念珠菌菌血癥患者血標(biāo)本分離菌特點(diǎn)和預(yù)后不良的危險因素分析*

彭善鑫，孫淑紅，朱曉松，卓鳳娟，左志文，李洪艷，孫志清△

臨沂市人民醫(yī)院：1.多重耐藥菌與真菌感染控制研究所；2.醫(yī)院感染管理部；3.微生物檢驗(yàn)科，山東臨沂 276000

念珠菌菌血癥是指由侵襲性念珠菌引起的血流感染[1]，它與患者免疫力低下的狀況、廣譜抗菌藥物的大量使用以及侵入性診療操作等密切相關(guān)，其發(fā)病率呈上升趨勢[2]。念珠菌菌血癥的早期診斷缺乏特異性，加上念珠菌的培養(yǎng)周期較長，給臨床早期診斷和針對性治療帶來了困難。研究表明，念珠菌菌血癥病死率可達(dá)35.00%[3]，另外，侵襲性念珠菌日漸增加的耐藥性又給患者的臨床治療帶來新的挑戰(zhàn)[4]。因此，本研究回顧性收集念珠菌菌血癥患者的分離菌和臨床資料，分析本地區(qū)念珠菌菌血癥分離菌株的分布特點(diǎn)、藥敏特性及其預(yù)后危險因素，以期為臨床合理用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將從2019年4月至2022年3月于本院治療的念珠菌菌血癥患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5])外周血標(biāo)本培養(yǎng)分離得到的73株念珠菌納入研究，同一患者分離到的相同菌株不進(jìn)行重復(fù)記錄。利用醫(yī)院感染監(jiān)測杏林軟件、瑞美軟件，回顧性地收集73例念珠菌菌血癥患者的臨床資料,主要包括患者的基本信息、感染情況、分離菌種的類型及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、有無發(fā)熱或者感染性休克、有無有創(chuàng)操作、有無入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)以及是否合并細(xì)菌血流感染等。

1.2方法

1.2.1菌種的鑒定 采用法國梅里埃公司的BACT/ALERT-3D全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)，報(bào)告陽性后進(jìn)行鏡檢，然后轉(zhuǎn)種血瓊脂平板和沙保弱平板培養(yǎng)，待菌株長成，采用法國梅里埃公司的MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 利用ATB Fungus 3抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)試劑盒(法國梅里埃公司)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按照說明書操作。依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M27-A3[6]和M27-S4[7]文件的標(biāo)準(zhǔn)，對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌(ATCC 22019)和克柔念珠菌(ATCC 6258)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1念珠菌菌血癥患者血標(biāo)本檢出菌株的種類及科室分布情況 構(gòu)成比排在前3位的菌種分別是白念珠菌(35.61%)、熱帶念珠菌(23.29%)和光滑念珠菌(16.44%)，見表1。本研究中的73株念珠菌分離自19個科室。念珠菌在ICU中分布最多，共檢出23株[31.50%(23/73)]，其中白念珠菌檢出所占比例最高，為52.17%；其次是血液內(nèi)科，共檢出10株[13.70%(10/73)]，其中熱帶念珠菌占比最高，為70.00%。為了方便分析，將其他科室分為其他內(nèi)科和外科，其他內(nèi)科包括感染科、呼吸科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科和腫瘤科等；外科包括泌尿外科、普外科、心外科和腦外傷科等。不同種念珠菌在不同科室的分布情況見表1。

表1 不同種念珠菌在不同檢出科室的分布情況[n(%)]

2.2念珠菌菌血癥檢出菌株的藥敏特點(diǎn) 該研究的73株分離株中未發(fā)現(xiàn)對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B耐藥的念珠菌。白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B等常見抗真菌藥物的敏感率均大于80.00%。熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的敏感率分別為58.82%、41.18%和58.82%,見表2。

表2 念珠菌菌血癥檢出菌株對抗真菌藥物的敏感率[n(%)]

2.3念珠菌血癥抗真菌藥物的使用情況 73例念珠菌菌血癥患者中，使用抗真菌藥物64例。醫(yī)院抗真菌藥物主要有氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等。在念珠菌菌血癥的抗感染治療中，氟康唑使用的比例最高，為46.88%，其次為伏立康唑和卡泊芬凈，見表3。

表3 念珠菌菌血癥中抗真菌藥物使用情況

2.4念珠菌血癥患者預(yù)后危險因素 影響念珠菌菌血癥臨床結(jié)局的可能因素如表4所示，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的機(jī)械通氣情況、感染性休克的存在、是否入住ICU是影響患者臨床結(jié)局的影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)感染性休克是影響患者預(yù)后的危險因素(β=1.327，SE=0.614，Waldχ2=4.732，OR=3.769，95%CI：1.132～12.553，P=0.031)。

表4 念珠菌血癥患者臨床結(jié)局危險因素單因素分析(n)

3 討 論

真菌血流感染因分離菌培養(yǎng)時間長而存在診斷不及時的現(xiàn)象，其進(jìn)展的迅速又嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]，這亟須引起重視。念珠菌菌血癥是真菌血流感染中的常見病癥，對其進(jìn)行早期識別和經(jīng)驗(yàn)性治療有望改善預(yù)后，但是也易導(dǎo)致深部真菌種類的改變和藥物敏感性的改變[9]，因此，準(zhǔn)確了解醫(yī)院念珠菌菌血癥的病原學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后危險因素對及時診治并合理用藥至關(guān)重要。

不同地區(qū)的念珠菌菌血癥的病原譜存在差異，例如北歐地區(qū)和美國多為光滑念珠菌，西班牙和巴西近平滑念珠菌多于光滑念珠菌[10-11]。2009-2014年CHIF-NET的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)分離率較高的念珠菌為白念珠菌(32.30%)、近平滑念珠菌(28.90%)、熱帶念珠菌(17.50%)和光滑念珠菌(11.50%)[11]。本次調(diào)查顯示本院念珠菌菌血癥的73株分離菌由多到少分別是白念珠菌(35.61%)、熱帶念珠菌(23.29%)、光滑念珠菌(16.44%)和近平滑念珠菌(13.70%)，雖與上述數(shù)據(jù)略有差異，但白念珠菌仍位居榜首。另外，本院的熱帶念珠菌檢出率較高，具有一定的地域特異性。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)73例念珠菌菌血癥患者主要分布在ICU，占比31.50%，分析原因可能是ICU患者病情危重、廣譜抗菌藥物的大量使用、較多的侵襲性操作所致。白念珠菌為ICU念珠菌菌血癥患者的主要分離菌(52.17%)，這與管湘玉等[12]、趙慧穎等[13]、俞娟芬等[14]的研究報(bào)道一致。檢出菌第二多的科室是血液內(nèi)科，占比13.70%，這主要與血液病患者因使用免疫抑制劑和放化療導(dǎo)致的免疫功能嚴(yán)重受損有關(guān)[14]。

熱帶念珠菌是本院血液內(nèi)科念珠菌菌血癥患者中檢出率最高的菌株，占比70.00%。在進(jìn)一步的藥敏特性分析中發(fā)現(xiàn)，三唑類藥物(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑)在熱帶念珠菌中呈現(xiàn)較差的敏感性，均低于60.00%，其中對伏立康唑的敏感性為41.18%，同時，有研究表明熱帶念珠菌感染的病死率往往高于其他念珠菌感染[15]，這提醒血液內(nèi)科的臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物時需要考慮熱帶念珠菌感染的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)盡管常見的5種抗真菌藥物對大多數(shù)念珠菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性，但種間差異仍不容忽視。5-氟胞嘧啶和兩性霉素B在所有檢出念珠菌中呈現(xiàn)較好的抗菌活性；而熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的敏感率較低，分別為58.82%、41.18%和58.82%，遠(yuǎn)低于其他念珠菌對該藥物的敏感率，這與俞娟芬等[14]、翟秀梅等[16]的研究結(jié)果一致。

在本研究中，氟康唑的使用率最高，這與真菌血流感染以念珠菌為主有一定關(guān)系。本院卡泊芬凈的使用率為20.31%，遠(yuǎn)低于蘇建偉等[17]研究中的使用率53.45%，這可能與本院將卡泊芬凈列為特殊使用級抗菌藥物的規(guī)范管理有關(guān)。

THOMAS-RUDDEL等[18]研究發(fā)現(xiàn)侵襲性念珠菌感染發(fā)生的風(fēng)險因素主要與重癥監(jiān)護(hù)期間的醫(yī)療干預(yù)有關(guān)。本研究揭示患者的感染性休克狀態(tài)是影響念珠菌血癥患者預(yù)后的危險因素，而其他的醫(yī)療干預(yù)如廣譜抗菌藥物的使用、侵襲性操作并不是影響念珠菌血癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，這一現(xiàn)象可能與納入研究的例數(shù)過少有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生對高?；颊哌M(jìn)行念珠菌血流感染風(fēng)險評估是有效預(yù)防控制感染的重要舉措之一。

本研究主要針對臨沂三甲醫(yī)院的念珠菌菌血癥患者的病原學(xué)特點(diǎn)和危險因素進(jìn)行回顧性分析，存在單中心研究標(biāo)本量較少的局限性，以及僅進(jìn)行流行病學(xué)上的調(diào)查研究，缺少耐藥機(jī)制的深入研究。針對這些問題，將在今后的研究中補(bǔ)充完善?？傊瑒討B(tài)地監(jiān)測侵襲性真菌血流感染、助力真菌病診治能力的提高是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。