小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉在闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

韓 雪 杜傳昱

京山市人民醫(yī)院麻醉科 (湖北 荊門 431800)

在闌尾炎腹腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉下，往往需要配合鎮(zhèn)靜藥物以控制牽拉反射，常用藥物杜冷丁、非那根合劑具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且見(jiàn)效快，但其鎮(zhèn)靜作用不足，部分患者并不適用，尤其是兒童[1-2]。大劑量氯胺酮具有明顯的抑制牽拉反射效果，但其呼吸抑制，惡心嘔吐、分泌物增加等不良反應(yīng)問(wèn)題較為突出，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大[3]。為評(píng)估小劑量氯胺酮輔助硬膜外麻醉的臨床價(jià)值，現(xiàn)取100例接受腹腔鏡手術(shù)治療的闌尾炎患者(2020年1月至2022年1月)展開(kāi)對(duì)比研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選100例接受腹腔鏡手術(shù)治療的闌尾炎患者為研究對(duì)象，所有對(duì)象在“隨機(jī)數(shù)字表法”原則下分為2組—對(duì)照組與觀察組；對(duì)照組(病例50)：男女30例、20例，年齡20-59歲，均齡(39.58±4.22)歲；疾病類型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎29例、化膿性闌尾炎12例、壞疽性闌尾炎9例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)21例；平均體重(65.89±6.85)kg。對(duì)照組(病例50)：男女28例、22例，年齡21~61歲，均齡(40.72±4.35)歲；疾病類型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎30例、化膿性闌尾炎12例、壞疽性闌尾炎8例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)20例；平均體重(65.45±6.64)kg。兩組基線資料比較(P＞0.05)。本次研究已征得醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，且取得患者及家屬知情認(rèn)同。

1.2 方法

術(shù)前兩組完善相關(guān)檢查，明確病情，均接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

對(duì)照組：實(shí)行硬膜外麻醉，術(shù)前30min給予苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射，患者入室后，建立靜脈通路。術(shù)前3min給予杜冷丁50mg、非那根25mg靜脈注射。然后選擇T12~L1間隙硬膜外穿刺，向頭端置管固定，回抽無(wú)血液，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3~5mL注射，5min后，給予0.75%羅哌卡因10ml注射，調(diào)整麻醉平面到T6。

觀察組：在對(duì)照組硬膜外麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量氯胺酮，術(shù)前5min，氯胺酮(規(guī)格：2mL：0.1g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11021420，廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)5mg/kg靜脈注射。兩組術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉前、氣腹時(shí)、闌尾系膜分離時(shí)檢測(cè)患者生命體征指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度。術(shù)中鎮(zhèn)靜效果：患者入睡，術(shù)中無(wú)肢體活動(dòng)代表優(yōu)；患者入睡，但有睫毛反射代表良，患者未入睡，有較強(qiáng)的四肢活動(dòng)，發(fā)生血壓下降、惡心嘔吐等情況代表差。分析優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例數(shù)×100%。麻醉效果評(píng)估：麻醉恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間。術(shù)后遺忘評(píng)估：完全遺忘，在提示后也無(wú)法回憶代表優(yōu)；遺忘不完全，經(jīng)提示后可以回憶部分代表良；自己可以回憶，存在后怕心理代表差。分析優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例數(shù)×100%。血清炎性應(yīng)激指標(biāo)：于麻醉前、術(shù)后1h，采集患者靜脈血3mL，置入肝素試管中，利用離心機(jī)離心處理(轉(zhuǎn)速3500r/min，時(shí)間15min)后保留血清，在零下20攝氏度環(huán)境下保存，實(shí)施酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平[4]。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，分別有呼吸抑制、心率過(guò)緩、痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 生命體征指標(biāo)比較

兩組麻醉前心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平比較(P＞0.05)，觀察組氣腹時(shí)、闌尾系膜分離時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平均較對(duì)照組同時(shí)段更優(yōu)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 生命體征指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組術(shù)中鎮(zhèn)靜優(yōu)良率較對(duì)照組明顯高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中鎮(zhèn)靜效果比較[n/%]

2.3 麻醉效果比較

觀察組麻醉恢復(fù)、拔管、清醒及自主呼吸時(shí)間均較對(duì)照組更短(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 麻醉效果比較(min)

2.4 術(shù)后遺忘優(yōu)良率比較

觀察組術(shù)后遺忘優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后遺忘優(yōu)良率比較[n/%]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n/%]

2.6 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比較(P＞0.05)，觀察組術(shù)后1h血清IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組更低(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)

3 討 論

闌尾炎屬于常見(jiàn)外科急腹癥之一，可以在任何年齡階段發(fā)病，通常以20~30歲群體為高發(fā)對(duì)象，占比約40%，臨床治療主要采取手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在闌尾炎治療中具有突出優(yōu)勢(shì)，其切口小，對(duì)患者損傷小，便于術(shù)后恢復(fù)，安全、術(shù)后瘢痕小，而術(shù)中麻醉方式及麻醉藥物的選擇為手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)患者因多種因素影響存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，促使兒茶酚胺分泌量上升，同時(shí)人工氣腹明顯升高了腹內(nèi)壓，致腹膜伸展、壓迫腹腔血管，影響靜脈回流、腎血管流量、心輸出量，并作用于相應(yīng)感應(yīng)器促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放[5]。此外，建立人工氣腹患者發(fā)生高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)交感神經(jīng)造成刺激，進(jìn)一步對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能造成影響[6]。

硬膜外麻醉是闌尾炎腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，麻醉效果佳，且安全性高，但在術(shù)中實(shí)施闌尾系膜處理時(shí)，部分患者由于牽拉反應(yīng)，發(fā)生血壓下降、呼吸抑制等不良情況，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)展不利。闌尾根部分布有T4以下的胸交感神經(jīng)和源于延髓脊核的迷走神經(jīng)，通?？刂坡樽砥矫嬖赥6。故臨床醫(yī)生往往在硬膜外麻醉的同時(shí)，輔助鎮(zhèn)靜類藥物，以有效降低牽拉反射，并緩解患者焦慮恐懼等負(fù)面情緒[7]。杜冷丁、氟哌啶、非那根等為常見(jiàn)輔助鎮(zhèn)靜類藥物，具有一定效果，但無(wú)法完全消除。氯胺酮為非苯巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜麻醉劑，能夠?qū)⒋竽X聯(lián)絡(luò)路徑和丘腦向新皮層的投射阻斷，且隨著血藥濃度的升高進(jìn)一步抑制效果，在靜脈注射后起效快但短暫，一般30s后可以產(chǎn)生麻醉效果，不會(huì)對(duì)植物神經(jīng)反射系統(tǒng)造成抑制作用，鎮(zhèn)靜維持時(shí)間約5~15min，故在闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)中，可以選擇氯胺酮作為麻醉輔助藥物[8]。氯胺酮不僅不會(huì)影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)還可以消除麻醉手術(shù)中的不良記憶，維持患者輕度睡眠狀態(tài)，發(fā)揮無(wú)痛、無(wú)不良記憶等效果。但氯胺酮大劑量使用發(fā)生惡心嘔吐、分泌物增多、呼吸抑制等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮鎮(zhèn)靜效果良好，所發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的血藥濃度較催眠濃度低，不僅有效彌補(bǔ)了單純硬膜外麻醉不能讓患者完全無(wú)痛以及維持效果短無(wú)法適用長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的不足，同時(shí)術(shù)后能夠立即清醒，取得更為理想的預(yù)后效果。

探討闌尾炎腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中人工氣腹的建立和闌尾系膜游離牽拉所造成的不適反應(yīng)，在應(yīng)用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮后的改善效果。本次研究將100例闌尾炎腹腔鏡手術(shù)患者分2組，分別實(shí)施單純硬膜外麻醉與硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，得出如下結(jié)果：兩組患者麻醉前心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組氣腹時(shí)、闌尾系膜分離時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平均較對(duì)照組同時(shí)段更優(yōu)(P＜0.05)?？梢?jiàn)，應(yīng)用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，具有良好的麻醉效果，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)較為穩(wěn)定，以確保手術(shù)順利開(kāi)展。同時(shí)研究結(jié)果另得出：相較對(duì)照組，觀察組術(shù)中鎮(zhèn)靜優(yōu)良率96.00%vs82.00%)、術(shù)后遺忘優(yōu)良率(100.00%vs86.00%)明顯更高，麻醉恢復(fù)、拔管、清醒及自主呼吸時(shí)間均更短(P＜0.05)。提示，應(yīng)用小劑量氯胺酮可以取得顯著的鎮(zhèn)靜效果，能夠發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛、遺忘作用；同時(shí)小劑量氯胺酮應(yīng)用后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度低，對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)認(rèn)知功能起到促進(jìn)作用。評(píng)估兩組患者麻醉安全性，得出結(jié)果：觀察組呼吸抑制、心率減緩、痙攣總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。證實(shí)，小劑量氯胺酮不僅能夠有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)在一定程度上減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，提高麻醉安全性，取得更為理想的預(yù)后結(jié)果。

此外，研究小劑量氯胺酮對(duì)闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等致炎因子的影響，結(jié)果如下：兩組麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比較(P＞0.05)，觀察組術(shù)后1h血清IL-6、TNF-α水平較對(duì)照組更低(P＜0.05)。說(shuō)明，小劑量氯胺酮的應(yīng)用對(duì)IL-6、TNF-α等致炎因子具有抑制作用。闌尾炎腹腔鏡手術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、各種與手術(shù)相關(guān)不利因素的影響產(chǎn)生IL-6、TNF-α。二氧化碳?xì)怏w刺激及二氧化碳吸收發(fā)生的高碳酸血癥致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂；肝臟是補(bǔ)體系統(tǒng)生成與激活的重要產(chǎn)所，闌尾炎術(shù)中會(huì)刺激肝臟補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。TNF-α是一種促炎因子，在多種病理生理變化中都有其參與，對(duì)粒細(xì)胞和炎癥反應(yīng)產(chǎn)生及功能發(fā)揮重要作用，可以介導(dǎo)中性粒細(xì)胞遷移及活化。IL-6可以發(fā)揮免疫及炎癥調(diào)節(jié)作用，與手術(shù)直接相關(guān)，其水平升高幅度及持續(xù)時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)傷程度保持一致。小劑量氯胺酮可以抑制炎癥因子釋放，發(fā)揮抗炎作用。

綜上所述，在闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉輔助小劑量氯胺酮，麻醉效果好，可以穩(wěn)定患者生命體征，控制不良反應(yīng)，并發(fā)揮抗炎作用。