3D-TOF-MRA聯(lián)合IONM技術在腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術中的研究機制

張 巖 秦 鵬 楊怡斐

河南省許昌市人民醫(yī)院CT室 (河南 許昌 461000)

原發(fā)三叉神經(jīng)痛、單側面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是顱神經(jīng)血管壓迫癥候群，主要原因是由于搏動性血管壓迫相應的顱神經(jīng)神經(jīng)根入/出腦區(qū)，導致神經(jīng)纖維接觸傳導過度興奮。顱內微血管減壓是目前臨床上最有效的手術方式，從根本上解決了病因。對于三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等顱內神經(jīng)病變，采用顯微血管減壓術是一種非常有效的手術方式，因為該術區(qū)在橋腦小腦角，神經(jīng)、血管、腦干之間有著緊密的聯(lián)系，所以手術難度很大。術中正確的體位是保證手術成功的關鍵。顯微血管減壓術是利用支架將責任血管從顱底移出，從而達到治療的目的。由于其安全性和有效性，顯微血管減壓手術迅速得到了廣泛的應用。術中準確地確定和游離病變血管，使顱內壓力得到充分釋放，防止再受壓，是保證手術成功的重要因素[1-2]。本研究探討了3D-TOF-MRA聯(lián)合IONM技術在腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術中的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2022年1月納入的100例均是我院收治的腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術患者，隨機分二組。

納入條件：均滿足顱內動脈壓迫癥，均經(jīng) CT及 MRI掃描；所有患者都接受了微血管減壓手術；排除條件：顱內占位性病變，腦血管疾病，有過微血管減壓手術史，頭部創(chuàng)傷；其它原因引起的神經(jīng)疼痛；將受試者分為實驗組和對照組50名。該研究已經(jīng)通過了醫(yī)院的倫理委員會批準。觀察組50例，男女比例是29：21，年齡最小、最大分別32歲、76歲，平均(51.71±2.21)歲。發(fā)病年限(3.71±1.21)年。當中，面肌痙攣有17例，三叉神經(jīng)痛26例，吞咽神經(jīng)痛7例。對照組50例，男女比例是31：19，年齡最小、最大分別30歲、73歲，平均(51.21±2.78)歲。發(fā)病年限(3.67±1.24)年。當中，面肌痙攣有18例，三叉神經(jīng)痛25例，吞咽神經(jīng)痛7例。兩組的總體數(shù)據(jù)比較差異沒有顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均采用相同的外科技術進行微血管減壓。對照組術前3D-TOF-MRA檢查，在術前應用3D-TOF-MRA掃描，并采用微細血管減壓，觀察其臨床表現(xiàn)。3D-TOF-MRA：德國Siemens3.0T超導核磁共振造影，8通道的線圈，掃描參數(shù)： TR 25毫秒， TE4.6毫秒， FOV 130毫米乘130毫米，層厚度0.7毫米，層數(shù)60，重構矩陣是512x512，倒置角度是30度，各向同性體素數(shù)為0.7×0.7×0.7，每組2次，3分鐘28秒的掃描；向 MR工作站輸入原始影像，神經(jīng)血管的冠狀面和矢狀面的重建和神經(jīng)血管的起源，以及神經(jīng)血管的關系。應用3D-TOF-MRA技術進行微血管減壓：采用全麻、氣管插管、健側臥位，對舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣的病人，采用“U”字型切口，三叉神經(jīng)痛病人行“T”字型切口，在顯微鏡下，將小腦半球慢慢的拉出腦脊液。其中，舌咽神經(jīng)痛和面部肌肉痙攣的病人，將延髓小腦池在面聽神經(jīng)下面開放，以進一步排出腦脊液，然后，將損傷的神經(jīng)和血管全部暴露出來。小心翼翼地游離與顱內神經(jīng)密切相關的血管，并尋找壓迫腦干的責任血管。使用減壓棉將其與顱內受壓的腦干面墊分開；對三叉神經(jīng)痛病人，將橋腦小腦池從橫竇-乙狀竇的夾角打開，以使腦脊液得到進一步的釋放，找出責任的血管，把它移走，把減壓棉墊放進去，將責任動脈和腦神經(jīng)支分開，進入腦干段；在減壓術結束后，切開一層一層地封閉，再用壓力包裹。同時對患者進行了抗菌治療。

觀察組患者則實施術前3D-TOF-MRA檢查聯(lián)合術中IONM技術。除了對照組相同操作，并應用 IONM技術進行微血管減壓術的監(jiān)測和指導。在手術結束后， IONM技術將加拿大艾泰克公司制造的電生理監(jiān)測裝置(EpochXP)用于對病人進行麻醉。側方擴散反應監(jiān)測：將刺激電極(針狀電極)置于下頜角，在下顎邊緣插入陰電極，在下頜緣(距陰極1cm)上插入陽極，另外，將記錄電極放置于患側眼輪匝肌、口角上方，采用2~8赫茲頻率的0.2~2.0mA的激勵強度，用于監(jiān)測側方擴散反應；當側方的擴散反應被發(fā)現(xiàn)后，馬上通知外科操作人員；三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的檢測：將電極置于上唇處，兩個電極之間的間隔為5 mm，參照電極是在前額 Fpz點的皮下針電極，方波刺激時間為0.3毫秒，另外，用5.1 Hz的激勵頻率和30~500 Hz的濾波，以嘴角的抽搐作為刺激強度的標準；以三叉神經(jīng)對側三叉神經(jīng)誘發(fā)電位為參考，以術側三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的恢復狀況評價手術減壓效果；腦干聽覺誘發(fā)電位的檢測：將耳塞插入病人的外耳道，將記錄電極置于頭部中央，用短音波刺激(聽筒里的聲音)，具有0.1毫秒的波寬、矩形波、20赫茲的激勵頻率、60至80分貝的聲波、以及小于30 K歐姆的電極阻抗、另外，該方法的分析時間為100 ms，采用1000個聲刺激進行疊加；若潛伏期延長10%，波幅下降50%，如果需要立即通知外科醫(yī)生，讓他們采取相應的治療措施，等波形恢復的差不多了，才能進行手術。自發(fā)性肌電圖檢測：面神經(jīng)：手術側口輪匝肌、頦肌、眼輪匝肌內植入針狀電極；舌咽神經(jīng)：位于同一軟腭；三叉：位于同一側咬肌；在10毫秒/D的范圍內，在20-3000赫茲的范圍內，在3.5微伏/D的范圍內，如果在術中有持續(xù)的爆發(fā)或單一的自發(fā)電勢，就會提醒外科醫(yī)生要有針對性的應對措施。

1.3 指標

比較兩組患者手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、兩年復發(fā)率、總有效率、手術前后患者生存質量。顯效：3個月以內，疼痛徹底的消除；幾乎沒有痛苦，無需用藥。有效：疼痛緩解，但需用藥控制。無需；病情沒有改變或加劇。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，P＜0.05表示差異顯著。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、住院時間分析對比

觀察組手術時間、住院時間低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間分析對比()

表1 兩組手術時間、住院時間分析對比()

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2.2 兩組總有效率對比

觀察組總有效率高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組總有效率比較

2.3兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.4 兩組兩年后復發(fā)率比較

觀察組兩年后復發(fā)率2.00%，對照組4.00%，P＞0.05。

2.5 手術前后生存質量分析對比

手術前兩組生存質量比較，P＞0.05，而在手術后比較，顯示觀察組生存質量優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表4。

表4 治療前后生存質量分析對比(，分)

表4 治療前后生存質量分析對比(，分)

項目 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后生理機能 64.57±3.10 91.12±3.78 64.12±3.45 82.21±2.81軀體疼痛 64.21±3.74 91.21±3.21 64.34±3.23 82.04±2.14角色生理 64.60±3.57 91.21±3.72 64.60±3.21 82.21±2.14心理健康狀況 64.75±3.60 91.45±3.59 64.75±3.21 82.51±2.55社會機能 64.78±3.12 91.15±3.92 64.71±3.45 82.72±2.62角色心理狀況 64.78±3.68 91.98±3.61 64.71±3.21 82.81±2.81活力 64.14±3.49 91.56±3.21 64.12±3.21 82.67±2.42主觀健康狀況 64.44±3.77 91.01±3.79 64.44±3.21 82.41±2.61

3 討 論

一般認為，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛是其共同的發(fā)病原因。頭頸神經(jīng)病變的主要特點是：一側的神經(jīng)支配的肌群逐漸、不自主、間歇性、陣發(fā)性、不規(guī)則的強直或陣攣性面部肌肉的痙攣。三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等疾病是因為受血管壓力所致，降低動脈壓力對減壓手術至關重要。微血管減壓術是目前臨床上較為理想的顱內病變的一種手術方式，具有明顯的臨床效果，且術后并發(fā)癥較低，能明顯改善病人的生存狀況。但是腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術之前的檢查和術中的定位對于手術的成功非常重要。

3.0T MRI具有較高的組織學分辨率，3D-TOF-MRA是利用血管流動空間的作用，將血管與神經(jīng)的不同表現(xiàn)出來，并以最大的密度投影為基礎，可以準確地確定血管的起源和走向，從而指導血管和神經(jīng)的顯微位置。3D-TOF-MRA對神經(jīng)和周邊病變的診斷是可信的[3-4]。3D-TOF-MRA能精確地反映顏面神經(jīng)根和病變的部位，為外科醫(yī)生提供更好的操作依據(jù)。IONM技術的側方擴散與責任動脈是否對面神經(jīng)根造成壓力有關，它的強弱或消退可以作為判定術中減壓的足夠程度，并且如果移除后降低50%以下，則說明有兩條以上的病變動脈，需要進行詳細的檢查，這樣可以防止術中出現(xiàn)疏漏，有助于外科醫(yī)生對減壓的結果做出正確的估計，有利于改善面部肌肉痙攣患者的外科治療。另外， IONM技術中三叉肌誘導電位的檢測可以反映三叉神經(jīng)向皮層下的傳導路徑，并能根據(jù)P1和N2波的持續(xù)時間來判斷三叉神經(jīng)疼痛的壓力分布，有助于外科醫(yī)生評價三叉神經(jīng)的治療是否順利，并能對后續(xù)的手術進行指導，提高治療的療效。IONM技術用于面部肌肉抽搐的微動脈減壓術，其術后立即外科治療效果優(yōu)于非 IONM技術。3D-TOF-MRA可以使外科醫(yī)生在術前準確定位病變的位置，并能通過側面擴散反應和三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的監(jiān)測來判斷手術是否有效，并能對術中做出正確的判斷，并能在術中做出正確的判斷[5-6]。

同時采用3D-TOF-MRA和 IONM技術結合治療顱內動脈高壓癥患者，可以有效地降低術中的并發(fā)癥，這是因為3D-TOF-MRA和側面漫反射檢測都能在手術中發(fā)現(xiàn)病變的部位，從而避免了重復的探查，縮短了尋找的時間，降低了對神經(jīng)的損害，從而降低了相關的并發(fā)癥；另外，聽覺誘導電勢表示聽神受到的刺激，如果在術中發(fā)現(xiàn)腦干聽覺誘導電勢的潛伏期延長，波幅下降，就會立刻向外科醫(yī)生發(fā)出警報，通知外科醫(yī)生降低或終止有關的動作，因此可以降低對聽神經(jīng)的損傷[7-8]。另外，當面神經(jīng)吸引器劃動或受到牽引力或壓力時，自發(fā)性肌電圖監(jiān)測會產(chǎn)生單一或連續(xù)的自發(fā)電勢，以提醒外科醫(yī)生進行相應的調整或終止，并且是連續(xù)性和時效性的，可以在術中引導手術，避免對側神經(jīng)的刺激，降低面神經(jīng)的損害，降低面癱的發(fā)病率。由于顱內血管和神經(jīng)組織豐富，對血管的損害更大，應用 IONM技術可以幫助外科醫(yī)生避免血管和神經(jīng)組織的微小病變，同時還能發(fā)出預警，降低術后的并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術患者實施術前3D-TOF-MRA檢查聯(lián)合術中IONM技術效果確切，可減少手術的時間，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，有效促進患者生存質量改善。