宣肺散邪分期辨治病毒性肺炎思路?

賈 琳,劉學飛,荊志偉,張歡歡,董 琛,高芳芳,武 蕾

(1.河北省中醫(yī)院,石家莊 050013;2.中國中醫(yī)科學院,北京 100700;3.河北中醫(yī)學院,石家莊 050020)

病毒性肺炎是一種急性呼吸道病毒感染性疾病,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力,甚至高熱、氣喘、紫紺,嚴重者可危及生命,其常見病毒包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。除此之外,近20年間先后爆發(fā)了多種傳染性強、死亡率高的病毒性肺炎,病原體包括2003年SARS冠狀病毒,2009年甲型H1N1流感病毒,2013年H7N9禽流感病毒,以及近年全球大流行的新型冠狀病毒,是當前世界公共衛(wèi)生面臨的最嚴峻問題之一。目前,針對病毒性肺炎的治療包括抗病毒、免疫調節(jié)、激素、對癥支持等,但存在病毒變異性強、缺乏特效藥等治療難點,相反,中醫(yī)藥治療歷史悠久,在幾千年的文明發(fā)展中形成了較為完善的治療框架,近年來在我國公共衛(wèi)生應急體系中也發(fā)揮著越來越重要的作用?，F(xiàn)從辨證、治療兩方面總結如下。

1 辨不同邪氣

根據(jù)病邪性質不同,病毒性肺炎的致病邪氣主要分為溫熱和濕熱兩類[1]。溫熱犯表癥見發(fā)熱、微惡寒、咳嗽、咽痛、舌邊尖紅、苔薄白或微黃、脈浮數(shù)。濕熱犯表癥見發(fā)熱、惡寒,或身熱不揚、咳嗽、胸悶、肢重、舌苔白膩、脈濡數(shù)。據(jù)此,中醫(yī)學者們將引起病毒性肺炎的部分病原體進行如下分類:甲型流感病毒歸屬于溫熱邪氣[2],SARS冠狀病毒、H7N9禽流感病毒、引起手足口病的腸道病毒、新型冠狀病毒歸屬于濕熱邪氣[3-6]。

除此之外,病毒性肺炎在發(fā)生進展過程中受病邪特點、體質等因素影響,或兼夾或轉化為“寒”“毒”“燥”“虛”等不同情況[7-8],導致病機更為復雜。例如:初期兼寒者癥見鼻塞清涕、咳嗽聲重、頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊;兼燥者癥見咽干痛、干咳少痰、舌紅欠潤、苔薄白而干、脈浮數(shù);毒盛者病情進展迅速,初起即見高熱不退,短時間內入營傳血,甚至危及生命。再如:患者素體陽盛,初始雖感受寒濕邪氣,亦可從燥從熱轉化,出現(xiàn)高熱、口渴欲飲、神昏、抽搐、舌紅絳、脈細數(shù)等;患者素體陽虛或痰濕體質,雖感受溫熱邪氣亦可從濕從寒轉化,出現(xiàn)手足不溫、泄瀉、肢腫、苔白、脈沉細弱等。臨證過程中須靈活機動,及時關注證候變化,隨證而治。

2 辨證候要素

病毒性肺炎的證候要素以熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損為主,關鍵病機為溫邪襲肺、肺氣郁閉。病毒初犯呼吸道,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱,或伴惡寒、鼻塞、咽痛、四肢酸痛、咳嗽等,類似中醫(yī)衛(wèi)分證,證候要素以風、熱、濕為主。當正氣不足或邪氣致病力過強時病情進展,出現(xiàn)炎癥風暴和全身炎癥反應綜合征,甚至出現(xiàn)間質性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、微循環(huán)障礙及休克。炎癥風暴和全身炎癥反應綜合征時表現(xiàn)為高熱煩渴、咳嗽咳痰、喘憋氣促、腹脹便秘,甚至煩躁不寐、舌紅或絳、脈數(shù)大,類似氣分證或氣營兩燔證,證候要素以熱、毒、痰為主。間質性肺水腫、微循環(huán)障礙及休克時表現(xiàn)為呼吸困難、口唇青紫、神志欠清或神昏譫語、舌紫絳、脈弦細,類似營血分證,證候要素以熱毒、水濕、瘀血、虛損為主。

總之,“熱”是病毒性肺炎發(fā)生進展過程中的首要和關鍵證候要素,熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損是病毒性肺炎不同階段可能會出現(xiàn)的證候要素。無論外感溫邪,還是疾病過程中產生的痰濁、水濕、瘀血,均可郁閉肺部氣機,而肺氣郁閉后更易導致有形病理產物聚集不散,加重病情。

3 宣肺散邪法則

宣肺,開宣肺氣之意。使用具有宣暢肺氣的藥物,助肺之氣機恢復,也是病毒性肺炎的首要和重要治法之一。散邪,散除邪氣之意。此處“邪氣”不但包括外感溫邪,還包括疾病過程中產生的熱毒、痰濁、水濕、瘀血、食滯等。臨證中“宣肺”和“散邪”兩種治法常常相輔相成,通過宣肺,可透達病邪,為邪氣提供出路;通過散邪,可通暢氣機,恢復肺氣宣降之性。宣肺散邪是貫穿病毒性肺炎整個治療過程的核心治則,亦是病毒性肺炎診治中重視條暢氣機的重要體現(xiàn)。具體包括以下四方面:

3.1 透

使用輕清發(fā)散之品,順應肺主宣發(fā)之勢,使邪氣由表而解的治法,也是溫病的重要治法之一。如溫熱犯表治以辛涼透表,濕熱犯表治以宣濕透表。除衛(wèi)表證,其他階段亦常以透法配合他法。如氣分證治以清熱透邪,營血分證治以清熱、養(yǎng)陰、涼血兼透邪。透邪藥物中,張錫純善用蟬蛻、薄荷、連翹,他認為蟬蛻性微涼能發(fā)汗,薄荷氣味清香,連翹味淡微苦性涼,三藥均具升浮宣散之力,善透達,為治溫病之要藥[9-10]。臨證中透邪藥物的使用劑量亦應考慮病邪深淺程度,如衛(wèi)表證金銀花、連翹常用量為12 g,營分證或氣營兩燔證時兩藥用量可達30～50 g,以增強透營轉氣之力。

3.2 清

使用寒涼藥物清除熱邪的治法,也是溫病的主要散邪方法之一。清法并非一味苦寒清熱,也包括辛寒清氣、甘寒清潤、清熱涼血、清心開竅等。邪在氣分治以辛寒清氣為主,邪在營血分根據(jù)毒盛、陰傷、血熱、神志改變等不同程度,治療分別側重苦寒清熱、甘寒清潤、清熱涼血、清心開竅等。臨證應用清法時需注意以下兩點:①不可寒涼過度冰伏氣機,宜配合其他散邪方法以條暢氣機;②不可病重藥輕,致病情進展或失于控制,這就要求我們準確地判斷病情,恰到好處地進行辨證。

3.3 化

化痰濁,化水濕,化瘀血。熱邪多附于有形之物致病,如痰、濕、瘀、二便等,這些有形之物如不及早散除,熱終難清。因此,臨證中在清熱透邪的同時,常需配合使用化、下等法以散有形之邪,使熱邪無以依附而自行消散。如氣分痰熱證時,可加用蘆根、枇杷葉以輕清上行、散痰止咳。重癥患者出現(xiàn)唇紫、神昏、舌絳等血熱成瘀癥狀時,可加用犀角、牡丹皮以涼血化瘀散邪。

3.4 下

“下”又有峻下和輕下之不同,伴便秘腹脹,甚至糞便閉結者,予峻下,不伴便秘者予輕下,伴腹瀉者不可予下法。關于“下”的時機,古來多有“下不厭早”和“下不厭遲”之爭辯[11-12],臨證中又多遵從楊栗山“溫病熱勝即下”[13]之說,主張熱盛的程度是應用“下”的重要參考指標之一。只要有熱盛癥狀,同時無腹瀉和其他禁忌證時,應用下法多獲良效。如:以大黃“下”熱邪時,“熱”輕者用量3～5 g,熱毒重、大便閉結者用量可達15～20 g,并佐以甘草、大棗顧護中焦脾胃之氣。

4 分期論治策略

根據(jù)中醫(yī)病機變化,病毒性肺炎的治療以“急則治標,緩則治本”為原則,常按初期、中期、重癥期、恢復期等四期進行分期辨治[14]。

4.1 初期

病毒性肺炎初期,即發(fā)病前3～5天,病在衛(wèi)表,病勢輕淺,為治療黃金期,通過辛涼宣透多可病愈,常用方劑如銀翹散、桑菊飲;咽痛明顯者,加薄荷、蟬蛻、牛蒡子;咳嗽明顯者,加苦杏仁、款冬花;鼻塞、流涕明顯者,加薄荷、辛夷;發(fā)熱明顯者,聯(lián)合小柴胡湯;兼寒者,加蘇葉、白芷、桂枝;兼濕者,加藿香、佩蘭、苦杏仁、薏苡仁;兼寒濕者,予十神湯加減。

4.2 中期

病毒性肺炎中期,邪入氣分,治療當清氣分之熱,透邪氣外達,臨證中常以麻杏石甘湯加減,其中麻黃散肺經(jīng)火郁,石膏辛淡性寒,質重氣輕,可清涼透邪。麻黃、石膏常用比例為1:4 ,熱甚者可調整為1:10,病情進展迅速,需快速截斷扭轉者,石膏可用至60～90 g。對于本階段治療,多數(shù)醫(yī)家在麻杏石甘湯基礎上常佐以辛涼宣透藥物,若熱毒熾盛, 癥見咽痛、心煩溲赤、舌苔黃燥、脈弦而數(shù),又常配伍苦寒清熱解毒藥物(如黃芩、黃連、梔子)或攻下逐邪藥物(如大黃、宣白承氣湯)。伴見痰多黃稠時酌加蘆根、金蕎麥、枇杷葉;氣分濕熱證伴見身熱不揚、午后熱甚、胸悶、舌紅、苔黃厚膩時,又可予麻杏薏甘湯加減[15]。中期是病毒性肺炎的主要階段,大部分患者在此階段好轉痊愈,少部分患者正不勝邪,病情快速進展,進入極期。

4.3 重癥期

病毒性肺炎重癥期,熱毒進一步熾盛,并傷津耗氣,甚至傷陰損陽,熱盛則灼津為痰,灼血成瘀;耗氣傷陽則水濕停聚,成痰成飲,血脈凝滯成瘀,病情進一步錯雜,甚至發(fā)展為內閉外脫危癥[16-17]。總之,此階段病理涉及熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損、閉、脫等,其“虛”又涉及氣虛、陰虛、陽虛等,臨證時當結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段,謹慎仔細辨證,避免貽誤病情。例如:重癥患者出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、疲倦乏力、肢冷等癥狀,胸部影像學提示肺水腫征象,中醫(yī)多認為由氣陽虛衰、水飲閉肺所致,治以益氣溫陽化飲,可予參附湯合五苓散加減,陽虛甚者炮附片最大量可至40～60 g,氣虛明顯者紅參、黃芪最大量亦可至40～60 g。危重癥患者出現(xiàn)高熱不退、乏力、煩躁或嗜睡,現(xiàn)代醫(yī)學檢查提示與感染所致呼吸衰竭、休克相關,予抗感染、機械通氣、抗休克等搶救,中醫(yī)認為多由熱毒熾盛、漸閉心包并耗傷氣陰所致,在西醫(yī)搶救基礎上可予生脈散合清營湯加減,其中生脈散應用西洋參以加強益氣養(yǎng)陰,若意識改變重,出現(xiàn)神昏譫語,予安宮牛黃丸清心開竅,兼腑實癥狀可另調入生大黃(15 g左右)灌腸或鼻飼,若大汗出、喘欲脫、舌紅無苔或光絳、脈細微而數(shù),為氣陰亡脫之象,可予較大劑量(30 g以上)西洋參、山萸肉。

4.4 恢復期

病毒性肺炎恢復期,正虛邪戀,正虛包括氣虛、陰虛、陽虛等,以氣陰虛為主,邪戀即殘余的熱、毒、痰、濕、瘀盤踞肺底深部,不易清除,致病勢纏綿,癥狀難以徹底消除。因此,治以扶正補虛、宣散余邪,伴乏力氣短,口干喜飲,舌質紅而瘦小,脈細數(shù)者,常用沙參麥冬湯加減;氣陰兩虛,余熱、痰濁未清者,予竹葉石膏湯加減。若病程遷延,影像學提示肺部遺留纖維化者,根據(jù)病情可酌加地龍、全蝎等蟲類藥物化瘀通絡。若余邪未清并深伏陰分,陰液不足者,則不能單純清熱養(yǎng)陰,宜清熱養(yǎng)陰兼搜透余邪,如陳峰等[18]以青蒿鱉甲湯加味治療病毒性肺炎恢復期,癥見口干咽燥、夜寐易醒、煩熱、舌紅苔薄、脈弦細者,7劑而癥狀緩解。

5 驗案舉例

患者,男,35歲,2020年6月2日初診。主訴:發(fā)熱、咳嗽3天。3天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達39.0 ℃,服用布洛芬熱退,旋即又起,咳嗽,白痰,咽痛,鼻塞,流濁涕,心煩,納食少,大便正常。舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。查胸部CT:雙肺炎癥。流感病毒A型IgM抗體:(+)。血常規(guī):白細胞3.6×109/L,中性粒細胞絕對值 5.08×109/L,淋巴細胞絕對值1.55×109/L。西醫(yī)診斷:病毒性肺炎;中醫(yī)診斷:風溫肺熱(衛(wèi)氣同病)。治則:清熱透邪,宣肺止咳。予升降散合麻杏石甘湯加減,處方:僵蠶10 g,蟬蛻10 g,薄荷10 g,牛蒡子10 g,炙麻黃5 g,生石膏40 g,苦杏仁10 g,姜黃6 g,酒大黃4 g,蘆根30 g,枇杷葉12 g,大棗10 g,炙甘草6 g。共3劑,每日1劑,水煎早晚分服。

2020年6月5日二診,高熱退,現(xiàn)低熱,體溫最高37.6 ℃,輕微咽痛、流涕,仍咳嗽,痰黏不易咳出,已無心煩,納食好轉,二便正常,舌紅,苔黃,少津,脈細數(shù)。上方基礎上去姜黃、大黃,加麥冬15 g,并將石膏減量至20 g,蘆根加量至40 g。共6劑,煎服法同前。

2020年6月12日三診,體溫正常,咳嗽減輕,仍有黏痰,余無不適。舌紅少津,脈細數(shù)無力。予竹葉石膏湯加減,處方:淡竹葉10 g,石膏20 g,半夏9 g,麥門冬20 g,太子參12 g,蘆根40 g,枇杷葉10 g,炙甘草6 g。繼服6劑。

2020年6月18日四診,已無咳嗽及其他不適。復查肺CT肺炎完全吸收。

按語:衛(wèi)氣同病是病毒性肺炎的主要證型之一[19-20]。本案將宣、清、透、下、化合于一方,宣肺散邪,以升降散合麻杏石甘湯加減治療,效如桴鼓。升降散出自《傷寒溫疫條辨》,楊栗山奉其為治溫病之總方[21],麻杏石甘湯出自《傷寒論》,部分醫(yī)家將其作為病毒性肺炎的基礎治療方[22],本案將兩方合用加減,3劑高熱退,遺留低熱、咳嗽、咳痰,提示熱勢減輕,故二診時去清熱攻下之大黃,并將石膏減量;患者仍有痰熱,故增加蘆根劑量以加大散痰清熱之力;舌脈提示陰津已傷,去辛散之姜黃,予甘寒之麥冬。三診仍咳嗽、黏痰,舌紅少津、脈細數(shù)無力,提示余熱、痰濁尚存,又有氣陰耗傷,予竹葉石膏湯加蘆根、枇杷葉以宣散余邪、益氣養(yǎng)陰兼止咳,散邪方法又以清潤、宣透、化痰為主?；颊吖卜?2劑,四診復查時癥狀消失,影像學完全吸收。

6 結語

病毒性肺炎是具有高致病性、高傳染性和高死亡率的呼吸系統(tǒng)疾病之一,中醫(yī)藥從辨證論治、整體觀念出發(fā),治療時靈活機動,強調三因制宜,在病毒性肺炎的全程均發(fā)揮了舉足輕重的作用,并通過多成分、多靶點的治療優(yōu)勢發(fā)揮著現(xiàn)代醫(yī)學不可替代的作用,筆者以中醫(yī)理論為基礎,結合多年臨床經(jīng)驗,從辨證、治療兩方面對其進行了較為系統(tǒng)的總結,辨證時強調辨別不同邪氣和不同證候要素,并緊抓“溫邪襲肺、肺氣郁閉”這一關鍵病機,以宣肺散邪為治療主線,靈活運用透、清、化、下等法,臨證中常分初期、中期、重癥期、恢復期等四期,以經(jīng)方藥為基礎加減治療,顯示出良好的療效與獨特的優(yōu)勢。