快速康復理念結合五點式腰背肌長期鍛煉干預腰椎后路椎間植骨融合內固定患者價值分析

王 玥

天津市天津醫(yī)院脊柱二病區(qū) (天津 300211)

腰椎病變手術治療在我國應用較多，能解除臨床癥狀，改善腰椎功能；但手術給椎體周圍肌肉和神經組織造成一定創(chuàng)傷，患者術后一段時間出現腰背肌力降低甚至肌肉萎縮現象，導致其腰椎穩(wěn)定性變差，因此術后需要給予系統(tǒng)性規(guī)范功能鍛煉，以提高椎體周圍肌力，加強穩(wěn)定性，改善腰椎功能[1]。此外近年來護理干預著力于術后康復促進，對圍術期護理提出更高要求，因此快速康復護理備受關注；快速康復護理建立在快速康復外科理念上，是由多學科團隊進行，根據既往文獻和經驗整理的多模式治療和護理方案，提高服務質量，達到減少手術應激反應、促進康復為目的的護理方式；其重點強調康復質量而非速度，近年來關于其用于椎間植骨融合患者中的研究增加，報道其在緩解術后疼痛、縮短住院時間等方面具有效果[2]。術后康復鍛煉影響肌腱和關節(jié)功能恢復，五點式腰背肌鍛煉是腰椎間盤突出癥患者術后常用鍛煉方法，其中的五點是指“一個頭頂”、“兩個胳膊肘”、“兩個腳后跟”，患者在平躺后以此五點做支撐，身體整個向上形成橋型后進行的一項鍛煉；既往研究報道其能改善腰背肌力和腰椎功能，但一般持續(xù)時間較短，通常要求患者堅持鍛煉3個月，近年來有研究者提出通過延長鍛煉時間促進功能改善[3]。為進一步改善術后護理質量，促進康復，本研究將快速康復外科理念與五點式腰背肌長期鍛煉結合，分析對腰椎后路椎間植骨融合內固定患者康復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機數字表法將筆者醫(yī)院2019年3月至2020年8月76例腰椎后路椎間植骨融合術患者分為2組。

納入標準：首次行腰椎手術；腰椎退行性不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰神經根病等；經3個月及以上保守治療無明顯想過。排除腰椎外傷、脊柱畸形、腫瘤、腰椎活動性感染。觀察組：男21例，女17例；年齡(34~75)歲，平均(56.12±5.54)歲；體重指數(27.11±4.43)kg/m2；合并冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病7例、4例、2例、8例。對照組：男23例，女15例；年齡(44~72)歲，平均(56.77±6.63)歲；體重指數(27.13±4.09)kg/m2；合并冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病6例、6例、3例、9例。兩組上述指標比較，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 快速康復護理：建立快速康復護理團隊，包括護士長1名，?？谱o士4名，手術醫(yī)師1名，營養(yǎng)師1名；組織小組會議，共同制定護理方案。術前健康教育：包括疾病知識、手術相關知識、術后鎮(zhèn)痛、飲食營養(yǎng)、五點式腰背肌訓練等健康教育；通過微信視頻和現場一對一指導展示五點式腰背肌訓練方法，指導患者學習。禁飲6h，禁食8h。超前鎮(zhèn)痛：麻醉誘導前1h口服150mg普瑞巴林和200mg塞來昔布，切皮前1h給予1.5g頭孢呋辛靜脈輸注。術前30min在許可范圍內對輸注液體、沖洗液體加溫。術中給予加熱毯保持核心溫度。術后切口和螺釘部位給予局部麻醉，采用多模式鎮(zhèn)痛，術后盡早補充少量清水，蘇醒后鼓勵進食；術后1d進行下地活動，包括床上坐起、床邊站立等；為緩解痛感指導患者可采取合理舒適體位，通過聽音樂、閱讀、看視頻等轉移疼痛注意力，提高疼痛耐受性；為患者提供飲食規(guī)劃，滿足每日營養(yǎng)和需求，并結合患者飲食習慣；積極預防并發(fā)癥(同常規(guī)護理)。

康復鍛煉：五點式腰背肌鍛煉，術后7d開始鍛煉，患者仰臥，無需頸部軟枕，雙腿屈膝錯開，以雙足、雙肘和頭為支撐點，腰向上用力，帶動臀部離開床面，盡可能向上抬，拉伸脊柱，在最高點保持10s，放松5s，初始階段為10次/組，每組間隔20s，3組/d；1周后為15次/組，逐漸休息20s，5組/d；每周鍛煉6d，1個月后調整為30次/組，組間間隔20s，5組/d；每周鍛煉6d，休息1d；一共鍛煉6個月；要求患者出院前加微信群，關注微信公眾號，每周通過微信了解患者鍛煉情況并開展健康教育，對依從性較低的患者進行再次健康教育，以表現良好，恢復較快的患者為榜樣，組織群內病友交流，提高五點式腰背肌鍛煉積極性。

1.2.2 對照組 行常規(guī)健康教育，術前禁食10h，術前無超前鎮(zhèn)痛，術前不對輸注液體、沖洗液體加溫，術中保溫用普通毯子，術后切口和螺釘部位不使用局部麻醉，術后臥床1~3d，常規(guī)康復訓練；術后密切觀察手術切口有無疼提供、紅腫、高熱等發(fā)生，及時切開引流，常規(guī)給予抗生素和更換輔料，積極預防呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

隨訪至術后6個月，記錄排氣時間、離床活動時間、住院時間；多裂肌面積使用腰椎MRI平掃和PACS軟件測量病變階段多裂肌面積；腰背疼痛癥狀用功能障礙指數(ODI)、視覺模擬評分(VAS)評估，分值越高提示疼痛越重。腰椎功能改善用日本矯形外科雜志學會治療分數(JOA)評估，總分0~29分，功能改善率=末次測量與術前JOA分之差/術前JOA分×100%，＜25%為無效，≥25%~59%為有效，605~89%為顯效，≥90%為治愈，功能改善總有效率=(治愈+顯效+有效)/組例數[4]。護理滿意度用院內自制量表(10分制)評估，≥7分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標對比

與對照組比較，觀察組排氣時間、離床活動時間更早，住院時間更短，P＜0.05。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組腰椎影像指標對比

兩組術后3個月、術后12個月時腰椎生理前凸角和椎間隙高度均較術前顯著提高，P＜0.05；術前、術后3個月、術后12個月兩組上述指標比較均為P＞0.05，見表2。

表2 兩組腰椎影像指標對比(n=38)

2.3 兩組多裂肌面積、腰背痛對比

術前兩組多裂肌面積、ODI、VAS分值比較，P＞0.05；術后3個月、6個月時觀察組多裂肌面積較對照組大，ODI分值、VAS分值低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組多裂肌面積、腰背痛對比(n=38)

2.4 兩組血液流變指標對比

術前、術后3個月兩組紅細胞聚集指數、血漿黏度比較，P＞0.05；術后3個月、6個月兩組上述指標均降低，P＜0.05；術后6個月時觀察組上述指標均低于對照組，P＜0.05，見表4。

2.5 兩組腰椎功能改善總有效率、護理滿意率對比

觀察組腰椎功能改善總有效率為9 2.1 1%(3 5/3 8)，對照組為73.68%(28/38)，χ2=4.547(P=0.0330)；觀察組護理滿意率為9 4.7 4%(3 6/3 8)，對照組為7 6.3 2%(2 9/3 8)，χ2=5.208(P=0.0225)。

3 討 論

常規(guī)護理雖然能滿足腰椎手術圍術期基本護理需求，有效預防并發(fā)癥發(fā)生，但在改善患者機體癥狀，促進康復進程等方面欠佳，難以滿足當下日益增長的護理需求?？焖倏祻屯饪评砟钕碌淖o理在腰椎手術患者中廣泛應用，其中鎮(zhèn)痛護理的改善，能有效控制疼痛；例如超前鎮(zhèn)痛能抑制中樞自主神經敏感性，對術后疼痛緩解有效；術前術后飲食方案改善能優(yōu)化患者營養(yǎng)狀態(tài)；注重健康教育提高患者對護理的依從性等[5]。五點式腰背肌鍛煉的效果已經得到許多研究者肯定，但鍛煉時間尚不統(tǒng)一，一些研究者指出延長鍛煉能促進患者遠期康復；本研究選取6個月鍛煉是目前報道較多，且證實有效的干預方案[6]；本研究將其與快速康復外科理念聯(lián)合應用后取得較理想的護理結局，下面結合結果數據進行分析。

對圍術期恢復的影響：與對照組比較，觀察組排氣時間、離床活動時間更早，住院時間更短，P＜0.05?？焖倏祻徒o予良好的鎮(zhèn)痛護理，能促使患者術后第1d下床參與功能鍛煉，幫助五點式腰背肌長期鍛煉盡早開展；而對照組術后1~3d臥床，故觀察組下床時間早，功能鍛煉更早開始，從而促進康復，縮短住院時間[7]。對護理滿意度的影響：觀察組護理滿意率高于對照組，P＜0.05?？焖倏祻涂s短術前禁食、禁飲時間，在保證不影響手術的情況下緩解患者術前饑餓和口渴等不適；術前超前鎮(zhèn)痛和術后多模式鎮(zhèn)痛護理，能有效控制疼痛，改善患者體驗，提高護理滿意度。對疼痛的影響：術后3個月、6個月觀察組ODI、VAS分值低于對照組，P＜0.05?？焖倏祻妥o理給予術前超前鎮(zhèn)痛和術后多模式鎮(zhèn)痛護理，能有效控制疼痛。五點式腰背肌鍛煉能刺激肌肉，促進血液循環(huán)，提高灌注量，增加損傷的椎間盤血液供應，促進損傷部位恢復和炎癥吸收，從而緩解疼痛[8]。對腰椎恢復的影響：兩組腰椎影像指標均在術后3個月、6個月改善，雖然組間比較P＞0.05，但觀察組術后3個月、6個月多裂肌面積較對照組更大，6個月是腰椎功能改善總有效率更高，P＜0.05。這是因為：五點式腰背肌鍛煉能刺激肌肉，促進血液循環(huán)，提高灌注量，增加損傷的椎間盤血液供應[9]；本研究中觀察組術后6個月紅細胞聚集指數、血漿黏度低于對照組，P＜0.05，提示五點式腰背肌長期鍛煉能改善局部血供；血供的改善能進一步改善多裂肌等局部位置營養(yǎng)功能供給，激活局部肌群，增加肌肉活動量，抑制肌群萎縮[10-11]；能提高腰部肌肉強度，使腰椎前凸角得以改善，緩解神經根壓力，維持和提高腰椎穩(wěn)定性。以上因素共同作用下顯著改善腰椎功能李炳根[12]等研究者對比短期五點式腰背肌鍛煉(3個月)和長期五點式腰背肌鍛煉(6個月)在腰椎術后應用，發(fā)現與前者相比，后者患者術后6個月是腰椎穩(wěn)定性更高，腰椎功能改善更顯著，這與本研究結論共同證實五點式腰背肌長期鍛煉能進一步促進腰椎恢復。

綜上所述，快速康復護理結合五點式腰背肌長期鍛煉，能促進腰椎后路椎間置骨融合內固定患者術后排氣、下床，縮短住院時間；能緩解疼痛，抵抗多裂肌萎縮，能促進腰椎功能改善，提高護理滿意度，值得應用。此外考慮五點式腰背肌鍛煉長期進行后患者依從性可能降低，因此術后需要持續(xù)跟進健康教育，督促患者堅持正確鍛煉。