wěn)定斑塊，口服甲鈷胺片、維生素B1片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。當(dāng)日完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液無(wú)色清亮，壓力210 mmH2O，WBC 1x106/L，蛋白0.71 g/L；提示顱壓稍高，輕度蛋白-細(xì)胞分離。予外送周圍神經(jīng)病脫髓鞘抗體，預(yù)約頭部MRI、周圍神經(jīng)肌電圖檢查。入院次日，患者癥狀有所改善，訴視物重影程度較前稍有減輕。繼續(xù)當(dāng)前方案，暫未予球蛋白沖擊治療。入院第3日，患者癥狀繼續(xù)改善，視物重影進(jìn)一步減輕，四肢活動(dòng)較前協(xié)調(diào)，步態(tài)較前穩(wěn)，左眼內(nèi)收較前略好轉(zhuǎn)。周圍神經(jīng)肌電圖提示周圍神經(jīng)正常。頭顱MRI檢查結(jié)果：中腦急性梗死。中腦下部中腦導(dǎo)水管前方雙側(cè)旁正中區(qū)異常信號(hào)，呈T1低信號(hào)，T2及Flair高信號(hào)，DWI高信號(hào)；MRA示腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn)(圖1)。外送血周圍神經(jīng)病脫髓鞘抗體全陰性。心臟彩超：左心增大，左室壁節(jié)段性搏動(dòng)減弱，二尖瓣返流(輕)，左室收縮功能減低。冠脈CTA：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；(2)多支血管鈣化斑塊及狹窄。四肢動(dòng)脈彩超提示多條血管多發(fā)斑塊。24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯異常。診斷：(1)急性中腦梗死(小動(dòng)脈閉塞型，Wernekink連合綜合征)；(2)高血壓病3級(jí)很高危組；(3)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；(4)高脂血癥。繼續(xù)予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等治療，患者復(fù)視及癥狀繼續(xù)逐漸改善，治療1 w后出院，出院時(shí)無(wú)明顯復(fù)視，雙眼球活動(dòng)基本正常，步態(tài)穩(wěn)，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。

圖1 A：頭部軸位DWI；B：頭部軸位FLAIR；C：頭部矢狀位T2WI；D：椎基底動(dòng)脈MRA(箭頭所示)

2 討 論

孤立性中腦梗死在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，因?yàn)橹心X存在眾多的神經(jīng)纖維及核團(tuán)，且中腦體積較小，空間緊密，所以中腦損害一般都會(huì)有較明顯的神經(jīng)缺損癥狀，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)等，但表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)的少見(jiàn)。雙側(cè)小腦齒狀核發(fā)出齒狀紅核束，經(jīng)小腦上腳向內(nèi)上方走行，在中腦下部中腦導(dǎo)水管前方旁正中區(qū)，交叉至對(duì)側(cè)中腦紅核，該交叉稱為小腦上腳交叉，即Wernekink連合(wernekink commisure)[1]。Wernekink連合綜合征是由于中腦尾部旁正中病變累及小腦上腳的整個(gè)交叉，導(dǎo)致雙側(cè)小腦綜合征的臨床特征[2]。而且該區(qū)域緊鄰內(nèi)側(cè)縱束，因此有時(shí)也會(huì)有復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。Wernekink連合綜合征的典型臨床表現(xiàn)包括雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼肌麻痹，偶見(jiàn)遲發(fā)性腭肌陣攣或震顫，其中雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)和MRI中腦下部旁正中區(qū)受累是Wernekink commissure綜合征的主要特征，也是診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件[3，4]，腦梗死是最主要的病因，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所報(bào)道的Wernekink連合綜合征幾乎均為中腦梗死所致[5～9]。

中腦具有獨(dú)特而復(fù)雜的血管供應(yīng)，包括來(lái)自基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和脈絡(luò)膜后動(dòng)脈的分支，而中腦旁正中區(qū)由短旋周動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈發(fā)出的細(xì)小穿支供血，該區(qū)域梗死可導(dǎo)致肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)及核間性眼肌麻痹[10]。本患者有典型的雙側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)及左側(cè)前核間性眼肌麻痹，腦磁共振明確中腦wernekink連合區(qū)急性梗死，診斷wernekink連合綜合征明確。

鑒別診斷方面，該患者主要需要與Miller-Fisher綜合征鑒別。本患者急性起病，病初表現(xiàn)為復(fù)視，4 d后又出現(xiàn)雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，定位在腦干、雙側(cè)小腦半球及/或其聯(lián)系纖維，定性考慮急性缺血性腦血管病或炎癥性疾病。其特殊之處是患者起病前1 w有“感冒、發(fā)熱”史，起病4 d后病情仍有進(jìn)展，符合炎癥性疾病進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，加上起病4 d后腦CT仍未見(jiàn)異常，需鑒別Miller-Fisher綜合征，而隨后的腰穿檢查腦脊液壓力及蛋白稍高，細(xì)胞數(shù)正常，提示有輕度的蛋白-細(xì)胞分離，似乎更加指向Miller-Fisher綜合征，但是因?yàn)榛颊邿o(wú)四肢腱反射減弱，這一點(diǎn)不支持Miller-Fisher，加上患者有高血壓病、高血脂及多年大量吸煙史，之后檢查又發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈以及四肢血管多發(fā)斑塊、狹窄的血管病變證據(jù)，提示患者有多個(gè)血管病的危險(xiǎn)因素，而且入院時(shí)尚未做腦磁共振檢查，不能排除急性后循環(huán)腦梗死?；颊咴谌朐寒?dāng)日即給予阿司匹林、阿托伐他汀以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療，癥狀在次日有所改善，故未予丙球沖擊治療。在第3日腦磁共振結(jié)果明確為中腦急性腔隙性梗死，隨后的血周圍神經(jīng)病抗體陰性，肌電圖檢查正常，綜合考慮，可排除Miller-Fisher綜合征。

回顧本患者病程，其本次發(fā)病前1 w的“感冒、發(fā)熱”可能只是普通上呼吸道感染，后數(shù)天內(nèi)逐漸自愈。腦脊液壓力210 mmH2O及蛋白0.71 g/L，略高，但均缺乏特異性。患者晨起后出現(xiàn)癥狀，符合為醒后卒中表現(xiàn)，其在發(fā)病4 d后出現(xiàn)癥狀加重，考慮可能是中腦梗死區(qū)的wernekink連合部位出現(xiàn)了一定程度的水腫，從治療方面來(lái)講，本患者按照急性腦梗死方案治療，其癥狀逐漸改善，也支持是腦梗死而不支持Miller-Fiser綜合征診斷。

本例患者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在臨床上遇到有腦血管病危險(xiǎn)因素者急性起病，以復(fù)視、雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮急性腦卒中可能，在腦CT陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行磁共振檢查，尤其是DWI序列對(duì)急性腦梗死顯示清晰，應(yīng)盡早完善，以明確是否存在中腦wernekink區(qū)梗死。Wernekink連合綜合征患者需要與急性或亞急性起病的以雙側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的疾病相鑒別，如Miller-Fisher綜合征、多發(fā)性硬化、病毒性小腦炎、亞急性小腦變性等[11～13]。