住院患者艱難梭菌無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素分析

馬開(kāi)慧，周妍妍，呂 治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京 100053

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，有創(chuàng)操作以及器官移植等的廣泛開(kāi)展，免疫抑制劑、激素、廣譜抗菌藥物以及抗菌藥物聯(lián)合使用的情況增多，臨床難治性感染和耐藥菌感染病例增多。抗菌藥物相關(guān)性腹瀉(AAD)成為一個(gè)較為嚴(yán)重的問(wèn)題。住院患者的AAD多數(shù)是由艱難梭菌感染(CDI)引起。CDI患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，可無(wú)癥狀，也可出現(xiàn)不同程度的腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偽膜性腸炎(PMC)、腸穿孔、膿毒癥，甚至死亡[1]。2017年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示：美國(guó)每年CDI患者近23萬(wàn)人，產(chǎn)生超過(guò)10億美元的疾病負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示：亞洲的艱難梭菌流行率呈明顯上升趨勢(shì)[3]。艱難梭菌是一種能形成芽孢的革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌[4]。傳染源包括CDI患者、污染的環(huán)境等。無(wú)癥狀感染者是一個(gè)重要的潛在傳染源[5]，由于其沒(méi)有腹瀉癥狀，容易被人們忽視，其后續(xù)臨床疾病的風(fēng)險(xiǎn)有可能會(huì)增加[6]。目前，我國(guó)對(duì)于艱難梭菌無(wú)癥狀感染情況的研究資料較少，并且當(dāng)前的感控措施均集中在有癥狀患者的檢測(cè)和隔離上，CDI的風(fēng)險(xiǎn)仍然較大。因此，本課題組擬開(kāi)展一項(xiàng)病例對(duì)照研究，納入有腹瀉和無(wú)腹瀉的患者，對(duì)艱難梭菌的毒力特征及無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期提高對(duì)該疾病的診斷、治療與防控能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年3—5月于本院進(jìn)行糞便標(biāo)本艱難梭菌培養(yǎng)的369例住院患者納入研究，納入研究的患者臨床信息完整。根據(jù)患者有無(wú)腹瀉，將納入研究的患者分為有腹瀉組和無(wú)腹瀉組，然后根據(jù)是否感染艱難梭菌將患者分為以下幾個(gè)亞組。CDI有腹瀉組：患者年齡≥18歲,艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性且腹瀉癥狀是發(fā)生在入院4 h后；CDI無(wú)腹瀉組：患者年齡≥18歲，艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性且住院時(shí)間>48 h，收集標(biāo)本時(shí)未發(fā)生腹瀉；對(duì)照組：無(wú)腹瀉癥狀且艱難梭菌培養(yǎng)陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本不合格者；妊娠或哺乳者；其他原因?qū)е赂篂a的患者，例如脂肪性腹瀉、志賀、沙門(mén)菌等引起的腹瀉。腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：24 h內(nèi)出現(xiàn)過(guò)≥3次腹瀉，包括稀便、糊狀便、水樣便、膿血便、膠凍狀便等。

1.2儀器與試劑 直熱式CO2培養(yǎng)箱(美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司)，光學(xué)顯微鏡(日本Olympus公司)，VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)，生物安全柜(新加坡藝思高科技有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板(英國(guó)Oxoid公司)，厭氧產(chǎn)氣袋(法國(guó)生物梅里埃公司)。

1.3方法

1.3.1艱難梭菌分離培養(yǎng) 收集新鮮糞便標(biāo)本厭氧培養(yǎng)48 h[8]。將可疑菌落進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，確定為艱難梭菌后保存菌種。

1.3.2艱難梭菌毒素測(cè)定 VIDAS酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定糞便艱難梭菌毒素A和毒素B。

1.3.3資料和數(shù)據(jù)收集 通過(guò)本院電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素則采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1艱難梭菌檢出情況 共收集患者糞便標(biāo)本369例(無(wú)重復(fù)標(biāo)本)，包括178例腹瀉患者標(biāo)本和191例無(wú)腹瀉患者標(biāo)本。艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性共54例，總陽(yáng)性率為14.63%(54/369)。有腹瀉組中29例陽(yáng)性，無(wú)腹瀉組中25例陽(yáng)性。無(wú)腹瀉組標(biāo)本中艱難梭菌培養(yǎng)陰性166例作為對(duì)照組。有腹瀉組艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和無(wú)腹瀉組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組艱難梭菌培養(yǎng)的檢出情況比較[n(%)]

2.2艱難梭菌毒素測(cè)定結(jié)果 對(duì)艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的艱難梭菌毒素檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析：CDI有腹瀉組的艱難梭菌毒素陽(yáng)性率與CDI無(wú)腹瀉組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 艱難梭菌毒素檢測(cè)結(jié)果分析[n(%)]

2.3CDI無(wú)腹瀉的單因素分析 CDI無(wú)腹瀉組與對(duì)照組的臨床資料比較顯示：無(wú)腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個(gè)月內(nèi)使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、2個(gè)月內(nèi)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物、有3個(gè)月內(nèi)住院史、住院時(shí)間>2周的占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CDI無(wú)腹瀉組與對(duì)照組臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表3 CDI無(wú)腹瀉組與對(duì)照組臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表3 CDI無(wú)腹瀉組與對(duì)照組臨床資料比較[n(%)]

2.4艱難梭菌無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素認(rèn)為可能是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素，將這些因素作為自變量(X)，艱難梭菌是否定植為因變量(Y)。采用逐步分析法，以α=0.05為納入剔除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示：住院時(shí)間>2周、使用抑酸劑、2個(gè)月內(nèi)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 艱難梭菌無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素

3 討 論

一般健康成年人群中，艱難梭菌定植率為1～7%[9-12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受長(zhǎng)期護(hù)理的人群中，產(chǎn)毒艱難梭菌定植率為14.8%[13]，而且隨著住院時(shí)間的增加，艱難梭菌的定植率也會(huì)逐漸增加[14]，這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐美國(guó)家。2016年我國(guó)西部某醫(yī)院的ICU患者入院時(shí)產(chǎn)毒艱難梭菌的感染率為1.7%，出院時(shí)感染率為4.3%[15]。2020年祁琪等[16]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科患者入院時(shí)CDI率為16.5%。本研究結(jié)果中，住院患者無(wú)腹瀉組艱難梭菌陽(yáng)性率為13.09%，高于文獻(xiàn)[17]中健康成年人的陽(yáng)性率。

艱難梭菌主要通過(guò)毒素致病，包括毒素A和毒素B。本課題組對(duì)兩組患者的糞便進(jìn)行毒素的檢測(cè)發(fā)現(xiàn),CDI有腹瀉組的陽(yáng)性率明顯高于CDI無(wú)腹瀉組(P<0.05)。毒素蛋白的表達(dá)受菌株自身的某些基因調(diào)控，還和宿主的免疫狀態(tài)、腸道菌群結(jié)構(gòu)等有關(guān)[18]。所以，同樣是艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但無(wú)腹瀉組的毒素陽(yáng)性率較低可能是由于有些菌株毒素基因并未表達(dá)或表達(dá)量較低。毒素蛋白的表達(dá)究竟受哪些方面的影響還有待深入研究。由此可見(jiàn)宿主是否發(fā)生腹瀉很大程度上取決于體內(nèi)的毒素蛋白表達(dá)情況。

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化加劇，老年患者住院時(shí)間增加。研究顯示，CDI腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高齡、長(zhǎng)期住院、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑或其他抑酸劑，機(jī)體存在免疫抑制等[19]。以上多種危險(xiǎn)因素往往密切相關(guān)、相互影響，又常常集中出現(xiàn)在同一患者身上?，F(xiàn)有的研究探討了有癥狀CDI的危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素是否會(huì)導(dǎo)致艱難梭菌無(wú)癥狀感染還不太清楚，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

本研究的單因素分析顯示：CDI無(wú)腹瀉組患者中使用抑酸劑、2個(gè)月內(nèi)使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、2個(gè)月內(nèi)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物、有3個(gè)月內(nèi)住院史、住院時(shí)間>2周的占比高于對(duì)照組。Logistic回歸分析顯示：住院時(shí)間>2周、使用抑酸劑、2個(gè)月內(nèi)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未發(fā)現(xiàn)CDI的保護(hù)因素。

艱難梭菌感染通常在醫(yī)院內(nèi)獲得，并隨著住院時(shí)間的增加，艱難梭菌的定植率也不斷增加。在CLABOTS等[20]的一項(xiàng)研究中，艱難梭菌定植率入院時(shí)為2.1%(11/517)，一個(gè)多月后隨訪(fǎng)時(shí)，定植率增長(zhǎng)到50%(64/128)。本研究中住院時(shí)間>2周是CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且住院時(shí)間>2周的人比住院時(shí)間≤2周的人CDI風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)抑酸劑的使用是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而使用胃酸抑制藥物(包括質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)藥物和H2受體阻滯劑等)是否是CDI的危險(xiǎn)因素目前是存在爭(zhēng)議的。HOWELL等[21]的研究認(rèn)為抑酸治療的增加與醫(yī)院內(nèi)CDI的增加有關(guān)，在調(diào)整了合并癥、年齡、抗菌藥物治療等因素后，該關(guān)聯(lián)持續(xù)存在。也有研究認(rèn)為艱難梭菌的芽孢具有抗酸性，在胃中的艱難梭菌芽孢在酸度較低的環(huán)境中仍能存活下來(lái)，并有機(jī)會(huì)到達(dá)小腸[22]。

抗菌藥物暴露作為CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為廣泛共識(shí)，其同樣可能增加艱難梭菌無(wú)癥狀感染的風(fēng)險(xiǎn)[23]。ZIAKAS等[13]的研究顯示，3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物可增加CDI的風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.68，95%CI:2.04～6.62)。頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物對(duì)CDI的影響是多種多樣的，如頭孢克肟(第四代頭孢)與產(chǎn)毒CDI有關(guān)，而頭孢呋辛(第二代頭孢)與非產(chǎn)毒CDI有關(guān)。本研究結(jié)果中2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)頭孢菌素是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究指出，既往住院史是CDI的一個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究中CDI無(wú)腹瀉組在3個(gè)月內(nèi)有住院史的患者占比要明顯高于對(duì)照組，但是多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)其不是艱難梭菌無(wú)癥狀感染的危險(xiǎn)因素，分析原因可能由于樣本量較小、研究代表性不強(qiáng)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。既往CDI也可能是CDI的重要的危險(xiǎn)因素，本次研究由于患者病歷資料中對(duì)此方面沒(méi)有詳細(xì)記錄，因而沒(méi)有納入研究。本研究的局限性是樣本僅來(lái)自一家醫(yī)院，且樣本量偏小，無(wú)法代表不同地區(qū)的患者情況，因此還需要更大規(guī)模的多中心研究來(lái)彌補(bǔ)這一不足。

綜上所述，本研究在一定程度上補(bǔ)充了我國(guó)住院患者艱難梭菌無(wú)癥狀感染的研究資料。對(duì)于全面了解CDI、減少艱難梭菌的傳播具有一定價(jià)值。