4R危機(jī)管理理論在全腦血管造影過敏反應(yīng)中的應(yīng)用

黃燕

血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是血管病變?cè)\斷的重要方法。通過數(shù)字化處理方式，去除影像學(xué)資料中其他組織的影響，僅保留血管影像，可為血管疾病的診斷與介入治療提供高分辨率圖像。全腦DSA 具備提供患者頸部、腦血管實(shí)時(shí)影像的能力，可顯示血液循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布等動(dòng)態(tài)變化，從而為病源分析、病變?cè)u(píng)估與后續(xù)治療方式的選擇提供關(guān)鍵信息[1]。目前，全腦DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[2]、缺血性腦血管病[3]診治等領(lǐng)域有重要應(yīng)用。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，全腦DSA 所需的碘造影劑用量明顯更少，且排除其他組織造影的干擾，診治過程的精準(zhǔn)度明顯提升。但造影劑的使用伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)，遲發(fā)型過敏反應(yīng)[4]、對(duì)比劑腦病[5]的出現(xiàn)，給后續(xù)診治工作帶來了較大的挑戰(zhàn)。4R 危機(jī)管理理論由羅伯特·西斯提出，其核心理論是將危機(jī)管理劃分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個(gè)階段，各階段相互關(guān)聯(lián)，且分工明確。隨著相關(guān)理論的逐步發(fā)展及管理方法的不斷實(shí)踐，4R 危機(jī)管理在風(fēng)險(xiǎn)防控方面的價(jià)值得到認(rèn)可，并逐漸應(yīng)用于護(hù)理管理領(lǐng)域。鑒于全腦DSA 過敏反應(yīng)造成的負(fù)面影響較大，現(xiàn)階段缺少針對(duì)過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素科學(xué)管理的文獻(xiàn)，本研究對(duì)4R 危機(jī)管理理論的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，將全腦DSA 過敏反應(yīng)的防范劃分為評(píng)估、預(yù)備、反應(yīng)、總結(jié)4 個(gè)部分，優(yōu)化既往全腦DSA 的護(hù)理方案，并對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月南通市第六人民醫(yī)院收治的90 例進(jìn)行全腦DSA 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病情診斷，考慮為腦血管病變；（2）利用DSA 技術(shù)進(jìn)行診斷，證實(shí)病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史；（2）肝腎等器官功能障礙；（3）合并其他血管病變。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均知情同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 造影前：（1）患者入院后，常規(guī)開展入院宣教工作，重視護(hù)理服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系；（2）調(diào)查患者的既往病史與過敏史；（3）及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，向患者詳細(xì)介紹DSA 技術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、放映幻燈片、病房輪播DSA 手術(shù)的注意事項(xiàng)等方式，提高患者對(duì)DSA手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知，改善其心理負(fù)面情緒，促使其以良好的身心狀況接受手術(shù)；（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿鍛煉，為術(shù)后管理做充分準(zhǔn)備，避免患者因?yàn)樾g(shù)后未能及時(shí)排尿而出現(xiàn)造影劑過敏；（5）叮囑患者適量飲水，保證體內(nèi)水分充足。造影后：（1）壓迫穿刺點(diǎn)并常規(guī)加壓包扎，叮囑患者臥床休息，監(jiān)測(cè)穿刺肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；（2）做好病情護(hù)理，觀察患者的病情變化，重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)與記錄，警惕術(shù)后出現(xiàn)局部感染，主動(dòng)詢問患者是否有不適感；（3）造影劑過敏相關(guān)內(nèi)容的健康指導(dǎo)，告知患者造影劑過敏的常見癥狀，讓患者及家屬留意相關(guān)癥狀，一旦出現(xiàn)造影劑過敏癥狀，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救處理。

1.2.2 觀察組 常規(guī)護(hù)理內(nèi)容同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上，以4R 危機(jī)管理理論為指導(dǎo)，制訂護(hù)理方案，具體如下。（1）評(píng)估。回顧性分析2020 年本院收治的行全腦DSA 患者的臨床資料，篩選出有過敏反應(yīng)的病例，由科室護(hù)士集中商討，總結(jié)、梳理過敏反應(yīng)的各類誘因。從誘因出發(fā)，分析現(xiàn)行護(hù)理方案的短板，并進(jìn)行改進(jìn)，具體包括，①常規(guī)水化療法的規(guī)范性不足，故采取定時(shí)、定量飲水方案。檢查前2 h，每次飲水量約200 mL，間隔20～30 min，確保總量在1 000 mL 左右；檢查后，返回病房即刻飲水，每次飲水量約200 mL，間隔30 min，2 h 內(nèi)飲水量應(yīng)達(dá)1 000 mL；術(shù)后1 d 開始，根據(jù)造影劑的用藥管理飲水總量。②排尿訓(xùn)練的重視度不足，故檢查前強(qiáng)化床上排尿功能訓(xùn)練，有排尿意識(shí)時(shí)，囑患者平臥，保持放松狀態(tài)，自行排尿，必要時(shí)采取按摩、熱敷等方式進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)排尿。③忽視危險(xiǎn)因素識(shí)別的重要性，故對(duì)速發(fā)型過敏反應(yīng)、延遲型過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理，盡早識(shí)別各類過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有側(cè)重性地進(jìn)行觀察與干預(yù)，降低并發(fā)癥護(hù)理的盲目性[6-7]。④嚴(yán)格管理注射造影劑的速度，遵循“先慢后快”的基本原則，在注射過程中密切關(guān)注患者的反應(yīng)，避免造影劑注射速度過快引起的不良反應(yīng)。（2）預(yù)備。成立過敏反應(yīng)危機(jī)管理小組，小組內(nèi)成員均完成碘造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防、治療、護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)，參考過敏反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)的研究成果，分析全腦DSA 護(hù)理的工作重點(diǎn)，完善各類過敏反應(yīng)的處置方案，提升小組內(nèi)成員對(duì)過敏反應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力。（3）反應(yīng)。管理小組安排專人對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)控，密切關(guān)注全腦DSA 患者的術(shù)后表現(xiàn)，按既定的處置流程開展過敏反應(yīng)的防控工作，包括監(jiān)督個(gè)體各項(xiàng)并發(fā)癥防范措施的執(zhí)行情況，術(shù)后病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃的落實(shí)效果與相關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)范性等，最大程度減少人為因素導(dǎo)致的過敏反應(yīng)防控不力。（4）總結(jié)。小組定期對(duì)全腦DSA 過敏反應(yīng)預(yù)防工作的成效進(jìn)行總結(jié)，每月整理臨床收治病例的護(hù)理情況，對(duì)完成全腦DSA 患者的術(shù)后護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性分析，篩查護(hù)理過程中是否存在預(yù)防措施執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，如定時(shí)、定量飲水方案是否規(guī)范實(shí)施，危險(xiǎn)因素的識(shí)別是否有相應(yīng)的記錄，是否遵循個(gè)體化護(hù)理原則提供護(hù)理服務(wù)等。完整梳理上一階段的工作成效后，小組成員汲取過敏反應(yīng)預(yù)防失敗的教訓(xùn)，及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）出入量，比較全腦DSA 檢查前2 h 的飲水量，DSA 檢查后4 h 內(nèi)的尿量。（2）過敏反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的過敏反應(yīng)發(fā)生情況。（3）依從性，根據(jù)患者的配合情況，對(duì)其依從性進(jìn)行評(píng)估。判斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)配合DSA 檢查，無緊張、焦慮等表現(xiàn)，全身放松，則依從性好；可配合DSA 檢查，但有緊張、焦慮等表現(xiàn)，全腦DSA的手術(shù)進(jìn)程受到一定的影響，則依從性一般；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則為依從性差。依從率=（依從性好例數(shù)+依從性一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男23 例，女22 例；年齡37～85 歲，平均（63.97±5.41）歲。對(duì)照組男25 例，女20 例；年齡36～85 歲，平均（63.84±6.02）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組出入量比較 觀察組檢查前2 h 飲水量、檢查后4 h 尿量均多于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

2.3 兩組過敏反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=8.389，P=0.004），見表2。

表2 兩組過敏反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組依從性比較 觀察組的依從率高于對(duì)照組（χ2=6.049，P=0.014），見表3。

表3 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

DSA 的臨床應(yīng)用對(duì)造影時(shí)機(jī)及術(shù)前、術(shù)后的配合要求較高。以腦卒中患者為例，在生命體征基本穩(wěn)定的情況下，需完善術(shù)前常規(guī)檢查、禁飲食、備皮、器械準(zhǔn)備等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的落實(shí)，盡早通過DSA 技術(shù)判斷病情排除其他因素的干擾、患者的積極配合是確保DSA 造影效果、血管信息顯示質(zhì)量的關(guān)鍵。DSA 技術(shù)的診治過程依賴碘造影劑，由于造影劑具有化學(xué)毒性，通過靜脈注射給藥后，患者的機(jī)體可出現(xiàn)面部潮紅、頭昏、劇烈嘔吐等不良反應(yīng)[8-11]。臨床上將造影劑的過敏反應(yīng)劃分為3 個(gè)等級(jí)，輕度反應(yīng)主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眼鼻分泌物增多等，中度反應(yīng)可見全身蕁麻疹、氣急、心慌等表現(xiàn)，而重度反應(yīng)的生命體征變化呈多樣性，可危及生命。全腦DSA 的過敏反應(yīng)有速發(fā)型與遲發(fā)型之分，速發(fā)型反應(yīng)的出現(xiàn)速度較快，有報(bào)道指出，約70%患者在注射造影劑后5 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)[12]；與之相比，遲發(fā)型過敏反應(yīng)一般在完成DSA后出現(xiàn)，需通過積極干預(yù)與早期治療進(jìn)行控制。針對(duì)全腦DSA 的過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，完善預(yù)防性護(hù)理措施，具有重要意義。

本研究探討4R 危機(jī)管理理論在全腦DSA 過敏反應(yīng)防范中的應(yīng)用價(jià)值。本理論主要用于組織危機(jī)管理，近年來開始在護(hù)理領(lǐng)域得到實(shí)踐應(yīng)用。錢文靜等[13]指出，4R 危機(jī)管理理論有助于提高綜合性醫(yī)院手術(shù)室對(duì)突發(fā)急性傳染病的應(yīng)對(duì)能力；張雪嬌[14]研究發(fā)現(xiàn)，4R 危機(jī)管理理論可改善ICU 患者皮膚保護(hù)質(zhì)量。在全腦DSA 手術(shù)過程中，過敏反應(yīng)是患者面臨的一項(xiàng)危機(jī)，需要醫(yī)護(hù)人員的積極干預(yù)，達(dá)成降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的組織目標(biāo)，而4R 危機(jī)管理理論中的縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個(gè)階段與過敏反應(yīng)防范工作有著良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，故將其應(yīng)用于全腦DSA 護(hù)理工作中，具有一定的可行性。考慮危機(jī)管理內(nèi)容的差異性，本研究制訂的方案將“縮減”替換為“評(píng)估”，即對(duì)現(xiàn)行護(hù)理方案與患者過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；將“恢復(fù)”替換為“總結(jié)”，即總結(jié)既往全腦DSA 護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)。在評(píng)估階段，對(duì)既往的過敏反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告進(jìn)行了梳理[15-17]，結(jié)合本院收治病例的臨床資料，分析全腦DSA 護(hù)理的難點(diǎn)；同時(shí)，從風(fēng)險(xiǎn)因素出發(fā)，以科學(xué)分析方法為基礎(chǔ)，探討各類過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，確定早期識(shí)別與干預(yù)方案。例如，注射速度是造影劑注射過程的風(fēng)險(xiǎn)因素，范云等[18]指出，注射速度超過5 mL/s 的患者更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，而在本院既往發(fā)生過敏反應(yīng)的病例中，因注射速度過快導(dǎo)致不良事件的占比偏高，故考慮注射過程中對(duì)速度進(jìn)行嚴(yán)格控制；水化療法是一種針對(duì)造影劑過敏及亞臨床脫水問題的干預(yù)方法，可減輕造影劑對(duì)患者腎功能的影響。程培霞等[19]指出，水化療法對(duì)預(yù)防對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)有重要作用，可降低急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，但在干預(yù)過程中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，飲水量不足、飲水量過多均可影響其實(shí)際效果，故考慮采取定時(shí)、定量飲水策略。另有研究指出，對(duì)比劑腎病的預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)危險(xiǎn)因素及個(gè)體差異，采用個(gè)性化預(yù)防方案[20-21]。

本研究發(fā)現(xiàn) （1）檢查前2 h，觀察組飲水量多于對(duì)照組，提示定時(shí)、定量飲水策略實(shí)施后，患者檢查前的飲水量控制在1 000m L 左右；檢查后4 h 內(nèi)，觀察組的尿量多于對(duì)照組，提示觀察組患者體內(nèi)造影劑的排出情況可能優(yōu)于對(duì)照組，定時(shí)、定量飲水有助于促進(jìn)造影劑的排出。（2）觀察組過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示4R 危機(jī)管理理論對(duì)全腦DSA 相關(guān)過敏反應(yīng)有良好的預(yù)防作用，而其影響因素較復(fù)雜，造影劑隨尿液排出，以早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為指導(dǎo)的針對(duì)性防范，造影劑注射速度的嚴(yán)格管理等因素均可能參與其中。（3）觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組，觀察組所用方案中并無直接針對(duì)患者依從性進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理措施，分析依從性更高的原因可能與多項(xiàng)因素有關(guān)，如護(hù)士參與培訓(xùn)后專業(yè)能力更強(qiáng)，各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估工作的開展充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)愛，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度增強(qiáng)。

綜上所述，在全腦DSA 護(hù)理中，4R 危機(jī)管理理論的應(yīng)用，有助于規(guī)范各類防范措施的應(yīng)用，降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者的依從性有積極影響。