血常規(guī)、血清SAA、PCT在發(fā)熱患者細(xì)菌感染診斷中的應(yīng)用

蔡麗平 朱李登 黃慶鳳

發(fā)熱指機(jī)體體溫超過37.3 ℃，是醫(yī)院急診內(nèi)最常見的癥狀，體溫升高主要由致熱源作用于機(jī)體的體溫中樞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)解熱與散熱障礙引起[1]。其病因復(fù)雜，主要可分為病原體入侵后引起的感染性發(fā)熱與其他因素引起的非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱還可分為細(xì)菌感染、病毒感染等。因臨床表現(xiàn)相似而為診斷區(qū)分帶來困難，且細(xì)菌感染多使用對(duì)應(yīng)抗生素治療，而病毒感染常采取干擾素治療，預(yù)后更差[2]。發(fā)熱病情危急，快速明確發(fā)熱病因并針對(duì)性治療是當(dāng)務(wù)之急，但分離并培養(yǎng)細(xì)菌過程漫長，且易出現(xiàn)假陰性與假陽性，因此尋找敏感度與特異度高的血清指標(biāo)可為臨床早期治療提供指導(dǎo)[3]。臨床常通過血液白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的數(shù)量判斷患者發(fā)熱原因，但準(zhǔn)確率較低[4]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是評(píng)估急性炎癥反應(yīng)的參數(shù)，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)明顯升高，對(duì)于輕度感染有著更高的敏感度[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原（procalcitonin，PCT）在細(xì)菌、真菌感染或膿毒癥中水平明顯升高，可用來鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染[6]?；诖?，本研究探討血常規(guī)、血清SAA、PCT 診斷發(fā)熱患者細(xì)菌感染的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2022 年5 月于寧德市蕉城區(qū)醫(yī)院住院期間出現(xiàn)感染性發(fā)熱患者128 例，根據(jù)是否發(fā)生細(xì)菌感染分為細(xì)菌組85 例，非細(xì)菌組43 例。所有患者均符合文獻(xiàn)[7]《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中發(fā)熱感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他可影響SAA、PCT 檢測結(jié)果的因素。細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)存在病原菌[7]。感染性發(fā)熱患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）腋溫≥37.5 ℃且持續(xù)1 d；（3）檢查前未曾服用抗生素或退熱類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）因其他疾病延誤治療引起的發(fā)熱；（3）合并自身免疫性疾病或血液疾??；（4）合并嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全。另選擇同期來院體檢的健康人50 例作為健康組。健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）近1 個(gè)月無發(fā)熱、咳嗽及其他呼吸道炎癥表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 個(gè)月有抗生素或退熱類藥物服用史；（2）孕期或哺乳期女性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病原菌鑒定 采集所有患者的血液、痰液等，經(jīng)過接種培養(yǎng)，選擇VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃股份有限公司）對(duì)菌種進(jìn)行鑒定分析，鑒定試劑板為該儀器配套產(chǎn)品。質(zhì)控菌株采購自省疾控中心，包括ATCC25923 金黃色葡萄球菌、ATCC25922 大腸埃希菌及ATCC27853 銅綠假單胞菌。

1.2.2 檢測方法 采集所有患者的血液，采用SYSMEX XN-2800 全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測血液中白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell，WBC）及中性粒細(xì)胞百分率（neutrophil，NEUT），采用特定蛋白分析儀檢測血液中SAA 水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLIA）檢測血清中PCT 水平。各指標(biāo)陽性標(biāo)準(zhǔn)：WBC＞10×109/L，NEUT＞70%，SAA＞10 mg/L，PCT＞0.5 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，多組間差異采用單因素方差分析，兩組間差異均采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析WBC、ANC、SAA 及PCT 診斷細(xì)菌感染的效能，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 細(xì)菌組男55 例，女30 例，年齡22～65 歲，平均（42.71±6.34）歲；非細(xì)菌組男25 例，女18 例，年齡21～64 歲，平均（41.52±6.58）歲。健康組男29 例，女21 例，年齡21～65 歲，平均（42.29±6.26）歲，三組性別、年齡對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 細(xì)菌感染患者病原菌分布情況 85 例細(xì)菌感染的患者共分離出病原菌80 株，其中革蘭陰性菌共46 株，占57.50%，革蘭陽性菌共34 株，占42.50%，見表1。

表1 細(xì)菌感染患者80株病原菌分布

2.3 三組WBC、NEUT、SAA 及PCT 檢測結(jié)果對(duì)比 細(xì)菌組和非細(xì)菌組WBC、NEUT、SAA 及PCT水平均顯著高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），細(xì)菌組WBC、NEUT、PCT 水平均顯著高于非細(xì)菌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非細(xì)菌組SAA 水平顯著高于細(xì)菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組WBC、NEUT、SAA及PCT水平比較（）

表2 三組WBC、NEUT、SAA及PCT水平比較（）

*與細(xì)菌組比較，P＜0.05；#與非細(xì)菌組比較，P＜0.05。

2.4 細(xì)菌組與非細(xì)菌組WBC、NEUT、SAA 及PCT 陽性率比較 細(xì)菌組中，WBC、NEUT、SAA及PCT 陽性率分別為92.94%、91.76%、94.12%及96.47%，其中PCT 陽性率較高；非細(xì)菌組中，WBC、NEUT、SAA 及PCT 陽性率分別為18.60%、27.91%、100.00%及9.30 %，其中SAA 陽性率較高，兩組WBC、NEUT 及PCT 陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 細(xì)菌組與非細(xì)菌組WBC、NEUT、SAA及PCT陽性率比較[例（%）]

2.5 WBC、NEUT、SAA 及PCT 診斷細(xì)菌性感染的效能 采用ROC 曲線法分析WBC、NEUT、SAA 及PCT 診斷細(xì)菌性感染的效能，結(jié)果顯示，單獨(dú)診斷時(shí)，PCT 表達(dá)截?cái)嘀禐?.63 ng/mL 診斷細(xì)菌性感染效能最高，曲線下面積0.913，敏感度92.94%，特異度90.70%；SAA 表達(dá)截?cái)嘀禐?8.79 mg/L 診斷細(xì)菌性感染效能次之，曲線下面積0.862，敏感度89.41%，特異度88.37%。見表4、圖1。

表4 WBC、NEUT、SAA及PCT診斷細(xì)菌性感染的效能

圖1 WBC、NEUT、SAA及PCT診斷細(xì)菌性感染的ROC曲線分析

3 討論

發(fā)熱是機(jī)體對(duì)外界刺激的一種保護(hù)性反應(yīng)，多由炎癥反應(yīng)引起，多數(shù)炎癥反應(yīng)由感染性疾病導(dǎo)致[8]。但缺乏特異性指標(biāo)來進(jìn)一步判斷是否細(xì)菌感染，病原學(xué)診斷受到檢測周期長、取材不當(dāng)?shù)榷喾N因素限制，可導(dǎo)致病情拖延[9]。部分患者受抗生素與外界環(huán)境的影響，傳統(tǒng)血常規(guī)，如WBC、NEUT變化不明顯，因此準(zhǔn)確率較低[10]。隨著炎癥指標(biāo)在早期診斷中的應(yīng)用越來越多，目前其已成為研究熱點(diǎn)，本研究對(duì)SAA、PCT 及聯(lián)合診斷細(xì)菌性感染進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌組患者病原菌在革蘭陽性菌中以葡萄球菌屬為主，在革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。以上菌種均為條件致病菌及醫(yī)源性感染菌，因本次研究對(duì)象為住院患者，推測感染條件與患者住院時(shí)的各項(xiàng)侵襲操作、濫用抗生素或術(shù)后用藥導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)[11]。

本研究將細(xì)菌感染、非細(xì)菌感染與健康人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染患者的WBC、NEUT、SAA 及PCT 水平均顯著高于健康人，將感染患者細(xì)分后發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染患者的WBC、NEUT及PCT 水平均顯著高于非細(xì)菌感染患者，僅有SAA水平低于非細(xì)菌感染患者，說明以上指標(biāo)可用以區(qū)分是否由感染引起的發(fā)熱，這與梁濤等[12]研究相一致。WBC 與NEUT 是血常規(guī)最常用的感染指標(biāo)，水平升高一般表示機(jī)體有炎癥反應(yīng)，但對(duì)感染類型的診斷缺少精確率[13]。SAA 是肝臟產(chǎn)生的一種應(yīng)激蛋白，在多種炎性疾病中表達(dá)，雖沒有特異性，但因水平在輕微感染中也可急速上升，因此常作為臨床上診斷急性感染性疾病的敏感指標(biāo)[14]。丁紅輝等[15]發(fā)現(xiàn)，病毒性感染患者的SAA 水平顯著高于細(xì)菌感染患者，且在病毒感染方面較血常規(guī)等指標(biāo)的診斷更準(zhǔn)確，體現(xiàn)出SAA 在診斷病毒性感染的優(yōu)勢。本研究中非細(xì)菌組患者SAA 陽性率為100.00%，考慮患者可能均為病毒性感染，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。PCT 是由多種氨基酸組成的降鈣素前體，可由甲狀腺、肝臟等部分分泌后進(jìn)入血液循環(huán)，且不受到激素系統(tǒng)調(diào)控的影響，其平時(shí)在血液中表達(dá)很低，當(dāng)機(jī)體被細(xì)菌侵襲，受到內(nèi)毒素等炎癥因子的影響而迅速升高，其水平還可反映患者感染的嚴(yán)重程度[16]。戴方娣[17]發(fā)現(xiàn)，PCT 也在多器官衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征等病癥中水平上升，但在病毒感染患者體內(nèi)無太大變化，因此通過PCT 診斷是否細(xì)菌感染需要結(jié)合患者的年齡、病史及其臨床癥狀。

本研究建立對(duì)細(xì)菌性感染發(fā)熱患者診斷的ROC 曲線，結(jié)果顯示單獨(dú)診斷時(shí)，PCT 診斷細(xì)菌性感染的敏感度與特異度更高，SAA 次之，推測與革蘭陰性菌細(xì)胞壁裂解后釋放出內(nèi)毒素，因而引起患者體溫升高，同時(shí)內(nèi)毒素還可刺激患者體內(nèi)產(chǎn)生PCT 有關(guān)[18-20]。因此發(fā)熱患者進(jìn)行血常規(guī)診斷感染時(shí)，考慮到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可推薦患者再額外進(jìn)行PCT 診斷或SAA 診斷。但本研究未對(duì)患者的預(yù)后及嚴(yán)重程度與血清指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行探討，這可下次進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行診斷時(shí)，細(xì)菌性感染的WBC、NEUT 及PCT 水平較非細(xì)菌性感染更高，而SAA 水平較非細(xì)菌性感染更低，上述指標(biāo)對(duì)發(fā)熱患者是否存在細(xì)菌感染均有一定診斷價(jià)值，其中又以PCT 及SAA 水平對(duì)細(xì)菌性感染診斷價(jià)值更高。