外周血WBC、ESR、CRP水平對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的預(yù)測(cè)分析

彭效芹,蘇國(guó)德,盧太苓，張振坤，朱俊嶺

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006

難治性肺炎支原體肺炎是一種由耐藥肺炎支原體菌株引起的感染性呼吸系統(tǒng)疾病，此類患兒的病程較肺炎支原體肺炎患兒更長(zhǎng)，更易導(dǎo)致壞死性肺炎、閉塞性氣管炎、肺不張等，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[1]。既往研究報(bào)道，難治性肺炎支原體肺炎病情進(jìn)展迅速，能快速累積肺組織并易誘發(fā)肝損害等肺外并發(fā)癥[2]。并發(fā)肝損害的患兒多易出現(xiàn)發(fā)熱、食欲缺乏、吸收障礙、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重影響著患兒的健康及預(yù)后。因此，尋找能有效預(yù)測(cè)難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)指標(biāo)以指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義。已有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上將白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)作為感染檢測(cè)的常規(guī)指標(biāo)，WBC可提示肺炎支原體肺炎的嚴(yán)重程度；對(duì)確診肺炎的患兒而言，紅細(xì)胞沉降率(ESR)可反映其病情進(jìn)展水平，且能在一定程度上預(yù)測(cè)肺外并發(fā)癥的發(fā)生；C反應(yīng)蛋白(CRP)是反映肺炎支原體肺炎嚴(yán)重程度及肺外損害的敏感指標(biāo)，在肝組織發(fā)生損傷時(shí)，其水平迅速升高[3-5]。但上述因子聯(lián)合檢測(cè)是否可提高對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的預(yù)測(cè)效能有待進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究選取268例難治性肺炎支原體肺炎患兒，通過(guò)檢測(cè)外周血WBC、ESR、CRP水平，探討上述因子與難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的關(guān)系，并分析其聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床預(yù)防難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害的發(fā)生提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，將2018年7月至2022年3月本院收治的268例難治性肺炎支原體肺炎患兒納入研究設(shè)為研究組。另外，選取同期在本院體檢的256例健康兒童設(shè)為對(duì)照組。研究組男187例，女81例；年齡3～10歲，平均(6.89±1.02)歲。對(duì)照組男159例，女97例；年齡4～12歲，平均(7.07±1.25)歲。兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)(2017年制定)》中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療1周后病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至臨床癥狀加重，患兒仍處于持續(xù)高熱狀態(tài)，且胸部影像學(xué)見高密度、均勻的肺實(shí)變陰影；(3)患兒均為急性起病，且入院前未使用過(guò)潛在肝毒性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性肺病；(2)存在反復(fù)呼吸道感染；(3)合并有免疫缺陷或抑制類疾病；(4)合并有其他病原體感染；(5)既往有肝、腎、心等臟器功能障礙；(6)合并有病毒感染或長(zhǎng)期服藥所致的肝損害；(7)長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。受試兒童及其家屬均知曉此次研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集及指標(biāo)的檢測(cè) (1)記錄患兒年齡及住院期間的發(fā)熱熱峰、熱程及住院時(shí)間等臨床資料，并通過(guò)影像學(xué)檢查觀察患兒是否存在胸腔積液、心肌損害等。(2)取受試兒童靜脈血4 mL，D-二聚體水平及血清CRP水平檢測(cè)采用免疫比濁法，WBC檢測(cè)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，ESR用魏氏法檢測(cè)。

1.2.2肝損害的判斷及分組 依據(jù)《難治性肺炎支原體肺炎判斷與藥物治療》[7]對(duì)患兒進(jìn)行綜合干預(yù)治療，根據(jù)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的情況，將研究組患兒分為并發(fā)組和未并發(fā)組。肝損害診斷：采用酶聯(lián)速率法檢測(cè)患兒的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，當(dāng)血清ALT>64 IU/L時(shí)提示患兒發(fā)生肝損害。

1.2.3變量賦值 將年齡、性別、熱峰、熱程、住院時(shí)間、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平以及外周血WBC、ESR、CRP水平設(shè)為自變量，將肝損害設(shè)為因變量，分析自變量和因變量的關(guān)系，變量賦值如下。年齡、D-二聚體水平、血清WBC、血清ESR水平、血清CRP水平均為實(shí)測(cè)值；性別：女=0，男=1；熱峰：<39.0 ℃=0，≥39.0 ℃=1；熱程：<10 d=0，≥10 d=1;住院時(shí)間:<16 d=0，≥16 d=1;胸腔積液、心肌損害:無(wú)=0，有=1;肝損害：未發(fā)生=0，發(fā)生=1。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比研究組和對(duì)照組的外周血WBC、ESR、CRP水平；(2)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的情況及并發(fā)組和未并發(fā)組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較；(3)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素；(4)外周血WBC、ESR、CRP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的效能：其中任一指標(biāo)預(yù)測(cè)肝損害發(fā)生即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)生，記錄各指標(biāo)預(yù)測(cè)肝損害的最佳截?cái)?cut-off)值、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)及其95%CI。

2 結(jié) 果

2.1研究組和對(duì)照組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較 研究組的外周血WBC、ESR、CRP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對(duì)照組的外周血WBC、ESR、CRP水平對(duì)比

2.2難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的情況及并發(fā)組和未并發(fā)組的外周血WBC、ESR、CRP水平比較 研究組患兒并發(fā)肝損害40例，發(fā)生率為14.93%(40/268)。并發(fā)組的外周血WBC、ESR、CRP水平高于未并發(fā)組(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)組與未并發(fā)組的外周血WBC、ESR、CRP水平對(duì)比

2.3難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素 并發(fā)組與未并發(fā)組的年齡、性別、熱峰、住院時(shí)間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)組的熱程≥10 d、存在胸腔積液、存在心肌損害占比及D-二聚體水平均大于或高于未并發(fā)組(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)組與未并發(fā)組的臨床資料比較或n(%)]

將表2、3中P<0.05的項(xiàng)目進(jìn)行賦值，采用多因素Logistic回歸分析法分析，結(jié)果顯示熱程、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平以及外周血WBC、ESR、CRP水平均是難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害影響因素的Logistic回歸分析

續(xù)表4 難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害影響因素的Logistic回歸分析

2.4外周血WBC、ESR、CRP水平對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的預(yù)測(cè)價(jià)值 外周血WBC、ESR、CRP水平聯(lián)合預(yù)測(cè)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的靈敏度、AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05)，特異度均與單獨(dú)預(yù)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表5。

圖1 外周血WBC、ESR、CRP水平用于預(yù)測(cè)患兒并發(fā)肝損害的ROC曲線

表5 外周血WBC、ESR、CRP水平用于預(yù)測(cè)患兒并發(fā)肝損害的效能

3 討 論

近年來(lái)，隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的廣泛使用，肺炎支原體的耐藥性逐漸增強(qiáng)，使得難治性肺炎支原體肺炎患兒人數(shù)逐年增加。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因難治性肺炎支原體肺炎病情遷移難愈，如不進(jìn)行有效控制，病死率可達(dá)3%～5%，且多數(shù)患者會(huì)發(fā)生肺外并發(fā)癥，影響患兒預(yù)后[8]。肝損害是難治性肺炎支原體肺炎的常見并發(fā)癥，本研究中肝損害的發(fā)生率為14.93%，稍高于黃爭(zhēng)光等[9]報(bào)道的9.80%，可能原因?yàn)殡y治性肺炎支原體肺炎患兒相較于肺炎支原體肺炎患兒病情更重、病程更長(zhǎng)，發(fā)生肺外并發(fā)癥的可能性就更高，提示難治性肺炎支原體肺炎患者有發(fā)生肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，探討其影響因素及相關(guān)預(yù)測(cè)因子十分必要。

本研究中，研究組的外周血WBC、ESR、CRP水平均高于對(duì)照組，與GONG等[10]及ZHAI等[11]的研究結(jié)果一致，表明了難治性肺炎支原體肺炎患兒外周血WBC、ESR、CRP水平異常升高。WBC是機(jī)體血液中重要的血細(xì)胞之一，可通過(guò)吞噬作用和產(chǎn)生抗體等方式來(lái)消滅入侵病菌，且具有特異性免疫功能，能指示體內(nèi)炎癥，而難治性肺炎支原體肺炎是由耐藥肺炎支原體所引起的肺部炎癥性疾病，但因?yàn)閃BC主要對(duì)細(xì)菌感染起作用，所以多數(shù)患兒體內(nèi)的WBC雖升高但仍在正常范圍內(nèi)。黃殷等[12]研究中，難治性肺炎支原體肺炎患兒的WBC水平隨著病情的穩(wěn)定而降低。ESR可反映紅細(xì)胞的沉降速度，正常情況下在機(jī)體中穩(wěn)定，而難治性肺炎支原體肺炎常伴隨劇烈的炎癥反應(yīng)，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)趨化物急劇增多，使得紅細(xì)胞出現(xiàn)聚集現(xiàn)象，在血漿中的穩(wěn)定性下降，沉降速度加快，造成患兒ESR升高，其可作為判斷患兒病情進(jìn)展的參考指標(biāo)。CRP由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是一種急性時(shí)相蛋白，可作為各類急性炎癥的敏感指標(biāo)，當(dāng)難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生時(shí)，其水平在短時(shí)間內(nèi)迅速升高。李潔等[13]發(fā)現(xiàn)，人血丙種球蛋白可減少難治性肺炎支原體肺炎患兒血清內(nèi)CRP的表達(dá)，提高患兒治愈率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)組的外周血WBC、ESR、CRP水平均高于未并發(fā)組，且經(jīng)進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，外周血WBC、ESR、CRP水平均為難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素。難治性肺炎支原體肺炎作為感染性疾病，能刺激機(jī)體內(nèi)WBC的升高，而WBC中的巨噬細(xì)胞與肺炎支原體接觸后會(huì)釋放化學(xué)介質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)并誘發(fā)毒性，損害肝細(xì)胞。KAZANKOV等[14]發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞可通過(guò)促炎及促纖維化作用損傷肝組織。ESR可用于評(píng)估難治性肺炎支原體肺炎的病情發(fā)展情況，ESR越高說(shuō)明患兒病情越嚴(yán)重，越易發(fā)生肝損害等多種肺外并發(fā)癥。王雨倩等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ESR升高是兒童肺炎支原體肺炎發(fā)生肺外損害的危險(xiǎn)因素。CRP水平越高提示患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，而患兒普遍年齡較小，肝臟尚未發(fā)育完善，對(duì)炎性免疫損傷更為敏感，而過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)使得患兒容易發(fā)生肝損害。STARLINGER等[16]發(fā)現(xiàn)，CRP水平越高，終末期肝病模型的病死率越高。行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，WBC、ESR、CRP三者聯(lián)合預(yù)測(cè)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的靈敏度和AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)相當(dāng)，提示外周血WBC、ESR、CRP聯(lián)合有助于預(yù)測(cè)肝損害的發(fā)生。因此，對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎患兒，臨床可采用多項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)的方式對(duì)其病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療肝損害，降低其對(duì)患兒的危害。

此外，本研究在分析難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)熱程、胸腔積液、心肌損害、D-二聚體水平均是難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素?；純簾岢淘介L(zhǎng)，說(shuō)明處于炎癥反應(yīng)的時(shí)間越長(zhǎng)，患兒發(fā)生炎性免疫損傷的可能性越大，更易出現(xiàn)肝損害[17]。胸腔積液和心肌損害均為患兒病情加重所致的并發(fā)癥，說(shuō)明患兒存在過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，已累及肺部或周圍系統(tǒng)，更易發(fā)生肝損害[18-19]。D-二聚體可指示人體凝血系統(tǒng)，D-二聚體水平升高說(shuō)明肺炎支原體的感染造成血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)高凝狀態(tài)，患兒體內(nèi)存在過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，易發(fā)生肝損害[20]。因此，建議臨床加強(qiáng)上述影響因素監(jiān)控，以難治性肺炎支原體肺炎患兒肝損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，難治性肺炎支原體肺炎患兒的外周血WBC、ESR、CRP水平高于健康兒童，且各項(xiàng)指標(biāo)均為難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的影響因素，外周血WBC、ESR、CRP水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)難治性肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)肝損害的預(yù)測(cè)效能理想，可作為臨床監(jiān)控指標(biāo)，指導(dǎo)肝損害患兒的診斷及治療。