心臟康復(fù)訓(xùn)練對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能及血清炎癥因子的影響*

韋穎 莫昌干 韋利元 貝曉娜 賴冬艷 唐秀革

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的急危重癥，具有病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)[1]?！吨袊赝粗行馁|(zhì)控報(bào)告（2020）》指出，我國現(xiàn)有2.9 億心血管病患者，心血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，其中AMI 死亡率呈上升趨勢[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是重要的血運(yùn)重建手段，可有效降低AMI 患者死亡率[3]。但由于PCI 術(shù)無法消除AMI 危險(xiǎn)因素，故術(shù)后仍有再次發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)可明顯改善PCI 術(shù)后患者生活質(zhì)量及長期預(yù)后。本研究針對行PCI 術(shù)的患者心臟康復(fù)需求，構(gòu)建心臟康復(fù)訓(xùn)練模式，有效改善患者心功能，降低機(jī)體炎癥水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年6 月于河池市人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI 術(shù)的100 例AMI患者為對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次接受PCI；②年齡＜75 歲；③Killip 分級Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病；③合并精神疾病或認(rèn)知障礙；④臨床資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50 例。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及家屬知情同意。

1.2 方法 （1）對照組：常規(guī)治療和訓(xùn)練。PCI 術(shù)后患者接受降脂、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)等，PCI 術(shù)后48 h 絕對臥床休息，之后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，包括適當(dāng)坐起、站立、行走等，出院后堅(jiān)持每日規(guī)律活動(dòng)（慢走為主）。（2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心臟康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練（住院期間）：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：緩慢翻身或坐起，強(qiáng)度為1 個(gè)代謝當(dāng)量（MET）；②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：床上握拳、屈肘、直腿抬高，床旁坐位、站立，強(qiáng)度為2 個(gè)MET；③床旁行走：床旁原地10～15 次踏步并緩慢行走30 m，強(qiáng)度為2～3 個(gè)MET；④走廊行走：沿病房走廊緩慢步行150 m，強(qiáng)度為3 個(gè)MET；⑤爬樓梯：上下樓梯2 層，強(qiáng)度為4 個(gè)MET。Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練（出院后1 個(gè)月）：①室內(nèi)行走：70～80 步/min，每日3 次，15 min/次，強(qiáng)度為5 個(gè)MET；②爬樓梯：上下樓梯3 層，強(qiáng)度為6 個(gè)MET；③戶外步行：70～80 步/min，每日3 次，20 min/次，強(qiáng)度為7 個(gè)MET。Ⅲ期康復(fù)計(jì)劃（出院后2～6 個(gè)月）：①戶外步行：70～80 步/min，每日3 次，30 min/次，強(qiáng)度為8 個(gè)MET；②步行+慢跑：步行與慢跑交替，每日3 次，強(qiáng)度為10 個(gè)MET；③慢跑：20 min/次，每日3 次，強(qiáng)度為12 個(gè)MET。兩組均連續(xù)干預(yù)至出院后6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心功能 治療前及治療后（出院后6 個(gè)月）多普勒超聲心動(dòng)圖檢測患者心功能，記錄左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.2 炎癥因子 治療前和治療后（出院時(shí)），抽取患者清晨空腹外周血5 mL 并分離血清，ELISA 試劑盒測定血清炎癥因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）。

1.3.3 不良事件 記錄兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生率，包括心律失常、心力衰竭、心絞痛、再梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 心功能 治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVESD、LVEDD 均較對照組顯著降低，LVEF 較對照組顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

2.3 炎癥因子 治療前，兩組CRP、TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CRP、TNF-α、IL-6 水平較對照組均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（）

2.4 不良事件 觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組（χ2=4.010，P=0.045），見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

心臟康復(fù)旨在通過藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理、健康教育5 大處方的聯(lián)合干預(yù)，幫助患者糾正不合理的生活方式，控制危險(xiǎn)因素，減緩和抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，全面改善臨床預(yù)后[5-6]?！吨袊呐K康復(fù)與二級預(yù)防指南2018》中明確指出，心臟康復(fù)與二級預(yù)防密不可分，可使AMI 患者明顯獲益，降低心肌梗死后8%～37%全因死亡率及7%～38%心血管病死率；此外，接受心臟康復(fù)的AMI 患者1 年內(nèi)猝死發(fā)生率降低45%[7]。運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，包括平衡訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、柔韌訓(xùn)練、抵抗力訓(xùn)練等。傳統(tǒng)心臟康復(fù)訓(xùn)練以保證訓(xùn)練安全性為前提，但也存在訓(xùn)練強(qiáng)度不足的缺陷[8]。如何設(shè)計(jì)更合理、科學(xué)、安全的心臟康復(fù)訓(xùn)練程序是臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

對于PCI 術(shù)后患者而言，運(yùn)動(dòng)的目的旨在提高心肺運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肌缺血和心功能，并遏制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[9]。一項(xiàng)針對107 例AMI 患者的前瞻性對照研究證實(shí)，強(qiáng)化心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善PCI 后患者LVESD、LVEDD、LVEF 等心功能指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVESD、LVEDD 較對照組均顯著降低，LVEF 較對照組顯著增高（P＜0.05），與上述報(bào)道一致，提示心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善AMI 患者PCI 術(shù)后心功能。蔣慧娟等[11]認(rèn)為，長期、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能加強(qiáng)心肌收縮和舒張能力，改善心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷；此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可改善心肌血流動(dòng)力學(xué)，提高心肌代謝水平，進(jìn)而改善PCI 后患者心功能。心肌炎癥級聯(lián)反應(yīng)是AMI 的主要發(fā)病機(jī)制，且對冠脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展、PCI 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生有重要介導(dǎo)效應(yīng)[12-13]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，相較于未發(fā)生不良心血管事件患者，PCI 術(shù)后發(fā)生不良心血管事件患者血清炎癥因子高表達(dá)，多因素回歸分析顯示炎癥因子高表達(dá)為不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。CRP、TNF-α、IL-6 均為公認(rèn)的炎癥細(xì)胞因子，能準(zhǔn)確反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[16-17]。本研究中，治療后，觀察組CRP、TNF-α、IL-6 水平較對照組均顯著降低（P＜0.05），同時(shí)，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這說明心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)，進(jìn)而降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

綜上所述，心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善AMI 患者PCI 術(shù)后心功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。